乳腺癌放疗路径
乳腺癌切线野放疗的等中心半野照射
乳腺癌切线野放疗的等中心半野照射【关键词】乳腺癌放疗等中心半野照射在乳腺癌的放射医治中，乳腺胸壁和内乳区通常作切线照射，以减少肺的受照射容积，切线野的定位技术比较复杂，照射野间如何幸免重叠或遗漏，是乳腺癌放疗技术的关键之一。
目前大多数放疗中心采纳模拟定位机定位，下面介绍一种在模拟定位机下乳腺癌切线野放疗的等中心半野照射技术。
1方式1．1模拟定位体位：患者仰卧于乳腺托架上，调整托架床板高度，使胸壁走行与模拟定位机床面平行，手臂外展，双手抱头。
1．1．1切线照射野的范围上界与锁骨上野下界相接，下界在乳房皱襞下2cm，假设患侧乳房完全切除，那么平对侧乳房皱襞下2cm。
外切野的切线缘，一样超过乳房组织外2cm，通常在腋中线或腋后线。
内切野视是不是要包括同侧内乳淋巴结而定，如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野切线缘的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括同侧内乳淋巴结，那么内切野的切线缘在体中线或与内乳野相接。
切线野的宽度足以包括全数乳腺组织及小部份肺组织在内，受照射的肺组织之内外切野入射方向中心肺厚度（centrallungdistance，CLD）2cm～3cm为宜［1］。
1．1．2确信切线野的入射角度在患者体表内外切线野的切线缘上用铅丝作标记，并将内切野切线缘的中点定为A点。
将灯光野中心对准A点，在电视屏幕的监视下，旋转机架向外侧，同时调剂床的高度和左右边向运动，使灯光野中心、A点与外切野切线缘的标记铅丝重合。
现在，体表上光野中心点B即为外切野切线缘的中点，机架转角为外切野的机架转角，记为α，内切线野入射点A与外切线野入射点B在同一直线上，内切角和外切角互补成180°。
1．1．3找等中心点将机架转至零位，平移床使灯光野中心重合于A点，并调整床的高度使其源皮距为模拟定位机射野井字线处，一样为100cm，模拟定位机上灯光野左右宽度读数为模拟定位机射野井字线间距的数据［2］。
在电视屏幕的监视下，再平移床使灯光野中心重合于B点，同时对等调整灯光野的左右宽度，使灯光野一侧的边线与A点重合，现在能够在模拟定位机上读出灯光野左右宽度数据，记为X；再次对等调整灯光野的左右宽度，使之读数为X/2，然后再平移床使灯光野一侧的边线与A点再次重合，注意幸免床面的上下运动（图1）。
乳腺癌术后放疗的计划设计
乳腺癌术后放射治疗的计划设计山东省肿瘤医院放射物理室孙涛尹勇卢洁刘同海山东省肿瘤医院2乳腺癌术后放疗Ⅰ.保乳术后＋放疗Ⅱ.根治术后＋放疗山东省肿瘤医院3Ⅰ保乳术后放射治疗计划设计主要放疗技术n普通外照射n全乳＋瘤床正向调强计划（IMRT -F ）n保乳术后瘤床同步加量调强放射治疗技术（SIB -IMRT ）n全乳逆向调强放射治疗技术（IMRT -I)n部分乳腺调强放射治疗技术（PBI -IMRT ）n 旋转调强技术（RapidArc ）山东省肿瘤医院4靶区山东省肿瘤医院5计划设计n 体中线和腋中线各放一根铅丝，在模拟机透视下对全乳设计两个对穿视下对全乳设计两个对穿切线野，使两根铅丝重叠在一起，两对穿野Dm 相同，根据曲度加一定角度的楔形板调整剂量分布2Gy ×25次，总量为50Gyn 对瘤床用电子线加量2Gy ×7次A.普通外照射山东省肿瘤医院6普通外照射射野图山东省肿瘤医院7普通外照射剂量分布图山东省肿瘤医院8普通外照射DVH 图山东省肿瘤医院9乳腺癌调强计划设计流程nCT 定位：需作4条参考标记线：内侧界标记——置于锁骨头下胸部体中线；外侧界标记——置于患侧腋中线；上界标记——平胸骨切迹；下界标记——患侧乳房皱折下2cm ，同时画出三条十字建立原始坐标系nCT 扫描后将CT 图像经局域网传至TPS ，图像重建，勾画出危及器官，由医生勾画出靶区（定义上下标记线之间的范围为靶区）n 建立射野中心，在中心平面内连接内外标记点作为射野中心轴，以此中心轴设计切线野山东省肿瘤医院10B.正向调强计划n对乳腺区域做两个对穿切线野照射，右乳一般为230°、50°左右；左乳一般为310°、130°左右，平均分配权重，设计挡肺、挡高剂量区的子野，每个方向2~4个n 调节大野及子野的权重比例（每个子野为5~ 7MU ）2Gy ×25次，总量为50Gyn 对于乳腺癌原发灶部位（瘤床）需要加量照射的时候，可采用电子线垂直照射加量，也可以用切线X 线照射加量2Gy ×7次ⅰ等中心位置n体中线标记和体侧标记连线的中点n射野等中心离肺边缘2cm –2.5 cm山东省肿瘤医院11ⅱ对穿切线大野n以等中心为射野中心设计两个对穿切线野,围绕靶区加MLCn射野前界距皮肤表面2cm[1]，其他方向0.5cm n两个大野平均分配权重山东省肿瘤医院12ⅲ子野的设计n Copy大切线野做为子野,根据不同的用途分别调节MLC的形状n调节对穿野和子野的权重，子野一般5~7MU山东省肿瘤医院13山东省肿瘤医院14正向调强计划剂量分布图山东省肿瘤医院15DVH 图山东省肿瘤医院16C.SIB -IMRT n全乳做两个对穿切线大野，平均分配权重n设计挡肺、挡高剂量区的子野n调节大野及子野的权重比例n 对瘤床加电子线或X 线野瘤床的剂量:2.15~2.2Gy ×28次全乳的剂量:1.8Gy ×28次，总量50.4Gy山东省肿瘤医院17山东省肿瘤医院18挡105、103高剂量线和挡肺的子野山东省肿瘤医院19瘤床同步加量n 电子线加量X 线切线野加量(9~15MeV) (6MV)山东省肿瘤医院20瘤床电子线补量挡块图山东省肿瘤医院21电子线与X 线同步补量的研究[2]n 选择10例保乳术后全乳+瘤床同步补量的患者，分别制定X 线和电子线瘤床补量计划，经比较分析，两种计划的剂量均匀性和适形性差异均无统计学意义，受照剂量≥20Gy 的患侧肺容积及受照剂量≥瘤床处方剂量的患侧肺容积差异无统计学意义，电子线补量计划中受照剂量≥全乳处方剂量的患侧肺容积明显高于X 线补量计划，有统计学意义(p =0.014)；受照剂量≥30Gy 及受照剂量≥全乳处方剂量的心脏容积差异均无统计学意义山东省肿瘤医院22SIB 计划剂量分布图山东省肿瘤医院23DVH 图山东省肿瘤医院24D.逆向调强计划n设计两个对穿切线野，两个切线野平均分配权重n限定30个子野，设定子野的面积≥9cm 2，且每个子野的机器跳数＞5MU ，给予一定的优化条件n 微调小子野的MLC 形状，降低高剂量区，保证靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域山东省肿瘤医院25优化条件山东省肿瘤医院26正向与逆向调强计划剂量比较研究[3]n10例左侧乳腺癌保乳术后放疗的患者n等中心、射野方向和射束能量n保证95％的靶区体积被处方剂量线包绕n 靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域山东省肿瘤医院27ⅰ剂量分布图山东省肿瘤医院28ⅱDVH 图山东省肿瘤医院29ⅲ结果n靶区适形度和均匀性无统计学差异n逆向调强计划中左肺的V 20、V 30相比正向调强显著减少（p <0.05)；心脏的V 30两种计划间无统计学差异n 逆向计划的机器跳数显著增加，有统计学意义山东省肿瘤医院30ⅳ结论n 与正向调强放疗计划相比，乳腺癌的逆向调强计划设计的靶区适形度和靶区均匀度无显著差异，左肺组织的受量略有降低，心脏受量无显著差异，但在逆向调强放疗计划中机器跳数显著增加，增加了机器的磨损和治疗实施时间。
乳腺癌的放疗及化疗方案
乳腺癌的放疗及化疗方案乳腺癌是威胁女性健康的一种常见恶性肿瘤。
放疗和化疗是乳腺癌患者常见的治疗方案之一。
本文将介绍乳腺癌放疗及化疗的详细方案，以帮助患者更好地了解并选择合适的治疗方法。
一、乳腺癌放疗方案乳腺癌放疗是指利用高能量射线照射体内肿瘤组织，以杀灭癌细胞、控制病情发展的治疗方法。
乳腺癌放疗的常见方案包括全乳腺放疗、局部放疗和加速器放疗。
1. 全乳腺放疗全乳腺放疗适用于早期乳腺癌患者，在手术切除肿瘤后采用。
该方案将乳房组织和淋巴结区域作为照射对象，旨在防止癌细胞扩散和复发。
一般推荐每次照射1.8～2 Gray，一共进行25次左右的放疗。
2. 局部放疗局部放疗适用于已经扩散至局部淋巴结或固定淋巴结的中期乳腺癌患者。
该方案将肿瘤灶和相应淋巴结区域作为照射对象，以杀灭癌细胞、阻断转移为目标。
放疗周期一般为5～6周，每周照射5次，每次剂量约为2～3 Gray。
3. 加速器放疗加速器放疗是近年来发展起来的一种新型放疗技术。
与传统放疗相比，加速器放疗具备放疗剂量准确、疗效显著、安全性高等优势。
对于大肿块切除后残余乳腺的乳腺癌患者，加速器放疗是一种有效的治疗选择。
放疗剂量根据肿瘤大小、位置以及患者整体状况进行调整。
二、乳腺癌化疗方案乳腺癌化疗是通过药物治疗来杀灭癌细胞、控制病情发展的方法。
化疗方案选择要根据患者的病情、癌细胞的类型和分期来确定。
1. 常规化疗常规化疗适用于乳腺癌晚期和转移性患者，旨在通过药物杀灭全身的癌细胞。
常用的化疗药物包括环磷酰胺、顺铂、多西他赛等。
具体的方案和剂量根据患者的具体情况而定，一般需要进行多个周期的治疗。
2. 新辅助化疗新辅助化疗是指在乳腺手术前进行化疗，旨在缩小肿瘤的体积、减少手术的难度。
该方案适用于乳腺癌较大或有淋巴结转移的患者。
常用的新辅助化疗药物包括阿霉素、紫杉醇等。
3. 靶向治疗靶向治疗是一种针对乳腺癌特定靶点的治疗方法。
常见的靶向治疗药物包括赫赛汀、曲妥珠单抗等。
乳腺癌术后放射治疗临床路径(最全版)
乳腺癌术后放射治疗临床路径（最全版）一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。
2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。
（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。
（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：①年龄≤40岁；②激素受体阴性；③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；④Her-2/neu过表达等。
3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。
1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。
2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
（1）适应症：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋淋巴结转移≥4个；③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。
乳腺癌放射治疗技术规范
乳腺癌放射治疗技术规范一.保留乳房术后的放疗(一)靶区与放射剂量1.全乳腺：46-50Gy∕23-25f2.瘤床：10-14Gy∕5-7f(二)方法1.常规乳腺切线野照射：(1)体位：患者仰卧，患侧上肢外展90度抱头(2)照射野：内侧切线野缘位于中线，(包括内乳时过中线3cm),外侧切线野缘位于腋中线，上缘与锁骨野下界相接(第二前肋水平)，下界达乳皱折下2cm(3)摸拟机下定位，照射野宽度超过乳头1.5-2cm,切线角度要保证切肺深度在2cm以内应用60Co或4-6MV-X线，加用15度楔形板做组织补偿，加填充提高表面剂量。
瘤床应用9MeV或12MeVB线，沿手术瘢痕外放2cm,追加1074Gy∕5-7f2.三维适形照射(3D-CRT)与调强放疗(IMRT)CT定位后根据患者的靶区制定治疗计划。
(三)淋巴引流区照射原则：1.腋下淋巴结(+):锁骨上下区照射50Gy∕25f,前15f加用ICm填充。
腋下淋巴结(-),不做锁骨上下区预防照射二,改良根治或根治术后辅助放疗（一）改良根治术后照射原则1.胸壁照射：腋下淋巴结转移24；乳腺原发肿块25；皮肤、胸筋膜或骨胳肌受侵。
2.锁骨上下淋巴引流区照射：腋下淋巴结转移24新辅助治疗后存在腋窝淋巴结转移考虑治疗（无论转移个数）。
3.腋下淋巴引流区照射：腋窝病灶残留；（二）靶区与剂量1.胸壁和淋巴引流区（锁骨上下、腋下、内乳淋巴结区）50Gy∕5W（三）方法1.体位：患者仰卧，头偏向健侧，患侧手插腰2•照射野：（1）胸壁上界：平锁骨上下野下界下界：平对侧乳房皱折下2cm内界：中线外界：腋中线（2）锁骨上下野上界：达环甲膜水平下界：在第2前肋间内界：沿胸锁乳突肌前缘向下达前正中线外界：位于肩胛盂边缘，避开肱骨头(3)腋下野上界：平锁骨外界：肱骨内侧缘内界：胸壁下界：距腋顶5-6cm(4)内乳野上界：平切迹下界：平第3肋间内界：中线外界：中线向患侧4cm三.局部晚期、以及复发转移性乳腺癌的姑息放疗(一)局部晚期乳腺癌的高姑息放疗：全乳腺照射40Gy∕20f∕4w,休息4周后争取手术切除。
乳腺癌放疗临床路径及表单
肿瘤科乳腺癌术后放疗临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺癌。
1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。
2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。
（二）诊断依据。
病理学明确为乳腺癌。
（三）进入路径标准。
第一诊断为乳腺癌：1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。
2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。
当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
10-42天。
住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功、电解质；（3）乳腺及引流区淋巴结彩超、胸片或胸部CT、心电图；2.根据患者病情进行的检查项目（1）ECT全身骨扫描；（2）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI；（3）合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查、BNP等；（五）治疗方案的选择。
1.常规放疗。
2.适形或调强放疗。
3.放疗期间可选择的治疗：必要的升血和皮肤保护剂等。
（六）出院标准。
1.放疗计划制定完成，病情稳定，生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症及合并症。
（七）变异及原因分析。
1.治疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎等需要延长住院时间增加住院费用。
2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因。
二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C30.08）；患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期: 年月日出院日期:年月日标准住院日: 天（有条件的单位患者也可以在门诊治疗）。
乳腺癌的放射治疗
乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗一、介绍乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对于乳腺癌患者的治疗方案之一是放射治疗。
放射治疗可以通过利用高能射线杀死癌细胞，从而减少复发和提高患者的存活率。
本文档将详细介绍乳腺癌的放射治疗方法及其相关注意事项。
二、放射治疗的适应症乳腺癌的放射治疗适用于以下病例：1：早期乳腺癌，术后无残留肿瘤。
2：乳腺保留手术后，肿瘤残留较少。
3：有局部淋巴结转移的乳腺癌。
三、放射治疗的方法1：外部放射治疗外部放射治疗是将高能射线通过机器外部照射到乳房区域，用于杀死残留的癌细胞。
治疗过程中，患者需要躺在治疗床上，并配戴特殊的定位器以确保照射准确性。
2：内部放射治疗内部放射治疗是通过将放射性物质注入乳房区域来直接攻击癌细胞。
这种方法常用于辅术治疗或局部复发的患者。
四、放射治疗的副作用放射治疗可能会引起一系列副作用，包括但不限于： 1：皮肤炎症：照射后的皮肤可能出现红肿、瘙痒和疼痛等症状。
2：疲劳：治疗过程中患者可能感到疲倦和乏力。
3：乳房变硬：治疗后，乳房组织可能变硬。
4：呕吐、恶心：放射治疗可能引起胃肠道不适。
5：其他罕见的副作用：如神经痛、淋巴水肿等。
五、放射治疗的注意事项1：确保准确定位：患者在治疗期间需要完成准确的定位以确保放射治疗的准确性。
2：定期复诊：定期随访是放射治疗后的重要步骤，以便及时检测和处理任何复发或副作用。
3：心理支持：乳腺癌的放射治疗可能对患者的心理产生一定影响，应提供必要的心理支持和咨询。
附件：1：放射治疗知情同意书：这是一个详细说明放射治疗风险和效果的文件，患者需要在接受治疗前签署。
2：治疗计划示例：这是放射治疗的详细计划，包括照射的剂量和频率等信息。
法律名词及注释：1：乳腺癌：一种恶性肿瘤，起源于乳腺组织。
2：放射治疗：使用高能射线杀灭癌细胞的治疗方法。
3：适应症：指某种治疗方法适用于的特定病例。
4：定位器：一种用于确保放射治疗准确性的设备。
5：外部放射治疗：将高能射线通过机器外部照射到患者身体的治疗方法。
乳腺癌的放疗过程与注意事项
乳腺癌的放疗过程与注意事项乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，对患者身心健康造成了巨大的威胁。
放疗作为乳腺癌的常规治疗方式之一，在手术后或者辅助化疗后起到了重要的作用。
本文将介绍乳腺癌放疗的过程以及患者在放疗期间需要注意的事项。
一、乳腺癌的放疗过程1. 放疗前的准备在进行放疗前，医生将根据患者的病情确定适合的放疗方式和剂量。
同时，还会进行相关的检查，如CT扫描、病理学和生化学检查等，以了解病变的部位、大小和分布情况。
2. 放疗部位的标记和定位放疗治疗需要准确的照射部位，因此医生会在患者身上进行标记，以便于后续的定位。
通常使用红色的标记或者小纹身来标记放疗部位，这些标记不会对患者的健康产生任何影响。
3. 放疗的具体过程乳腺癌放疗通常采用传统的外照射方式，即通过放射线照射乳腺癌病灶。
放疗治疗的具体过程并不痛苦，患者可以躺在治疗床上，保持相对静止，由放疗师操作线性加速器进行放射线的照射。
每次放疗的时间较短，一般在几分钟到十几分钟之间。
放疗的次数和疗程会根据医生的指导和患者的具体情况而定，通常为数周到数月。
二、乳腺癌放疗期间的注意事项1. 保持恰当的营养放疗期间，患者需要摄取足够的营养，以增强免疫力和提高身体的抵抗力。
建议患者选择富含维生素和蛋白质的食物，如鱼类、禽类、豆类、蔬菜和水果等。
2. 积极应对副作用放疗过程中，患者可能会出现一些副作用，如乳房红肿、发痒、乳头出血、乳腺区域疼痛等。
这些不适感通常在放疗结束后会逐渐减轻或消失。
患者应及时向医生报告并积极应对，如合理使用止痛药物、保持局部清洁和舒适等。
3. 保护皮肤放疗期间，皮肤容易受到刺激和破损。
患者应注意保护好放疗部位的皮肤，避免使用香皂、热水或者其他刺激物。
可以选择温水轻轻清洗，使用专门的润肤霜或者乳液进行保湿。
4. 注意个人卫生放疗期间，患者需要注意个人卫生，保持整洁干净。
饮食应新鲜卫生，避免食用腌制、油炸和刺激性食物。
勤换衣物、勤洗澡，保持环境清洁，减少感染的风险。
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乳腺癌术后放射治疗临床路径
（ 2012 年版）
一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1. 第一诊断为乳腺癌（ ICD-10 ：C50 伴 Z51.002 ）。
2. 行乳腺癌根治术或改良根治术后。
（ 1 ）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3 及以上或腋窝淋巴结阳性≥ 4 个。
（2）T1、T2 1-3 个淋巴结阳性同时含有下列一项高危
复发因素患者可以考虑术后放疗：
①年龄≤ 40 岁；
②激素受体阴性；
③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% ；
④Her-2/neu 过表达等。
3. 保乳术后原则
上都具有术后放疗指证，但70 岁以上，I 期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版）》（卫办医政发
〔 2011 〕78 号），《 2011 年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007 年，第 4 版）等。
1. 保乳术后放疗照射靶区：
（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移 1-3 个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10 个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；
（2 ）腋窝淋巴结转移≥ 4 个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上 / 下淋巴引流区；
（3 ）腋窝淋巴结转移 1-3 个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤ 40 岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% 、 Her-2/neu 过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上 / 下淋巴引流区；
（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上 / 下淋巴引流区。
2. 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
（ 1 ）适应症：
①原发肿瘤最大直径≥ 5cm ，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；
②腋淋巴结转移≥ 4 个；
③T1,T2 ，淋巴结转移 1-3 个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤ 40 岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% 、
Her-2/neu 过表达等复发高危因素。
（ 2）照射靶区：胸壁 + 锁骨上 / 下淋巴引流区，腋窝不
作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定， Her-2 过表达的患者原则上不考虑预防性照射内乳引流区（考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响）。
对于 T3N 0 患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。
（三）临床路径标准治疗日为≤ 49 天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：C50 伴 Z51.002 乳腺癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径
五）放射治疗前准备
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能；
（3）胸片、心电图、腹部和盆腔超声。
2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、 ECT 骨扫描、
痰培养、血培养等。
（六）选择用药。
放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反应。
（七）实施放射治疗。
患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模
拟定位机床面平行，患侧上臂外展90 °。
1.全乳照射。
（1）放射源的选择： 4-6MV X 线。
（ 2 ）射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下 1-2 cm ；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。
（3）照射剂量：全乳 DT 50 Gy/5 周/25 次，不加填充物 ,
或总量 42.5Gy ，每次 2.66Gy 。
然后原发灶瘤床补量，一般可在
模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放 2-3 cm ，用适宜能量的电子线或 X 线缩小切线野。
瘤床补量总剂量为 DT 10-16 Gy/1-1.5 周 /5-8 次。
2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
（1）胸壁照射：
①放射源的选择： 4-6MV X 线切线野；②射野：上下界基本同全乳照射，因为大部分情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。
③照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量。
全
胸壁 DT 50 Gy/5 周/25 次。
部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物 DT20 Gy/2 周 /10 次，以提高胸壁表面剂量。
常规应用 B 超测定胸壁厚
度 , 并根据胸壁厚度调整填充物（组织补偿物）的厚度 , 并确定所选用电子线的能量 , 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂
量 , 尽量避免产生放射性肺损伤。
（2）锁骨上 / 下野照射：①射野：上界为环状软骨水平，
下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌
的内缘，外界为肱骨头内侧。
②照射剂量：可采用高能 X 线和电子线混合以减少肺尖
的剂量，总剂量 50Gy ，锁上区剂量计算参考点为皮下 3-3.5cm ，其分割剂量为 1.8-2.0Gy ，所有治疗计划按每周 5 天安排。
（3）其他淋巴引流区照射：
腋窝照射野：和锁骨上 / 下野合并成为腋 -锁联合野，一般通过 6 MV-X 线前野照射至 DT 40Gy/5 周/20 次，锁骨上区深度以皮下 3-3.5 cm 计算，不足的剂量以电子线补充至 50Gy/25 次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量则采用腋后野
6MV X 线补量至 DT 50Gy 。
腋后照射野：上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。
常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线 0.5-1cm ，宽度一般为 5cm ，原则上 2/3 及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于 CT 定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以体现其优势。
即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。
八）放疗后的复查
放疗结束时必须复查的检查项目为血常规，如治疗前存
在不正常的化验结果，则在放疗结束时需要复查该项目。
（九）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.I-II 度皮肤反应。
3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十）参考费用标准
单纯乳腺照射 2.5-3 万元，合并区域淋巴结照射（无论保
乳或乳房根治 / 改良根治术后）3.5-4 万元。
二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ ICD-10 ：C50伴 Z51.002 ）
行乳腺癌手术后，符合放射治疗指征
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤ 49 天。