医院感染血液透析专项督导自查报告
医院院内感染自查报告
医院院内感染自查报告范文(精选 5 篇)20XX 年 4 月医院感染自查报告根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。
现总结报告如下：1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或者不定期在全院范围内进行医院感染监测。
每月进行一次院感质控并有登记。
2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。
3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。
4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程采集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。
工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。
6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。
7. 医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。
凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。
药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。
一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。
1.手卫生依从性不高2.干手设备不完善3.缺少医用织物管理制度4.缺少医院感染管理委员会会议记录1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。
血液透析中心督查情况汇报
血液透析中心督查情况汇报尊敬的院领导：遵照院领导针对省卫生厅关于淮南新华医院血透中心医院感染事件通报的批示精神，医院感染管理科及时对我院血透中心进行自查，并召集全体血透中心工作人员学习省卫生厅通报精神，从医院感染管理方面提出具体要求。
现就自查情况汇报如下：一、我院是1998年开展血液透析治疗项目，目前共有11台透析机，其中1台用于急诊抢救，2台用于HBV、HCV感染者的透析。
血透中心有工作人员10人，其中医生3人、护士7人，全部都已经过专业培训，做到了持证上岗。
二、我院血透中心在2010年省卫生厅专项检查中，有市卫生局组织专家进行检查验收，当时因布局不合理进行了现场整改，目前仍然存在着布局流程不合理，所以建议医院能尽快改建血透中心。
三、血透中心各项规章制度健全，基本能做到人人知晓，但仍需要加大制度的宣传力和执行力，做到制度及时更新。
四、消毒隔离制度执行较好，各项常规消毒隔离措施能落实到位。
能做到新病人治疗前进行血源性传播疾病筛查和每半年进行一次全体血透病人的HBV、HCV检查。
病例资料完整。
五、医务人员手卫生设施配备齐全，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性较好。
医务人员职业暴露防护意识较强。
六、医疗废物现场管理存在分类还不十分清楚，有混装现象，需要加强医疗废物管理知识学习，正确处置医疗废物。
七、各项监测资料登记完整，但目前我院不能进行透析用水、透析液的内毒素监测，这项工作未能按要求做，建议医院检验科能尽快开展此项工作。
八、到今天为止，还在我院接受透析治疗的病人共54人，其中有HBV感染者5人和HCV感染者5人，都是来我院接受血透治疗前已感染。
两年来在我院接受血透治疗的病人中未出现医院感染病例。
医院感染管理科2013、2、19。
血液透析室自查及整改报告
血液透析室自查及整改报告Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT血液透析室自查情况及整改报告我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过省血液净化治疗质量控制中心及市血液净化治疗质量控制中心验收。
自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。
接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。
2、工作职责上墙不全。
在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。
3、工作时操作欠规范。
存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。
2、完善规章制度，规范执业行为。
在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。
3、加强组织管理，实施责任追究。
透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。
院内感染血透重点督查自查自纠报告范例
院内感染血透重点督查自查自纠报告范例参与国家卫生部机构的有关“陕西省血透丙型肝炎感柒事情及专项整治”电视电话会后，医院领导干部十分重视，立即创立医院门诊血透及院内感染自纠自查领导组，立即分配自纠自查，现将自纠自查情况报告以下：一、部门合理布局步骤标志层面合理布局，人、物和洁、污流入达到工作中要求，每一个分析模块设定符合规定，污水处理间有效，有专业配液间和配液桶解决间。
各类操作规范。
二、院内感染管理方案和消毒杀菌管理方案落实情况严格遵守院内感染管理方案和消毒杀菌管理方案、无菌技术安全操作规程和规范防范措施。
病人接纳透析治疗前须检验传染性疾病，半年复查一次。
医院现阶段分析患者均为一切正常患者，若有乙肝病毒、丙型肝炎、HIV等传染性疾病病人提议转至精神病医院开展透析治疗。
医院病人均应用一次性血液透析器、分析管道，不会有重复使用血液透析器和分析管道。
各种各样清理、消毒杀菌操作规范、纪录详尽。
各地区有非接触式流动性水洗手消毒，干的手设备，医用洗手液。
严格遵守手卫生操作规范。
每一个分析模块均配置迅速手消毒剂，便于提升工作员手卫生的依从。
三、医护人员管理方法状况衣着标准，戴工帽，一次性医用外科口罩等。
开展有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一拆换。
严格遵守职业安全防护措施，防护装备，职业暴露解决物件配置齐备，应用、操作规范，工作员严苛传染性疾病检验1次/大半年。
四、提升分析自来水、透析液制取和键入全过程的管理方法和品质检测严格遵守透析液制取，制成品A液、B分析粉有国家药品药监局施行的“准”字体大小商标注册证，分析自来水、透析液的病菌检测1次/月，手卫生消毒实际效果检测和空气过滤实际效果、物件表层消毒杀菌实际效果检测1次/一季度，类毒素检测1次/一季度，分析自来水有机化学空气污染物检测1次/年。
五、提升各种各样物件管理方法一次性使用医用品和消毒杀菌物件达标，禁止多次重复使用。
无菌检测物件和消毒杀菌类物件管理制度。
xx医院血液透析室自查报告
XX医院血液透析室自查报告尊敬的各位领导：我院血液透析室成立于2018年6月25日，自成立以来,血液透析室在院领导、各职能部门领导的关心和大力支持下，在科内全体人员的积极努力下，紧跟医院发展步伐，较好完成了工作任务，现将工作具体情况总结如下：一、阶段性工作（一）根据医院感染管理科工作要求，每月组织科室人员学习血液透析室的各项规章制度，并组织考试。
（二）做好质量安全管理，严格查对制度，包括患者的管理，血管穿刺，透析治疗及治疗参数的设定，特别要保证患者透析过程中的实施巡视与生命体征监测，及时发现透析不良反应等等。
（三）定期组织应急预案演练，3月份科室内部职业暴露处理演练，使本科室人员都能熟练掌握，正确处理职业暴露。
（四）按照《血液净化室医院感染管理要求》，每位血液透析患者透析治疗前，要进行传染病项目筛查，维持透析患者每半年复检一次；乙肝、丙肝患者在隔离治疗区进行透析治疗。
（五）定期清洗水处理机和消毒反渗水管路，清洗记录详实；保持机器正常安全运转，保证患者较高质量透析。
（六）按照血液透析室医院感染管理要求，1-5月份共监测透析液10份，透析用水5份，内毒素5份，化合物1份，空气培养2次，物表2次，皮肤粘膜消毒液1次，卫生手7次，没有发现不合格项目。
（七）工作量共计：血液透析5017人次，灌流22人次。
二、查找不足，强化责任，做好新形势下的感染控制通过本次排查发现的问题，我们对存在问题进行了认真梳理、分析，并制定整改措施，限期整改到位。
问题一：工作区域卫生不清洁，存在卫生死角；整改措施：科室内工作人员分区、加班进行卫生大扫除,打扫结束后，6月13日医院组织相关人员进行卫生检查，对检查不合格的部位，医院要进行考核，并且形成常态，继续保持。
问题二：手卫生设施不到位，工作人员手卫生意识差，依从性低，没有达到二甲评审要求；整改措施：对科室主任护士长进行手卫生安全教育培训，按要求配置手卫生设施，对工作人员手卫生依从性实行院级及科室内部监管相结合，对手卫生依从性不达标的科室从6月份起纳入绩效考核。
医院感染血液透析专项督导自查报告范文
医院感染血液透析专项督导自查报告范文尊敬的领导：根据医院要求，本次血液透析专项督导自查已经圆满完成。
以下是本次自查的报告范文：一、医院感染血液透析专项督导自查概况本次自查覆盖了医院内所有进行血液透析操作的科室，共计**个科室，包括**个临床科室和**个技术科室。
督导人员由**名专家组成，自查时间为**月**日至**月**日。
二、自查过程和方法1.制定自查计划：根据医院要求和相关规定，我们制定了详细的自查计划，明确了自查的内容、标准和方法。
2.督导人员培训：在自查开始前，我们对所有参与自查的人员进行了培训，包括督导人员和被督导科室的工作人员。
3.现场检查：通过实地走访和观察，我们对各科室的血液透析操作进行了全面检查。
重点关注了设备的使用、卫生消毒措施、透析液的制备和贮存、透析过程中的操作规范等方面。
4.文件资料审查：我们认真查阅了与血液透析有关的文件资料，包括操作规程、质控资料、培训记录等，以了解各科室的管理情况和各项工作的落实情况。
三、自查发现的问题和整改措施在本次自查中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面：1.设备管理问题：某科室的透析机使用寿命已过期，需要及时更换；某科室的透析器消毒不规范，需要加强培训和监督。
2.操作规范问题：某科室的透析操作中存在漏耗和操作不规范的情况，需要加强培训、督促和监督。
3.质控管理问题：某科室的质控措施和记录不完善，需要加强质控培训和落实。
针对上述问题，我们已经制定了相应的整改措施：1.设备管理问题：- 立即更换透析机，并加强设备的采购管理；- 对透析器消毒进行培训和监督，确保消毒操作规范。
2.操作规范问题：- 加强对工作人员的培训和教育，强调透析操作的标准和规范；- 建立透析操作的质量控制指标，定期进行质量评估，并追踪和分析操作不规范的原因，及时纠正。
3.质控管理问题：- 完善质控制度和操作规程，确保质控措施的全面落实；- 加强质控培训，提高工作人员的质控意识和操作能力。
医院感染血液透析专项督导自查报告
医院感染血液透析专项督导自查报告1. 引言感染是医院管理中非常重要的一个方面，对于血液透析科来说更是一项至关重要的任务。
为了督导和监控我院血液透析科的感染控制工作，特此进行了自查，并编写本报告，以供参考和改进。
2. 自查内容和方法自查的内容主要包括以下方面：2.1 感染防控政策、指南和流程的制定和执行情况；2.2 人员培训和教育的情况；2.3 感染监测和报告的情况；2.4 感染控制设施和装备的维护和管理情况；2.5 感染控制措施的执行情况。
自查的方法主要包括以下途径：2.6 检查相关的文件和记录；2.7 参观科室和设施；2.8 面对面访谈相关人员；2.9 分析数据和统计报告。
3. 自查结果3.1 感染防控政策、指南和流程的制定和执行情况在此项自查中，我们发现我院血液透析科的感染防控政策、指南和流程相对完善，并且员工普遍了解和执行得较好。
但是在实际操作的过程中，还存在一些问题，如防护措施不严谨、消毒操作不规范等。
3.2 人员培训和教育的情况我院血液透析科的人员培训和教育相对较好，定期组织培训和考试，确保医护人员能够掌握感染防控的知识和操作技能。
但是在实际操作中，仍有一些员工对感染防控的重要性认识不足，培训的效果有待提高。
3.3 感染监测和报告的情况我院血液透析科建立了感染监测和报告制度，并且定期组织数据统计和分析，确保及时掌握感染的情况并采取相应的控制措施。
但是在实际操作中，监测和报告的准确性和及时性还存在一些问题，需要进一步加强。
3.4 感染控制设施和装备的维护和管理情况我院血液透析科的感染控制设施和装备的维护和管理相对较好，设备器材都有定期的维护和检修，并且保持干净整洁。
但是在一些维护和保养工作上，还存在一些问题，如不及时更换损坏的设备、消毒剂存放不当等。
3.5 感染控制措施的执行情况在此项自查中，我们发现我院血液透析科对感染控制措施的执行相对较好，医护人员严格按照相关操作规程进行操作，并且时刻注意个人卫生和手卫生。
2023年医院感染血液透析专项督导自查报告
2023年医院感染血液透析专项督导自查报告一、前言感染是医疗机构管理中的重要问题之一，对于透析科来说，感染的风险更加突出。
为了控制和预防感染，保护患者的生命安全和健康，本医院在2023年进行了感染血液透析专项督导自查。
本报告旨在总结督导自查过程中的发现问题和改善措施，以期为今后的管理和操作提供参考。
二、自查情况梳理1. 感染管理政策和制度在自查过程中，发现医院透析科的感染管理政策和制度较为完善，能够覆盖到各个环节和岗位。
但是，仍存在一些问题，比如相关政策和制度的宣传不到位，没有形成常态化的培训，操作人员对政策和制度的理解和执行效果有差异。
改善措施：加强对感染管理政策和制度的宣传和培训，确保操作人员对政策和制度有正确的理解和执行。
2. 感染预防措施在自查中，发现医院透析科在感染预防措施方面的工作相对薄弱。
虽然存在一些感染控制措施，如手卫生、穿戴个人防护装备等，但是操作人员的执行情况参差不齐，存在违规操作的情况。
另外，空气净化和水质监测等方面的措施也需要加强。
改善措施：加强对感染预防措施的培训和宣传，确保操作人员的执行一致性。
同时，加强空气净化和水质监测，确保透析环境的洁净度和安全性。
3. 感染监测与报告医院透析科在感染监测与报告方面的工作有待提高。
尽管存在一些感染监测指标和流程，但是监测频率不够高，相关数据和信息没有及时上报和分析。
此外，对感染事件的处理和报告机制也需要进一步完善。
改善措施：加强感染监测与报告的工作，提高监测频率和及时性，确保信息的准确性和敏感性。
同时，建立健全感染事件的处理和报告机制，加强与上级机构的沟通和协作。
4. 培训与教育透析科的培训与教育工作需要进一步加强。
在自查中，发现医院存在对操作人员的培训工作不到位，培训内容和方式单一的问题。
此外，对于患者和家属的教育也较为薄弱。
改善措施：建立完善的培训与教育制度，加强对操作人员和患者家属的培训和教育。
培训内容和方式要多样化，适应不同人群的需求。
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医院感染血液透析专项督导自查报告
导读：参加国家卫计委组织的'关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、科室布局流程标识方面
布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。
各项操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况
严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。
患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。
我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。
我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。
各种清洗、消毒操作规范、记录详实。
各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。
严格执行手卫生操作规范。
每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。
三、医务人员管理情况
着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。
进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。
严格执行职业安全防护
措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测
严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。
五、加强各种物品管理
一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。
无菌物品和消毒类物品管理规范。
分类、分柜存放，均在有效期内。
针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：
1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；
2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。
针对以上不足之处，整改如下：
1、库房问题已上报院部，等待整改库房。
2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。
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