校园及周边环境隐患排查登记表
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学校周边安全排查情况登记表
校园周边
排查情况
主要影响
中小学校周边200米内无互联网上网服务营业场所(网吧)、电子游戏经营场、无游艺娱乐场所（歌厅、舞厅、卡拉ok厅、台球厅等）
无
中小学校周边200米内无非法行医、性病诊疗为主的诊所
无
校园周边无非法经营的游商、无证摊点和占道经营现象
无
校园周边无销售“三无食品”，无销售恐怖、暴力、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物
无
其他问题（学校可自行添加）
附1：
***小学学校周边排查情况统计表年月日
校园周边
排查情况
主要影响
中小学校周边200米内无互联网上网服务营业场所(网吧)、电子游戏经营场、无游艺娱乐场所（歌厅、舞厅、卡拉ok厅、台球厅等）
中小学校周边200米内无非法行医、性病诊疗为主的诊所
校园周边无非法经营的游商、无证摊点和占道经营现象
校园周边无销售“三无食品”，无销售恐怖、暴力、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物
其他问题（学校可自行添加）
附无
无
无
无
无
（区县）学校周边情况统计表2015年月日
排查情况
主要影响
中小学校周边200米内无互联网上网服务营业场所(网吧)、电子游戏经营场、无游艺娱乐场所（歌厅、舞厅、卡拉ok厅、台球厅等）
无
中小学校周边200米内无非法行医、性病诊疗为主的诊所
无
校园周边无非法经营的游商、无证摊点和占道经营现象
无
校园周边无销售“三无食品”，无销售恐怖、暴力、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物
无
其他问题（学校可自行添加）
附1：
***小学学校周边排查情况统计表年月日
校园周边
排查情况
主要影响
中小学校周边200米内无互联网上网服务营业场所(网吧)、电子游戏经营场、无游艺娱乐场所（歌厅、舞厅、卡拉ok厅、台球厅等）
中小学校周边200米内无非法行医、性病诊疗为主的诊所
校园周边无非法经营的游商、无证摊点和占道经营现象
校园周边无销售“三无食品”，无销售恐怖、暴力、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物
其他问题（学校可自行添加）
附无
无
无
无
无
（区县）学校周边情况统计表2015年月日
学校校园安全隐患及周边环境排查表
2013
安全第一责任人：黄河
人：
间
分类
序号
隐患项目
V
(X)
备注
1
周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品
2
周边区域废气、废品、废水等污染物排放是否符合国家标准
3
学校周边各类噪音等污染物是否符合国家标准
学
4
校园周边区域的山体、水流对学校建筑物、活动场所，通道等是否存在安全隐患
校
5
校园学校门前是否有禁停、警示、限速标志线否有安全防护措施，进出场是否有专人维持秩序
和进出场活动安排；
26
学校是否掌握有特定疾病，特异休质，心理异常的学生，在教育教学活动中是否米取
相应防护措施，必要时通知监护人
27
组织学生参加校外活动是否制定预案，每班有2名以上教师全程陪护和管理
附：每周值班领导认真按照上述要求填写，如果出现此表以外的安全隐患请在备注栏写明。
19
电风扇吊挂情况是否正常；灯具是否易坠落，能否正常使用；
20
教室、实验室等各功能室线路有无裸露、老化；照明设备是否处于正常状态；
21
电器插座是否安全，电器设施是否完善；
用
电
安全
22
教室、实验室等各功能室的电线、插座等用电设施设备是否定期检查。
23
楼梯走道是否有照明设施；
24
学生在课间是否有打闹现象
环
6
校门口属交通繁忙路段，有无警力维护学校出入口通道
7
学校周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法行为
境
8
学校周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、文化娱乐设施是否符合规定，
有非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等
安全第一责任人：黄河
人：
间
分类
序号
隐患项目
V
(X)
备注
1
周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品
2
周边区域废气、废品、废水等污染物排放是否符合国家标准
3
学校周边各类噪音等污染物是否符合国家标准
学
4
校园周边区域的山体、水流对学校建筑物、活动场所，通道等是否存在安全隐患
校
5
校园学校门前是否有禁停、警示、限速标志线否有安全防护措施，进出场是否有专人维持秩序
和进出场活动安排；
26
学校是否掌握有特定疾病，特异休质，心理异常的学生，在教育教学活动中是否米取
相应防护措施，必要时通知监护人
27
组织学生参加校外活动是否制定预案，每班有2名以上教师全程陪护和管理
附：每周值班领导认真按照上述要求填写，如果出现此表以外的安全隐患请在备注栏写明。
19
电风扇吊挂情况是否正常；灯具是否易坠落，能否正常使用；
20
教室、实验室等各功能室线路有无裸露、老化；照明设备是否处于正常状态；
21
电器插座是否安全，电器设施是否完善；
用
电
安全
22
教室、实验室等各功能室的电线、插座等用电设施设备是否定期检查。
23
楼梯走道是否有照明设施；
24
学生在课间是否有打闹现象
环
6
校门口属交通繁忙路段，有无警力维护学校出入口通道
7
学校周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法行为
境
8
学校周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、文化娱乐设施是否符合规定，
有非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等
校园周边综合环境排查表
校园及周边环境综合治理排查表
学校：（公章） 序号 109-01 检查项目 学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营 活动 校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、 网吧等场所 在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆 放杂物的现象 校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学 生是否存在超载、超速等重大安全隐患 是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安 全隐患 教学设施是否存在影响师生安全隐患 是否存在消防安全隐患 是否存在食品卫生安全隐患 是否存在其他安全隐患 是（否） 否 否 是 否 否 否 是 否 是 校门右侧围墙出现裂缝 在裂缝处张贴危险标示 公租房旁 部分灭火器失效 送检、更新 校门右侧道路堆砖堆沙 及时叫施工人员清理 公租房旁 排查人： 存在问题 整改措施 备注
校园及周边环境安全隐患排查表I
校园及周边环境安全隐患排查表I（校园内安全隐患）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
问题
责任人
1
校舍
无
学校
2
安保
无
学校
3
电力
无
后勤处
4
消防
校外要安装消防栓
消防队
5
食品
无
后勤处
6
饮水
无
后勤处
7
特种设备
无
学校
8
危化物品
无
学校
9
其它
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表2（治安情况）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
1
人身安全
校门口要装减速板
或学生出入提示标语
学校
2
治安重点人员
及防范措施
无
学校
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表3（文化娱乐场所）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
1
网吧
游戏室
无
派出所
2
音像制品
书刊
无
派出所
3
彩票
棋牌室
无
派出所
4
歌舞厅等
娱乐场所
无
派出所
5
其它
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表4（校园周边违规经营情况）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
乱搭
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
问题
责任人
1
校舍
无
学校
2
安保
无
学校
3
电力
无
后勤处
4
消防
校外要安装消防栓
消防队
5
食品
无
后勤处
6
饮水
无
后勤处
7
特种设备
无
学校
8
危化物品
无
学校
9
其它
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表2（治安情况）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
1
人身安全
校门口要装减速板
或学生出入提示标语
学校
2
治安重点人员
及防范措施
无
学校
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表3（文化娱乐场所）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
1
网吧
游戏室
无
派出所
2
音像制品
书刊
无
派出所
3
彩票
棋牌室
无
派出所
4
歌舞厅等
娱乐场所
无
派出所
5
其它
彭场二小负责人：金桥检查组长：解建华
校园及周边环境安全隐患排查表4（校园周边违规经营情况）
检查时间：2016年9月19日
序号
项目
存在问题
责任人
乱搭
学校校园及周边治安安全隐患排查情况登记表
南屏学校校园及周边治安安全隐患排查情况登记表
检查瓦屋面桁条、栓条是否有霉烂、变形，屋面是否有漏雨，基础、墙体、大梁是否有开裂现象
校门、围墙、食堂、厕所、车棚、宣传窗等简易建筑是否有安全隐患
门窗、玻璃是否有破损，门、窗框是否有松动现象
饮食饮水和环境卫生安全
食堂是否符合要求
水井是否加盖加锁
用房四周排水是否通畅
校园环境卫生
消防
安全
用电用水、避雷设施是否存在隐患
是否有高压线穿过
是否有“三无”食品
交通
安全
是否设置明显警示标志及减速带
是否有“三无”车和农用车搭乘学生现象
安全
健康
教育
是否纳入教学计划
开学是否进行防溺水、防火、道路交通安全、传染病防治等教育
检查人签名：
校长签名：
检查瓦屋面桁条、栓条是否有霉烂、变形，屋面是否有漏雨，基础、墙体、大梁是否有开裂现象
校门、围墙、食堂、厕所、车棚、宣传窗等简易建筑是否有安全隐患
门窗、玻璃是否有破损，门、窗框是否有松动现象
饮食饮水和环境卫生安全
食堂是否符合要求
水井是否加盖加锁
用房四周排水是否通畅
校园环境卫生
消防
安全
用电用水、避雷设施是否存在隐患
是否有高压线穿过
是否有“三无”食品
交通
安全
是否设置明显警示标志及减速带
是否有“三无”车和农用车搭乘学生现象
安全
健康
教育
是否纳入教学计划
开学是否进行防溺水、防火、道路交通安全、传染病防治等教育
检查人签名：
校长签名：
校园及周边安全隐患排查情况登记表
4.校园内近年来是否发生过盗窃学校财物的刑事案件
卫生
1.学校近距离有无流动的小商小贩摊点
2.学校周边小饭店是否办有符合规定的经营证件
建筑
1.学校周边建筑有无重大的安全隐患
2.学校周边新建工程有无安全防护设施
学校安全隐
类别
项目内容
自查情况
主要存在问题
整治结果
3.学校锅炉及学生饮用水设备使用与维护
4.学校配电室、微机室、校园电线电路的使用与维护情况
5.实验室器械、实验药品等管理与使用是否严格规范
6.体育教学器械、体育场地及活动器械的管理与维护
7.校园是否安装视频监控系统并联网
8.学生宿舍、教学楼道及要害部位的消防设施设备配备使用情况
安全保卫
1.学校协勤校警配备及治安器械的配备情况
道路交通
1.学校是否属于沿线（铁路）沿路（主要交通干道）学校
2.学校两侧有无明显的安全禁示标志牌
3.学校两侧一定距离内有无安装减速带
4.学校两侧有无人行横道划线
5.放学时间有无交通警察协助疏散学生
治安情况
1.学校门口有无抢劫学生钱、物等事件发生
2.学校门口有无聚众闹事、伤害学生的案件发生
3.学校门口有无引诱女生的行为发生
2.门卫人员的配备及门卫管理情况
3.学校领导带班制度、教职工值班情况
4.学校巡防组织的建立与巡查情况
教育
1.法制教育、安全教育课程开设情况
2.法制、安全主题教育活动开展情况
管理情况
1.学校是否层层签订责任书，学校考核奖惩机制是否落实
2.学校安全管理规章制度是否健全（分部门、分类别制定）
3.学校是否建立突发事故应急管理机制，《应急预案》与演练情况
卫生
1.学校近距离有无流动的小商小贩摊点
2.学校周边小饭店是否办有符合规定的经营证件
建筑
1.学校周边建筑有无重大的安全隐患
2.学校周边新建工程有无安全防护设施
学校安全隐
类别
项目内容
自查情况
主要存在问题
整治结果
3.学校锅炉及学生饮用水设备使用与维护
4.学校配电室、微机室、校园电线电路的使用与维护情况
5.实验室器械、实验药品等管理与使用是否严格规范
6.体育教学器械、体育场地及活动器械的管理与维护
7.校园是否安装视频监控系统并联网
8.学生宿舍、教学楼道及要害部位的消防设施设备配备使用情况
安全保卫
1.学校协勤校警配备及治安器械的配备情况
道路交通
1.学校是否属于沿线（铁路）沿路（主要交通干道）学校
2.学校两侧有无明显的安全禁示标志牌
3.学校两侧一定距离内有无安装减速带
4.学校两侧有无人行横道划线
5.放学时间有无交通警察协助疏散学生
治安情况
1.学校门口有无抢劫学生钱、物等事件发生
2.学校门口有无聚众闹事、伤害学生的案件发生
3.学校门口有无引诱女生的行为发生
2.门卫人员的配备及门卫管理情况
3.学校领导带班制度、教职工值班情况
4.学校巡防组织的建立与巡查情况
教育
1.法制教育、安全教育课程开设情况
2.法制、安全主题教育活动开展情况
管理情况
1.学校是否层层签订责任书，学校考核奖惩机制是否落实
2.学校安全管理规章制度是否健全（分部门、分类别制定）
3.学校是否建立突发事故应急管理机制，《应急预案》与演练情况
学校校园及周边环境隐患排查表
学校校园及周边环境隐患排查表
受检单位（盖章）检查人员：检查时间：3月8日
序号
隐患类别
隐患有关情况
备注
1
校园周边治安问题，有无违法犯罪行为，高危人员的排查管控情况。
无
2
校车安全问题，专门接送学生车辆是否取得校车标牌，有无违法违规行为；是否存在黑车接送学生。
无
3
校车安全问题，校门口有无交警护学岗，道路是否畅通，各类交通标志标识是否完善。
无
6
校园围墙及各类设施、安保、水电、消防、危化品及其他安全问题
无
学校门前道路来往车辆多，上放学时段影响学生出行
4
校园周边违规经营及环境卫生问题，有无低俗娱乐场所，是否存在违章搭盖，占道经营及环境卫生问题。
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
食品安全问题，食堂、超市是否建立索证索票、食品留样等管理制度，学校及周边副食店有无“禁止向未成年人出售烟酒”标识，是否销售“三无”、过期食品，周边是否存在饮食摊点。
受检单位（盖章）检查人员：检查时间：3月8日
序号
隐患类别
隐患有关情况
备注
1
校园周边治安问题，有无违法犯罪行为，高危人员的排查管控情况。
无
2
校车安全问题，专门接送学生车辆是否取得校车标牌，有无违法违规行为；是否存在黑车接送学生。
无
3
校车安全问题，校门口有无交警护学岗，道路是否畅通，各类交通标志标识是否完善。
无
6
校园围墙及各类设施、安保、水电、消防、危化品及其他安全问题
无
学校门前道路来往车辆多，上放学时段影响学生出行
4
校园周边违规经营及环境卫生问题，有无低俗娱乐场所，是否存在违章搭盖，占道经营及环境卫生问题。
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
食品安全问题，食堂、超市是否建立索证索票、食品留样等管理制度，学校及周边副食店有无“禁止向未成年人出售烟酒”标识，是否销售“三无”、过期食品，周边是否存在饮食摊点。
学校周边治安环境排查情况登记表
附件：
学校周边治安环境排查情况登记表填报单位：填报时间：年月日
序号排查主
要内容
隐患
情况
整改
措施
整改
时限
责任
人
1 学校及周边道路是否平整、完好、整洁卫生、排水通畅。
2 学校及周边是否划定机动车辆和非机动车辆停车区域，车辆停放整齐。
3 校门外100米内有无流动摊点、占道经营、随意张贴、悬挂的各类标牌的现象，校门出入秩序是否良好。
4 校园内部有无经营性的网吧、电子游戏室等娱乐场所。
5 校园周边有无“黑网吧”
和违规经营的网吧、电子游戏厅、歌舞厅娱乐场所。
6 中小学校园周围200米内有无经营性网吧，有无未成年人进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。
7
学校及周边有无违规经营
的饮食摊点和其他摊点。
8 学校及周边有无违规经营的音像书刊点、有无销售非法出版物的游商、地摊。
9
学校及周边有无违章建筑。
10
学校及周边流动人口管理
是否规范。
11 学校及周边房屋出租管理是否规范，有无违规出租房屋行为，有无钟点房。
12 校园内有无彩钢板房，彩钢板房有无租住学生行为。
13
其他
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