鱼骨图(因果图)制作
鱼骨图(fishbone diagram)
鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图➢概述鱼骨图将原因和结果联系起来。
它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。
➢适用场合·当需要找出可能的原因时；·当组织的思维趋于定式时。
➢实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。
1确定一个讨论主题（结果）。
在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。
2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。
如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。
在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。
3用头脑风暴法找出所有可能的原因。
提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。
如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。
4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。
继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。
分支的层次表示原因的关系。
5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。
➢示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。
小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。
例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。
有些想法出现在两个不同的地方。
“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。
“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。
另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图详细介绍课件
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
鱼骨图的制作方法
鱼骨图的制作方法鱼骨图（也称为因果图、鱼骨分析图或石子图）是一种常用的问题分析工具，用于识别问题的根本原因。
它是由日本质量管理专家石井幸三所发明，被广泛应用在业务管理、项目管理、质量控制和问题解决等领域。
鱼骨图的制作方法相对简单，下面将介绍详细步骤。
第一步，确定主题：首先，需要明确要分析的问题或主题。
这个问题可以是一个具体的业务难题、流程改进、业绩下滑等，也可以是一个项目的原因分析。
确保主题明确，以便后续的分析工作。
第二步，绘制鱼骨图的主干：在一张纸上或者使用电子制图工具，绘制一个中心线，这条中心线将是鱼骨图的主干。
可以在纸上绘制一条竖直线，或者使用电子制图工具中的直线工具绘制。
第三步，确定鱼骨图的分类因素：根据要分析的问题，确定鱼骨图的分类因素。
通常，鱼骨图的分类因素有六个，即人员（People），方法（Methods），材料（Materials），机器（Machines），环境（Environment）和测量（Measurement）。
鱼骨图的分类因素可以根据实际情况进行调整。
第四步，绘制鱼骨图的鱼骨：在主干上，从左至右依次绘制出分类因素所代表的鱼骨。
每个鱼骨代表了对应分类因素下的具体原因。
需要注意的是，鱼骨图上的原因应该是具体、客观和可量化的，以便后续的问题分析。
第五步，分析原因关系：在每个鱼骨下，以箭头表示原因之间的因果关系。
分析每个原因与其他原因之间的关联，从而找出问题的根本原因。
可以使用文字描述或符号来表示原因之间的联系。
第六步，确定改进措施：分析完原因之间的关系后，可以确定一些改进措施来解决问题。
根据根本原因，制定相关的改进计划，并在鱼骨图中标注出来。
确保改进措施是具体、可行且可量化的。
第七步，评估改进效果：在实施改进措施后，需要对改进效果进行评估。
可以使用其他工具或方法来进行改进效果的检验，如PDCA循环、5W1H分析等。
将改进效果与原问题进行对比，评估改进的有效性。
鱼骨图虽然简单，但是可以帮助我们从全面、系统的角度分析问题。
鱼骨图绘制方法PPT课件
团队协作与沟通的关键因素。
改进措施
03
针对关键因素制定改进措施，如优化团队结构、改进沟通方式、
完善工作流程等。
05
鱼骨图绘制实践
实践一：针对具体问题的鱼骨图绘制
明确问题
确定需要解决的具体问题，明 确问题的边界和范围。
分析原因
运用头脑风暴等方法，分析导 致问题出现的各种原因。
收集数据
收集与问题相关的数据，包括 历史数据、现状数据等。
探讨未来鱼骨图的发展趋势与应用前景
发展趋势
随着数字化和智能化技术的不断发展，未来鱼骨图将更加便捷、高效和智能化，如自动绘制、智能分析等。
应用前景
鱼骨图作为一种强大的分析工具，将在更多领域得到广泛应用，如企业管理、市场营销、教育培训等。同时，随 着人们对问题分析和解决能力的不断提升，鱼骨图的应用前景将更加广阔。
衡和美观。
添加注释和说明
在需要的地方添加注释和说明 ，帮助读者更好地理解图形和
分析结果。
04
鱼骨图案例分析
案例一：质量问题分析
问题描述
产品合格率不达标，存在多种质 量问题。
鱼骨图分析
从人、机、料、法、环五个方面 进行分析，找出影响产品质量的
关键因素。
改进措施
针对关键因素制定改进措施，如 加强员工培训、优化生产流程、
03
鱼骨图绘制技巧
如何确定问题与目标
明确问题
首先要明确需要解决的具体问题，确保问题的定义清晰、准 确。
设定目标
根据问题，设定一个或多个具体、可衡量的目标，作为鱼骨 图分析的导向。
如何收集有效信息
头脑风暴
专家咨询
组织团队成员进行头脑风暴，收集与 问题相关的各种可能原因和解决方案。
PMP之鱼骨图(因果图)new
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）描述鱼骨图（因果图）用来找出问题的潜在原因主要用途步骤对用途的描述第二步-任务1 决定采集什么数据第二步-任务2 采集数据第二步-任务3 整理及演示数据第二步-任务4 认别原因过程 1. 在一张图板的右端写上由第一步-任务4得来的问题表述（鱼头）2. 以鱼头为起点向左端画一条直线，并在直线上画几条斜线代表几个“大骨头”这些骨头代表了各种潜在的原因3. 在“大骨头”的末端，写上主要类别，以便将原因组织起来。
这些类别的题目要与问题相称。
如果你觉得为类别的命名很难，请参照以下的典型命名：对于技术问题，常用的命名包括：人力 机器 原材料 方法 计量对于销售和市场问题，常用的命名包括：人的因素 价格产品 促销地点地理分布4.在每个大骨头上面写下具体的已经知道的或猜测到的潜在原因5. 用3W要素法（参考刨根问底法）来分析这些“大骨头”。
在下页的例2中计量程序问题的潜在原因就是用这个方法分析的。
如果你觉得要找到答案有困难，你可以试一试脑力激荡法注：因为这些潜在原因没有分主次，你可能对一些潜在原因进行了细致的图表分析，而他们有很大可能不是问题的原因。
所以，结构树可能是更好的工具，因为它能分清主次。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram ）例1- 决定收集什么数据下面是鱼骨图（因果图）的一个例子，现在你已经知道问题是由几个原因导致的，鱼骨图在这用来决定收集什么数据。
“现实情况”的问题陈述写在“鱼头”。
鱼骨则反映了各种导致问题发生的原因。
例2- 演示数据下面是鱼骨图用来采集数据的一个例子。
每个原因的百分比都给了出来，以便帮我们找出最重要的原因。
注意三条“主要鱼骨”上的百分比之和为100%。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）例3-演示根本原因下面是一个鱼骨图用来找到唯一根本原因的例子。
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开始
门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历
医师看诊 开立处方
批价
检 验 是 检验？
否
药局领药
整理ppt
离院
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
8
流程圖常用符號
作業性質 起始/終止 處理 文件 判斷/決策 檔案/儲存
符號
說
明
作業起始、終止或轉接站（如部門、場 所、時期或人員等）。
无绩效督查
机制 护士沟通方 式不对
缺乏责任心
对静疗规定 不明确
对病情不 了解
未重视
习惯性使
用留置针
无picc Picc留置维 置管时 护程序繁琐
间的规 定
注 率 低
急诊患者未置管得多
无留置picc 评估单 对是否需要置管
夜班无置管
有置管资质
培训不到位
评估不到位
护士在班
的护士较少
护士
制图人：彭霞 2017年8月2日
所以
推定
是为什么
护士宣教不到位
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
整理ppt
2
整理ppt
3
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
整理ppt
担心不安全
式不同 无绩效督查
无医生建议 宣教环有过不良 无并发症
机制
患者对picc不 了解
无宣传手册及 宣教流程
為 何
静疗肠外营 养输注标准 未有效执行
有置管资质 的护士较少
节缺失 经历 发生率
担心影响活动
的统计 未有效沟通
洗澡睡眠等 宣教不到位
培训不到位
个人沟通 工作
对picc认识 存在误区
能力欠缺 量大
10
5
8
32.00% 7
人 累计百分比
不能经常排空 乳房
限制喂奶时间
8
7
32.0%
60.0%
0 0%
含接差
开奶太晚
5
80.0%
整理ppt
3 92.0%
其它
2 100.0%
3 5
6
92.00% 2
100%
80%
累 60% 计
百 分 比 40%
20%
0%
10
大家来找碴
整理ppt
7
范 例 门诊就医流程图
异物感
缺乏责任 心
宣教不到位
外 周 中
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
对静疗标准
静
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
缺乏经验
不重视
无强有效的督 查绩效机制
理念不强 思维定式
管理者
脉 输
环境嘈杂病 人多
无急诊置管 管理规范
病情易变置 管风险大
鱼骨图的应用（图例）
管理
管理者 未重视
科室无静疗 学组成员
病人
无未置管原因 及并发症统计
注：至少4根大骨、3根 中骨、2根小骨。将小
输注疗程 不确定
担心费用
无与留置针
受未置管患者影响
无宣传栏
无使用经历
原因进行投票，累计 80%选为要因。
的成本比较
宣传手册内无安全 使用相关内容
未告知有效 预防措施
护士宣教方
整理ppt
1
鱼骨图分析方法培训
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低 是为什么
病人不愿意置管
所以
推定
病人不愿意置管是为什 么
病人对PICC不了解
所以
病人对PICC不了解
4
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。
整理ppt
8 5
解析─真因验证柏拉图
25
20
人 数 15
60.00%
80.00%
收發、執行、調查、檢討、影印等作業 或工作。
產生之報表、記錄或資料等文件
選擇流向路徑
電腦檔案或儲存資料
連結 流程
流程出口、入口之接點 流動路線
整理ppt
9
24
整理ppt
10