教师资格认证体检表
教师资格认定体检表
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚门齿外Fra bibliotek科身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
教师资格认定体检表
姓名
性别
出生日期
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
意见
体检医院公章
年月日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
体检表(最新版)
报考学段：
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
安徽省教师资格认定体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（本人如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳M
右耳M
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
医师意见
签名
其它
外
科
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
心 电 图
签名
实
验
室
检
查
血常规
签名
尿常规
签名
表抗＋转氨酶
签名
胸部透视
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
注：请打印在一张纸上（双面打印）。
教师资格认证体检表
安徽省申讨教师资格人员体检表
户籍所在乡镇：申报教师资格类型：申报教师资格学科：姓名年纪性别婚否民族
籍贯现住处联系
电话
照片
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病 4 、性流传性疾病
既往病史5、精神病 6、其余
( 自己照实填写 )
受检者确认署名：
右改正右改正右
医师建议：裸眼视力
视力度数
左左左
五
辨色力眼病
听力左耳米右耳米
官
鼻嗅觉鼻及鼻窦
科面部咽喉
口腔唇腭齿
其余署名：
身高cm体重kg
淋巴脊柱医师建议：
外
四肢关节
科
皮肤颈部
署名：其余
营养情况医师建议：
血压
内
心脏及血管
呼吸系统
科
腹部器官
神经及精神
署名：其它
化验单粘贴处
心电图
血惯例
实验室
尿惯例
检查转氨酶
若转氨酶异样，需
进一步明确诊疗
仅限申
淋球菌梅毒螺旋体
请少儿
教师资
滴虫外阴阴道假丝酵
格人员母菌（念珠菌）胸部透视
若胸透异样，则
检查结果：
进行胸片检查
体检结论署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：
负责医师署名：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日。
教师资格体检表
（续上表）
内
科
血 压
mmHg
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及
精 神
胸 部 X
线 透 视
医师：
化 验 检 查
肝功能（ALT、
AST）
肾功能
（BUN、Cr）
体
检
医院结论 Nhomakorabea负责医师：
年 月 日（单位盖章）
注：1．贴相片处需加盖体检医院骑缝章。
2．体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，并加盖体检单位公章方有效。
广西壮族自治区申请认定
教师资格人员体检表
编号：
姓名
性别
年龄
婚否
民族
2寸正面
免冠相片
文化程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视力
右
矫
正
视
力
右
辩色力
医师：
左
左
其他
耳
听力
右 公尺
耳
疾
医师：
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语
音
口腔
唇腭
齿
医师：
口吃
外
科
身长
公分
胸 廓
医师：
体重
公斤
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
申请教师资格人员体格检查表
说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得教师资
格，一经发现撤销其教师资格。
2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
3．本表应用A4纸双面打印。
4．“报名号”填写教师资格认定机关初审材料时确定的号码。
注意事项
1．教师资格申请人应按照有关教师资格认定机构的安排，在规定的时间到指定的医院参加体检。
本表中“姓名”、“既往病史”和“有无精神病史”栏由申请人如实填写；其他栏目由体检医院填写。
2．本表与《教师资格认定申请表》相同的栏目，填写内容和要求应一致。
3．“编号”栏由教师资格认定机构填写。
教师资格认证体检表
安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇： 申报教师资格类别： 申报教师资格学科：
姓名 年龄 性别
婚否 民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力 左耳 米 右耳 米
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部
咽喉 口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况 医师意见：
签名：
血 压 心脏及血管 呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
化验单粘贴处
心电图
签名： 实验室检查
血常规 签名： 尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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山东省教师资格申请人员体格检查表
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果：
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取
检查者
眼病
内科
血压
/kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
_检查者
其它
耳鼻.喉
听力
左耳米右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失I）
其它
胸透
胸部透视
得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
山东省教师资格申请人员体格检查表
编号
一寸照片
姓名
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
教师资格证认定体检表
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医生签字：
体检医院意见
体检医院公章
年月日
附件：
云南省申请教师资格认定人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
常住地址
联系电话
既往病史(本人如实填写)
五
官
科裸眼视力右来自矫正视力右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见
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安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇： 申报教师资格类别： 申报教师资格学科：
姓名 年龄 性别
婚否 民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他 受检者确认签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见：
签名： 左 左
左
辨色力 眼病
听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉 口腔唇腭 齿
其它 外 科
身高
cm
体重 kg
医师意见：
签名：
淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部
其它
内 科
营养状况 医师意见：
血 压
心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神
其它
签名：
化验单粘贴处
心电图签名：
实验室检查
血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：
若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日。