病理·三级医院评审检查手册
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。
为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。
本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。
一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。
其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。
病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。
二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。
评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。
1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。
评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。
2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。
这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。
3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。
病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。
4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。
这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。
5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。
医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。
6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。
医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编( 祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
河南省三级综合医院评审标准实施细则(病理部分)
病理诊断报告书应准时、 1．对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
规范、文字准确，字迹清 （1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门
楚。
诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述（或大体图像）、镜下描述（或显微图像）和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名，报告日期。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3 病理科有必需的专业技 术设备。
【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、 组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制 片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、 空调和专业排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目高级生物光学显微镜 1 台（目镜 22X10，物镜 4X，10X，20X，40X，100X）。 （3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、洗眼器、 冲淋装置、职业暴露处理物品、动态空气消毒机等空气消毒设施、甲醛空气净
4．17．4．4
【Ｃ】
有保证细胞学诊断规范、 1．有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质
准确的相关制度。
的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌技术操作规程。
2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：
（1）核对申请单与涂片是否相符。
（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．院际会诊资料完整，经过医院业务主管部门批准。 3．抽查达到规定要求≥90%。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册(2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
(三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责(一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审.（三) 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场.三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
(四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
(五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。
（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。
（八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级中医医院评审专家手册
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三级医院评审应知应会手册(口袋书)
三级医院评审应知应会手册(口袋书)“三级医院评审”知识员工应知应会重庆市万州区人民医院目录第一章如何迎接“三级医院评审” (1)一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三级医院评审”应知应会题集 (8)第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三级医院评审”对各部门人员掌握内容的要求 (62)一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1二、部分医护人员应掌握的内容:三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：六、营养科人员应掌握内容：2第一章如何迎接“三级医院评审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check， 1Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
2（三）标准条款的通过要求3二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
45.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
院感组_三级医院评审检查手册
三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBS、IS S、I MDRO、洗手正确率及依从性等）；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
四、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
医技组检验·三级医院的评审检查手册簿簿
三级医院评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。
SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。
医院做SOP 的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。
参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》,即我院的电子版内容，按《福建省2009年三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款四、检查方法参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》《福建省三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。
抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查；提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；是否常规开展室内质控；未参加室间质评项目的替代评估方案；开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；项目开展的地点（实验室），重复开展情况；随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）；量值溯源相关仪器校准验证；相关仪器分析性能评估；方法学确认；结果可比性；收费是否符合要求；TATTAT公示；报告单格式；SOP试剂证书、出入库登记；相关仪器操作卡、标识；相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）；室间质评；室内质控；失控处理记录；2、危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告；查检验科危急值登记报告本；（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）；查危急值报告制度和流程；与临床讨论及征求临床意见记录；现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三级医院评审医技组病理检查手册
一、病理科检查人员及时间安排
1、输血科1人检查，检查时间为一天半。
2、检查范围：病理科各室、医务部。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。
2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。
3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。
2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。
3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。
4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。
5、追踪检查
追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理
选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。
追踪检查之二，病理标本制片管理
选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。
追踪检查之三，常规病理切片诊断管理
选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。
追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理
选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。