室速的诊断与鉴别诊断
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
阵发性室上性心动过速诊疗常规
阵发性室上性心动过速包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。
多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。
情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。
【入院评估】一、病史采集要点1．现病史（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点1．诊断要点（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。
不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。
（2）多为突然发作、突然中止。
如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。
发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。
（3）体征心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。
如何判断室速
心动过速判断极为有利；另外本法容易学习
掌握，这对非电生理医生判断宽QRS波心动
过速有一定的帮助。 缺点：心动过速时QRS波起点判断有时非常
困难，对于像ILVT及1:1传导的房扑的鉴别率
非常低，导致RWPT的测定准确性降低。
谢谢！
/室壁终末激动速率(VT)≤1,如“是”诊断VT,
如“否”诊断SVT;
新 四 部 法
第(4)步中VI/VT具体测量是选择QRS波呈
双向或多向、且QRS波起点与终点均清晰
可见的导联,从QRS波起点后移40MS处测
量电压绝对值为VI，从QRS终点前移
40MS处测量电压绝对值为VT。
(1)SVT伴束支传导阻滞时,起始的间隔快速除
单独用AVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过 速
宽QRS波心动过速:心电图QRS宽度>120ms，
频率>100次/分的心动过速。
WCT主要包括: (1)室性心动过速(VT),占80%
以上; (2)室上性心动过速(SVT)或心房过速、心
房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支
传导阻滞。
虽然VT与SVT都可表现为WCT,但两者的电生
理机制、预后、处理有明显区别。临床中对
WCT作出及时准确的诊断具有重要的意义
BRUGADA在1991年提出,用4步过程对宽QRS波 心动过速进行鉴别诊断。
第1 步
胸导RS图形
无 室速 第2步 有
胸导RS间期>100ms
有 室速 第3步 无
房室分离
有 室速
V1、V2、V6有室速QRS图 形
有 室速 无 室上速伴差传
缺点：
对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动
过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出
室性心动过速的诊断与鉴别诊断
时 心前 区痛 ， 压降低 ， 至晕厥 血 甚
表 】 （ Ｔ 与（、 组 Ｅ Ｇ比较表 ｖ ） ｓ叩） Ｃ
１ 临床材料与 方法
】１ 一般 资 料 ．
心 电图
我 院 自 ２０ ００年 １月 ～２０ ０ １年 ８
月 门诊 住 院病 人 ９ ４例 （Ｔ ８ Ｖ ） ０例 （ｖ ） 表 ｓＴ 体 Ｉ２ 方 法 ． 分 别 规察 两组 心动 过 速发 作 时 ， 作 发
分析 ， 一 进 步探讨室性心动过遵的诊断 ｔ 鉴别。方珐 ： ， ｉ 选择宽大畸形的 Ｑ Ｓ Ｒ 渡心动过速 的病例 舟为（ Ｔ 组与 Ｖ１
（订 ） ｓ 鲥进行 分析研究 结果 两组 比较 ｌ录 的 １ ２导（ Ｃ ） Ｅ Ｇ 有州显差＃ （ ＝１ ５ ９３ ，Ｐ ＜０Ｏ ）． １ ．结论 通过
的心肌损 伤 ， 多发生在 ４ 以上 的人 ， ０岁 本病 引起 血 液 动力学 改变 明显 ， 率 一 为 １０～２０次／ ｉ， 心 般 ２ ０ ｍｎ
很少超过 ２０ ｒｎ 多数在 １ ０ 次￣ ｉ ａ ， ６ 右， ０左 心律大致 整齐， 室性 心动 过速 （ Ｔ 发 病 突 然 、 Ｖ） 心悸 、 短 ， 气 有
束支阻滞 图形 ６ 例， ２ 心电轴左偏 ８ ， 例 右偏 ２ ｏ例， 无偏 移 ５ ２例 ， Ｒ Ｑ Ｓ≥０ １ｓ ６例 ． Ｒ ．２ｌ Ｑ Ｓ≤０ １ｓ ．０６４
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断
2、右束支性早搏
3、右室肌性早搏
4、左束支性早搏
5、左前支性早搏
6、左后支性早搏
7、左室肌性早搏
8、心室前壁早搏
9、心室后壁早搏精选版课件ppt
6
室间隔早搏
• 心电图特征：
① 早 搏 形 态 与 室 上 性 QRS-T 波 形 大 同 小 异 ， QRS时间＜110ms。
②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支 阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心 律等)并发的室早波形呈“正常化”。
左室精选后版课壁件肌ppt 性早搏(左室后下部)
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左室侧壁肌性早搏
• 早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大 畸形，酷似C型预激综合征图形。
• 心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但 与之不同之处在于： ①V1呈R、qR、Rs型。 ②V5、V6呈Qs、rS型。 起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上; 起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
在-45°- 90°精之选版间课件p。pt
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左后分支性早搏
• 心电图诊断： ①V1呈rsR。 ②V5导联S波增宽增深， ③额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 • 临床意义： • 较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。
此型射频消融成功率高。
精选版课件ppt
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左后分支性早搏 精选版课件ppt
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精选版课件ppt
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左后分支性早搏
• 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束 支阻滞及对侧分支阻滞图形。
• 心电图特征：
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形
a、V1呈rsR’型。
b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、
室性心动过速应该做哪些检查？
室性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介室性心动过速应该做哪些检查，常用的室性心动过速检查项目有哪些。
以及室性心动过速如何诊断鉴别，室性心动过速易混淆疾病等方面内容。
*室性心动过速常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、脉率*一、检查1、体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。
有基础心脏病或心率200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
2、辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。
发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。
心脏超声能明确心脏基础疾病。
①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽。
②T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。
③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多形室速。
④信访率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获心电图是诊断室性心动过速的重要受，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别，比较困难，必须综合临床病史，体检、心电图、对治疗措施的反应等仔细加以区别。
3、心电生理检查：心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。
若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H)，通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。
室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值(因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传)。
由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。
心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。
*以上是对于室性心动过速应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看室性心动过速应该如何鉴别诊断，室性心动过速易混淆疾病。
阵发性室上性心动过速的鉴别诊断
阵发性室上性心动过速的鉴别诊断阵发性室上性心动过速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia，PSVT）是指突然发生、终止和自行恢复的室上性心动过速。
它是一种较为常见的心律失常，通常由突发的心脏电活动异常引起。
本文将详细介绍PSVT的鉴别诊断。
首先，对于出现心动过速的患者，需要明确其心动过速是来自心房、心室还是传导系统，并进一步确定是否为室上性心动过速。
一般来说，突然发作、突然终止的心动过速往往是室上性心动过速的特点。
常见的PSVT包括窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速和房室旁道折返性心动过速。
窦房结折返性心动过速（Sinus Node Reentrant Tachycardia，SNRT）是由于窦房结内出现两个以上的窦性节律，造成窦房结传出通路延迟或阻滞引起的心动过速。
鉴别诊断时，可通过心电图检查观察到P波形态正常且窦房传导延迟（SNRT反映）。
房室结折返性心动过速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia，AVNRT）是由于房室结内存在慢、快两条传导通路引起的心动过速。
诊断时，心电图表现为窄QRS波群，P 波露在QRS波之后，有时P波甚至与QRS波重叠。
并通过食道心电图检查可以明确房室结传导障碍。
房室旁道折返性心动过速（Atrioventricular ReentrantTachycardia，AVRT）是由于房室旁道存在慢、快两条传导通路引起的心动过速。
心电图表现为窄QRS波群和顺向心搏，通常在快旁道下传时，QRS波群时限会稍长。
其他一些罕见的PSVT包括窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速和心房扑动/颤动合并房室折返性心动过速。
此外，在鉴别诊断中，还需要排除其他可能引起心动过速的因素。
对于年轻患者，应考虑神经原性心动过速、过度反射性心动过速以及情绪激动和应激反应等心因性心动过速。
对于中老年患者，还需注意是否存在器质性心脏病引起的心动过速。
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室速的诊断与鉴别诊断
二. 室速的鉴别诊断
＊束支传导阻滞
室 ＊室内差异传导 室
上 ＊预激旁道前传
速 ＊高血钾
速
＊药物影响
室速的诊断与鉴别诊断
预激旁道前传
QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min
室速的诊断与鉴别诊断
预激综合征合并房颤→室颤
房颤经旁路前传
转为心室扑动-颤动
代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病
药源性 心脏用药：奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多 菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏用药： 红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌 啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多 拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美 索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒 马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂 粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等
●维拉帕米 ○心律平
室速的诊断与鉴别诊断
尖端扭转型室速
室速的诊断与鉴别诊断
尖端扭转型室速(Torsade de Points)
获得性QT间期延长: 继发低血钾
室速的诊断与鉴别诊断
尖端扭转型室速(Torsade de Points)
先天性: 特发性长QT综合征
室速的诊断与鉴别诊断
多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。
室速的诊断与鉴别诊断
病例1
发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速
诊断: 多形性室速
室速的诊断与鉴别诊断
病例1
处理: 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h,
静脉维持用药达 6d 静脉加口服β受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾>4.5mmol/L
室速的诊断与鉴别诊断
QRS波宽度
①呈RBBB型者QRS波>140ms, 呈LBBB型者QRS波>160ms, 高度提示室速。
②起源点接近室间隔可低于上述标准
室速的诊断与鉴别诊断
心电轴
①电轴–90º~±180º(“无人区”): 室速 ②RBBB型时电轴在– 90º~–60º，
LBBB型时电轴在+120º~±180º: 室速 ③电轴正常, 室上速可能性大
任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；
室速的诊断与鉴别诊断
Andras四步诊断法
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电
压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。
室速的诊断与鉴别诊断
根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或
LQTS者，则为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT
室速的诊断与鉴别诊断
病例1
男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90100次/分, BP 100/60mmHg。血钾>4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮
多形室速得到控制
室速的诊断与鉴别诊断
病例2
女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:
室速的诊断与鉴别诊断
获得性长QT综合征
心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温
QRS宽窄不等,R-R绝 对不齐,频率210/min
转为心室扑动-颤动
室速的诊断与鉴别诊断
预激(A型)合并房颤
室速的诊断与鉴别诊断
三. 特殊类型室速
特发性室速 尖端扭转型室速 Brugada综合征 双向性室速
室速的诊断与鉴别诊断
特发性室速
室速的诊断与鉴别诊断
起源于右室流出道的特发性室速(1)
特特
●●
发发
理诊 解断
性性 室室
更是 重基 要础
速速
室速的诊断与鉴别诊断
起源于右室流出道的特发性室速(2)
●心律平
●维拉帕米 ●ATP ●β－阻滞剂
室速的诊断与鉴别诊断
起源于左室流出道的特发性室速(3)
●心律平
●维拉帕米 ●ATP ●β－阻滞剂
室速的诊断与鉴别诊断
起源于左室间隔面的特发性室速(4)
室速的诊断与鉴别诊断
室速的诊断与鉴别诊断
一. 室速诊断要点
心电图基本特征
①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间≥0.12s)
②频率150~200次/min, 心室律可略不齐 ③突然发作、突然中止
室速的诊断与鉴别诊断
节律(R-R间期)
①室速R-R略不齐, 但相差常<40ms ②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms ③如R-R绝对不规则, 断
QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
室速的诊断与鉴别诊断
QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②Q大R(>S3波0m呈sL)B, VB6B呈型q,R若或VQl中R:R室波速宽 ③ aVR出现起始R波: 室速
室速的诊断与鉴别诊断
室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激
室速的诊断与鉴别诊断
Brugada四步诊断法
所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS＞100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传
室速的诊断与鉴别诊断
室速的诊断与鉴别诊断
房室分离
房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见
室速的诊断与鉴别诊断
胸前导联QRS波同向性
① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传
应结合平时ECG判断
室速的诊断与鉴别诊断
VT ?
•---
Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速