河南省手足口病调查表
手足口病个案调查表(普通)
附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），1蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
手足口病调查问卷
尊敬的家长，您好！手足口病是目前较常见的一种儿童急性传染病。
此病传染病性强，传播途径复杂，传播速度快，在短期内可造成大的流行。
现在是手足口病易发期，为加强手足口病预防知识的宣传和普及，促进孩子健康成长，特开展本次问卷调查活动。
请根据您实际情况答题，您的需求对我们今后的工作有帮助，感谢您的配合！你有5岁以下的学龄前儿童？有没有你了解手足口病吗？了解听说过，不太了解没听说过手口足病是什么引起的？细菌病毒衣原体手足口病的主要症状?（可多选）多数患儿突然起病，发热通常在38℃左右部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状在患儿手,足,口腔粘膜以及臀部出现皮疹,皮疹通常不痛、不痒、不结痂、不结疤由于口腔溃疡会伴有疼痛，患儿往往会流涎、拒食情况极少数患儿患手足口病后会伴有较为严重的合并症，如肺水肿、无菌性脑膜炎、弛缓性麻痹、心肌炎等，这类患儿这类患儿大多持续高热，病情发展迅速。
手足口病是如何在人群中传播的？（可多选）以通过人群密切接触传播为主。
病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接传染。
患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格如果孩子得病，需要隔离多长时间？一周两周一个月330622如何预防小儿手足口病？（可多选）教育孩子养成良好的个人卫生习惯和饮食习惯，如饭前便后洗手、勤洗澡等，要饮开水，不喝生水，不吃生冷食物家长要经常对孩子居住的房间进行通风换气，尽量少带孩子去拥挤的公共场所，特别是尽量避免与其他有发热、出疹性疾病的儿童接触，减少被感染的机会。
注意孩子营养的合理搭配，还要让孩子休息好，适当晒晒太阳，增强自身的免疫力家长要注意家庭室内外的清洁卫生，家庭成员的衣服、被褥要在阳光下曝晒。
家禽、家畜要圈养，避免人、畜混住尤其要减少儿童与家禽、家畜的直接接触。
避免与长毛宠物有直接的接触您现在了解“手足口病”了吗？已经了解了还没完全了解，回去再查查相关资料无所谓。
手足口病相关信息调查问卷
手足口病相关信息调查问卷
近日，手足口病成了街头巷尾百姓热议的话题。
手足口病真的有那么可怕吗？您对手足口病了解多少？欢迎您参与手足口病相关信息调查问卷。
疫情实时播报>>>手足口病疫情追踪
1、你最近了解手足口病相关信息是来自：
口头告知报纸杂志电视网络手机短信
其他
2、你了解的手足口病的症状是：
手、足、口和肛周有皮疹口腔粘膜出现疱疹
伴有发热、咽痛、倦怠﹑乏力其他
3、你了解的手足口病的传播途径是：
粪－口传播（饭前便后不洗手）呼吸道飞沫传染（打喷嚏）
接触病人皮肤水泡的液体传染经病毒污染的毛巾、玩具等可造成传播
其他
4、你认为手足口病是一种什么样的疾病：
可防可治可防不可治不可防不可治
5、你或周围是否有人曾得过手足口病？
是否
6、你对手足口病相关信息的关注度：
很不关注不关注比较关注很关注
7、你对待手足口病相关信息的态度：
紧张恐惧平静不满
8、你认为自已或周围人感染手足口病的风险：
极低低一般高很高
9、你的手足口病预防措施有哪些？
未采取措施洗净手喝开水吃熟食勤通风晒
衣被其他
10、有关手足口病你希望了解的信息是：
预防措施疫情数字救治情况其他
11、你希望手足口病的预防信息：
更具体更简单更易懂其他
12、你对政府目前在防治工作方面的满意度1-5分
1分2分3分4分5分
13、你对政府目前在信息发布方面的满意度1-5分
1分2分3分4分5分。
手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表（2009年6月15日启用）病例编码1.一般情况1.1姓名若为14岁以下儿童，则：父亲姓名电话手机，职业母亲姓名电话手机，职业1.2性别⑴男⑵女1.3年龄（岁、月），出生年月年月日（阳历）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷其他（注明）⑸不详1.5工作单位（就读学校或托幼机构）班级1.6现住址县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）现住地类型：⑴农村⑵城乡结合部⑶县城⑷其他1.7户口类型：⑴常住人口⑵流动人口；现住地居住时间：⑴＜3个月⑵3个月若是流动人口，则户籍省市县乡（镇、街道）村（社区）队（组、幢）号（室）2.发病情况2.1发病日期年月日时首发症状2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过：2.5确诊单位诊断时间年月日时诊断3.主要临床表现3.1发热：⑴有⑵无，具体为℃如有发热，最高体温℃，持续时间天3.2皮疹：⑴有⑵无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日时3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无3.2.10其他部位皮疹：⑴有，如有则具体部位⑵无3.3口腔粘膜出现溃疡或疱疹：⑴有⑵无3.4淋巴结肿大：⑴有，如有则具体部位⑵无3.5呼吸系统症状：3.5.1流涕：⑴有⑵无3.5.2咳嗽：⑴有⑵无3.5.3咽痛：⑴有⑵无3.5.4其他：3.6消化系统症状：3.6.1恶心：⑴有⑵无3.6.2呕吐：⑴有（□喷射状□非喷射状）⑵无3.6.3腹痛：⑴有⑵无3.6.4腹泻：⑴有⑵无3.6.5其他：3.7神经系统症状：3.7.1头痛: ⑴有⑵无3.7.2精神异常: ⑴有⑵无3.7.3嗜睡: ⑴有⑵无3.7.4肌无力:⑴有⑵无3.7.5意识障碍: ⑴有⑵无3.7.6惊厥: ⑴有⑵无3.7.7其他：3.8心律失常：⑴有⑵无3.9颈项强直：⑴有⑵无3.10巴氏征：⑴阳性⑵阴性3.11克氏征：⑴阳性⑵阴性3.12腱反射：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.13肌张力：⑴正常⑵亢进⑶减弱3.14 并发症：⑴有⑵无如有并发症，则病名⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他4.实验室检查4.1血象：采血时间年月日，结果：白细胞109/L，中性粒细胞% ，淋巴细胞% 4.2脑脊液：压力Pa 外观：⑴正常⑵异常细胞计数个蛋白糖含量4.3 X线（CT）检查结果4. 4心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶4．6病原学：4.6.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他采样日期年月日4.6.2分离结果：⑴阳性⑵阴性如阳性，病原名称检测单位,检测日期年月日5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1发病前7天内有外出史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详5.1.2发病前7天内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详5.1.3发病前7天内是否有手足口病、病脑、病毒心肌炎接触史：⑴有⑵无⑶不详如有，5.1.3.1 该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系（①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居）5.1.3.3 该病人发病日期年月日5.1.3.4 与该病人接触方式5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无5.1.3.4.2同住⑴有⑵无5.1.3.4.3同学习⑴有⑵无5.1.3.4.4同玩⑴有⑵无5.1.3.4.5其他⑴有（请注明）⑵无5.1.4发病前7天内是否参加/前往户外活动：⑴有⑵无如有则为: ⑴集体活动⑵游乐场所⑶商场⑷公园⑸游泳馆⑹儿童乐园⑺其他5.1.5发病前7天内是否去过儿童预防接种门诊：⑴有⑵无5.1.6发病前7天内是否去过儿童保健门诊：⑴有⑵无5.1.7发病前7天内是否去过医院/诊所：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.1.8发病前7天内家人是否到过医院：⑴有，如有何时到何医院⑵无5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无如有，则生冷食品名称购买地点5.2.2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：⑴有⑵无如有，则水源类型地点5.2.3在外就餐史⑴有，如有就餐时间就餐地点⑵无如有，则就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他5.3 卫生习惯5.3.1饭前洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.2便后洗手：⑴经常⑵偶尔⑶从不5.3.3吸吮手指习惯：⑴经常⑵偶尔⑶从不6.密切接触者调查登记表姓名性别年龄与病例关系最后接触日期家庭住址联系电话接触者是否患病未发病临床诊断实验室诊断（病毒型别）备注：与病例关系：①家人②亲戚③同班④同校⑤同村⑥同伴⑦邻居⑧其它7.主要诊治情况7.1病人隔离：⑴是⑵否7.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵居家⑶其他7.3如住院，住院时间年月日；医院名称医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他7.4病例分类：⑴重症⑵普通7.5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡⑸留有后遗症( ）7.6如死亡，死亡日期年月日时7.7出院日期年月日，病程天7.8出院诊断8.小结调查者单位调查时间年月日调查者审核者。
手足口病(EV71感染)及相关病症流行病学调查表
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
手足口病重症或死亡病例个案调查表(空白)
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库附件：手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1、发病日期：年月日2、初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3、诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4、是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5、是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是1路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库2 给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物6、是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物7、是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8、最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库3 插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其它诊断三、既往病史及其它相关信息1、出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2、分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3、喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其它4、是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5、是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6、是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7、有无疫苗接种卡（证）：0无1有8、发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9、发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10、发病日期：年月日疾病名称：11、本次发病前三个月是否发热：0否1是12、是否使用过退热药物：0否1是13、是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14、孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15、发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16、患儿发病前3-7天是否因其它疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：五、标本采集及检测结果1、是否采集标本：0否1是2、标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其它3、检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其它肠道病毒阳性4、患儿本人标本类型、采样日期及检测结果路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库4送检标本 编号标本类型采样日期检测 日期检验结果核酸检测 病毒分离RT-PCR Realtime RT-PCR RDHEp-2送检标本编号姓名性别年龄与患儿关系*是否发病 发病日期 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtime RT-PCR RDHEp-2*与患儿关系:①父母 ②(外）祖父母 ③兄弟姐妹 ④叔/婶（姨/姨夫） ⑤其他(填写具体关系)六、临床症状及体征1、是否发热：0否 1是，开始发热日期： 年 月 日 发热持续时间： 天2、首次测量体温： ℃；就诊前最高体温： ℃ 入院后最高体温： ℃3、是否出疹：0否 1是，开始出疹日期： 年 月 日 出疹持续时间： 天疹子类型：①斑疹 ②丘疹 ③泡疹 ④其它 出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其它 口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部 ②咽峡部 ③其它 4、是否咳嗽：0否 1是5、其它症状：6、各种并发症状或体征及出现日期（详见下页）路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库5症状或体征 日期 入院 前入院 时时间神经系统 头痛 精神差 易惊 烦躁不安 抽搐 频繁抽搐 惊厥 痉挛 手足抖动 肢体无力 肢体瘫痪 颈抵抗 颈强直 Kerning 征 腱反射减弱 腱反射消失 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞳孔状态 瞳孔对光反射呼吸系统 咳嗽 咽痛 鼻塞 流涕呼吸急促(气急) 呼吸减慢 呼吸困难 呼吸节律改变 口唇紫绀泡沫液（痰）(0 无 1 白色2粉红色3血色)路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 - 百度文库6肺部痰鸣音 肺部湿罗音循环系统日期入院前 入院后 时间皮肤颜色有无异常 指、趾或口唇发绀 面色、手、脚未端 苍白发灰全身发绀、苍白、发灰 皮肤花纹心率加快(心率>120) 心跳节律改变(心律失常) 脉搏浅速 脉搏减弱 四肢发凉消化系统 呕吐 咖啡色呕吐物 腹胀 腹泻 呕血 便血（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
手足口病的调查问卷
手足口病健康教育讲座调查问卷姓名：单位：二、手足口病预防知识1、您是否听说过手足口病？①比较清楚②听说过③未听说2、手足口病的是什么引起的？①细菌②病毒③衣原体④其他⑤不知道3、手足口病的症状有哪些？①发热②口腔水疱③手、足疹子或水疱④以上都是⑤不知道4、手足口病通过以下哪些人传播：①患者②已感染手足口病但无症状的人③以上都是④不知道5、手足口病易发生在以下哪个人群：①婴幼儿②青年③老人④不清楚6、手足口病的高发季节是：①1-4月②5-7月③8-12月④全年高发⑤不清楚7、手足口病通过什么途径传播：①吃被污染的食物②患者咳嗽或打喷嚏③接触患者手上的疱疹④以上都是⑤不清楚8、如果孩子得病，需要隔离多长时间？① <3天②1周③ 2周④ 1个月⑤不清楚9、什么方法可以预防手足口（多选）：①饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手②勤晒被③勤开窗，每天至少2-3次④喝开水⑤吃熟食⑥讲究个人卫生⑦替幼童换尿布要洗手⑧少去人多通风差的公共场10、家庭预防儿童患手足口病，对您来说最大的难度是什么？①不知道怎么预防，没有这方面的知识②平时工作太忙，无法每时每刻都照顾到孩子③不知道去哪里购买家庭消毒的用品④经济条件差，孩子的生活环境差11、您需要我们提供手足口病相关知识吗？①需要②不需要12、在日常生活中，您自己是否有以下行为：勤洗手①是②否喝白开水①是②否做到家长孩子一人一毛巾一牙刷①是②否不与孩子共用餐具①是②否生熟食品分开摆放①是②否家里常开窗通风，每天至少2-3次，每次至少30分钟①是②否定期对孩子的餐具、毛巾消毒①是②否勤晒衣服、被褥①是②否13、在日常生活中，孩子是否养成以下行为习惯：饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手①是②否喝白开水①是②否平时不咬手指或玩具①是②否不吃生冷食物①是②否打喷嚏时捂住口鼻①是②否。
手足口病流行病学个案调查表.
手足口病流行病学个案调查表病例编码□□□□1．一般情况1．1姓名，若为14岁以下儿童，父亲姓名，母亲姓名1．2性别⑴男⑵女□1．3年龄（岁、月）□□1．4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他（注明）⒅不详1．5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1．6现住址1．7户口地1．8工作（学习）单位1．9联系电话：2．发病情况2．1发病日期年月日时□□□□□□□□□□2．2发病地点2．3首诊时间年月日时□□□□□□□□□□2．4首诊单位3．主要临床表现3．1发热：⑴有⑵无□如有发热3.1.1最高体温℃□□□3．2皮疹：⑴有⑵无□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他□3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无□3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无□3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无□3.2.10其他部位皮疹：⑴有⑵无如有，则具体部位□3．3口腔溃疡：⑴有⑵无□3．4淋巴结肿大：⑴有⑵无如有，则具体部位□3．5恶心：⑴有⑵无□3．6呕吐：⑴有⑵无□3．7腹泻：⑴有⑵无□3.8 并发症：⑴有⑵无□如有并发症3.8.1 病名，⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他□4．实验室检查4．1血象：采血时间年月日结果：白细胞×109/L 中性粒细胞＝% 淋巴细胞＝%4．2血清学：急性期采血时间年月日抗体滴度急性期采血时间年月日抗体滴度4．3病原学：4．3．1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他□4．3．2分离结果：⑴阳性⑵阴性□如阳性，病原名称5．流行病学调查（病前7天内）5．1接触史5.1.1病前一周内有外出史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有⑵无⑶不详□5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有⑵无⑶不详□5.1.3与该病患者接触史：⑴有⑵无⑶不详□如有，5.1.3.1 该病人姓名5.1.3.2 与该病人关系5.1.3.3 该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.1.3.4 与该病人接触方式5．1．3.4．1同吃⑴有⑵无□5．1．3.4．2同住⑴有⑵无□5．1．3.4．3同生活⑴有⑵无□5．1．3.4．4同工作⑴有⑵无□5．1．3.4．5同学习⑴有⑵无□5．1．3.4．6同玩⑴有⑵无□5．1．3.4．7陪护⑴有⑵无□5．1．3.4．6其他⑴有⑵无请注明□5．2饮食情况（病前7天内）5．2．1吃生冷食品⑴有⑵无□5．2．2生冷食品名称购买地点5．2．3熟食冷吃⑴有⑵无□5．2．4熟食品名称购买地点5．2．5在外就餐史⑴有⑵无□5．2．6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□6．主要诊治情况6．1病人隔离：⑴是⑵否□6．2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其他□6．3如住院，住院时间：年月日；6．4如住院，医院名称6．5医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他□6．6使用的主要治疗：6．7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称）□6．8如死亡，死亡日期年月日7．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
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手足口病个案调查表
编号：调查单位：__________________________
一、一般情况
姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名
家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：
二、发病及就诊情况
1．发病日期年月日
2．初诊日期年月日；
初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________
3．住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________ ，
入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）
5．病例分类①重症②普通
三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1．发热（有，℃/ 无）；
2．皮疹（有，主要部位： / 无）
3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________
消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
心血管系统：心律失常：有□无□
（二）体征
1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；
克氏症：有□无□；布氏症：有□无□
2．腱反射：正常□亢进□减弱□；
肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）
2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），
蛋白（）糖含量（）
3．X线检查结果：有□，表现为，无□
1
4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：
无□，有□。
有则填写下表：
备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点 /否/不详）。
（四）发病前7天饮食（水）史：
1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；
2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。
五、实验室检测情况
1.是否采样，否□，是□
备注：
1.标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等
2.如检测为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
调查人_______________ 调查日期：年月日
2
附件2
手足口病重症或死亡病例个案调查表
病例分类：①重症②死亡
病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月
出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg
分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）
现住地居住时间：年月
户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
现住地类型：①农村②城乡结合部③城区
家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数
家长姓名联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况
1. 发病日期：年月日
2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病：0否1是
3. 诊断重症的日期：年月日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
3
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其他药物
6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其他药物
7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；
治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日
药物具体名称
其它药物
8．最后入住院日期年月日
入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
入院时病情：①危重②重症③轻症
入院后转重日期年月日
是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日
住ICU时间：天
是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天
死亡日期：年月日
4
死亡诊断：主要诊断
其他诊断
三、既往病史及其它相关信息
1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩
2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）
3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他
4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：
5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称
6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称
7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有
8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详
9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是
10．发病日期：年月日疾病名称：
11．本次发病前三个月是否发热：0否1是
12．是否使用过退热药物：0否1是
13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）
14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他
照看人受教育时间：年
照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）
15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人
16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：
四、标本采集及检测结果
1．是否采集标本：0否1是
2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他
3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性
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*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系) 五、临床症状及体征
1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他
出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他
口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他
4．是否咳嗽：0否 1是
5．其他症状：
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（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。
瞳孔状态：1等大等圆2缩小3散大；瞳孔对光反射：0正常1异常；腱反射减弱：0 无 1 单侧2 双侧；腱反射消失：0 无 1 单侧2 双侧）
调查人_______________调查单位调查日期：年月日
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