大脑前动脉A1段动脉瘤的手术处理
大脑前动脉A1段动脉瘤的手术处理
王华伟;薛哲;马玉栋;王文鑫;武琛;孙正辉
【摘要】目的回顾性分析手术治疗的23例大脑前动脉近端(A1段)动脉瘤患者的病例资料,探讨手术治疗的技巧和方法.方法 2004年1月～2014年12月期间共手术治疗1437例颅内动脉瘤,选择其中A1段动脉瘤23例(1.6％),所有患者术前均经数字减影血管造影术(DSA)或CT血管造影(CTA)明确诊断,并行手术夹闭治疗颅内A1段动脉瘤,术后行“3H”疗法预防血管痉挛,于术后第6、12、48、60个月门诊随访,行CT血管造影(CTA)复查,并使用Glasgow预后分级(GOS)评价术后疗效.结果所有A1动脉瘤均采取翼点入路开颅手术完全夹闭;有7名(30.43％)患者为多发动脉瘤;术后平均随访时间38.52(6～60)个月,平均Glasgow预后分级为4.83分(Ⅲ～V级).结论术前仔细分析影像资料对于其诊断和治疗至关重要.手术治疗的关键是保护穿支动脉不受损伤,术中充分打开侧裂并进行载瘤动脉临时阻断可使手术安全、有效.
【期刊名称】《南方医科大学学报》
【年(卷),期】2016(036)011
【总页数】6页(P1521-1526)
【关键词】大脑前动脉;动脉瘤;显微手术
【作者】王华伟;薛哲;马玉栋;王文鑫;武琛;孙正辉
【作者单位】解放军总医院神经外科,北京100853;解放军总医院神经外科,北京100853;解放军总医院神经外科,北京100853;解放军总医院神经外科,北京
100853;解放军总医院神经外科,北京100853;解放军总医院神经外科,北京100853;解放军总医院海南分院神经外科,海南三亚572013
【正文语种】中文
大脑前动脉A1段动脉瘤为临床较为少见，据文献报道其患病率低于颅内动脉瘤的2%［1-6］，迄今为止，仅少量文献对其外科处理方法进行过报道［1,2,6-8］。
然而，A1段动脉瘤具有其独特的临床特点，如常伴发脑血管畸形或多发性动脉瘤，而且与其他部位动脉瘤相比，其较小直径者更易发生破裂［1,2,6-8］；由于A1
段动脉瘤多与穿支动脉相毗邻，施行手术夹闭颇为困难［1,2,5,9-10］。解放军总医院神经外科近10年来共诊断与手术治疗A1段动脉瘤病例23例，现对其临床
与影像学特点、外科手术技巧及治疗效果进行总结，以期为临床提供指导。
1.1 研究对象
本研究收集2004年1月～2014年12月在我院接受外科手术治疗的颅内动脉瘤
患者共1437例，选择其中经数字减影血管造影术（DSA）或CT血管造影术（CTA）明确诊断的A1段动脉瘤患者23例，所提供的2个病例资料已获得患者
的同意。
1.2 一般资料
所有符合纳入标准的23例患者中，男性15例（65.22%），女性8例
（34.78%）；年龄16～72岁，平均50.26岁。21例（91.30%）因蛛网膜下隙
出血（SAH）入院，其中因A1动脉瘤破裂出血者16例（16/21），2例（2/ 21）因A1动脉瘤破裂出血者同时存在颅内血肿。根据Hunt-Hess（H-H）分级，0级（未破裂）2例、Ⅰ级5例、Ⅱ级13例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例。数字减影血管造影术（DSA）显示，动脉瘤发生于右侧大脑前动脉者14例、左侧9例，呈囊状（22例）或梭型（例1，表1）；平均直径为5.80 mm（3.20～9.70 mm），破
裂者平均直径6.00 mm[（2.00～ 9.70 mm），16例]、未破裂者5.40
mm[（1.80～7.80 mm），7例]；动脉瘤起自大脑前动脉A1段近端者21例、远端者2例；其中3例合并脑血管畸形（对侧大脑前动脉A1段发育不全2例、对侧A1段闭锁1例，表1）。
1.3 治疗方法
所有动脉瘤均采取经翼点入路手术夹闭，关键步骤有如下：切开硬膜后显微镜下分开外侧裂前端，牵拉额叶外侧，见颈内动脉床突上段、分叉处及大脑前A1段，沿A1动脉向远端分离暴露动脉瘤，进一步完全游离动脉瘤颈，用动脉瘤夹予以完全夹闭。术中多普勒血管超声测量同侧A1、A2血流速度并记录；术中电生理监测仪监测体感及运动诱发电位。对于多发性动脉瘤，尽量予以一期全部夹闭，若夹闭困难则二期再行处理。为防止颅内血管痉挛，术后采用扩容、血液稀释和升高血压的“3H”疗法，同时应用尼莫地平注射液7.5 μg/（kg·h）持续静脉泵注。
1.4 随访
所有患者于术后第6、12、48、60个月门诊复查时进行随访，行脑血管CTA复查，评估有无复发，判断预后情况使用Glasgow预后分级（GOS）评分，于每次复查时均记录GOS评分，本研究将最后一次随访时GOS评分纳入评估标准。
本组23例患者均经手术完全夹闭。其中多发性动脉瘤7例，共17个动脉瘤，1例（例3）伴发2对镜像动脉瘤，共5个动脉瘤（图1），同期手术夹闭同侧A1段3个动脉瘤；其余6例患者均为2个动脉瘤，术中予以全完夹闭。术后仅1例患者（图2）出现短暂性上肢肌力减退（4级）伴轻度失语，但肌张力正常，给予尼莫地平扩血管及加强功能锻炼，6月后复查基本恢复正常。其他患者术后平稳无任何并发症发生。本组患者术后随访6～60个月，平均38.52个月，GOS分级Ⅲ～Ⅴ级，平均评分4.83分（表2）。
大脑前A1段动脉瘤具有以下特点：（1）发生率低，在颅内动脉瘤中所占比例不
足2%［1-6］，本组病例仅占我院同期颅内动脉瘤手术治疗颅内动脉瘤的1.60%（23/ 1437），与文献报道一致；（2）女性人群高发［1,6,11］，但本组23例
中男性所占比例（15/23）高于女性，与文献报道略有不同；（3）以右侧好发［3,5,7,10-11］，本组病例起源于右侧者14/23例，同样显示右侧优势；（4）
可同时合并颅内其他部位动脉瘤（即多发动脉瘤）［1-2,4-8,12］，本组多发性动脉瘤7例（34.43%）。因此，术前需根据DSA结果判断是否合并其他部位动脉瘤，尤其是难以确定责任动脉者，DSA更是制定手术方案的重要依据；（5）合并颅内血管畸形的比例高达40%［2-4,11-13］，但本组仅发现3例合并脑血管畸
形者，可能与地区或种族差异有关。
与其他部位的颅内动脉瘤相比，直径较小的A1段动脉瘤更易发生破裂，平均直径＜7.00 mm［2-3,5-7,12,14］。本组患者动脉瘤平均直径为5.80 mm，而动脉瘤破裂者约为6.00 mm。但A1段动脉瘤破裂出血后较少形成颅内血肿，其发生率
仅为10%［4-6］，推测其原因是，A1段血管易发生粘连或埋于额叶底，出血后
较少形成血肿［2,5,12］。由于A1段动脉瘤瘤体多指向后方［1-6,12］（已经本组病例术中确认），因此术前的二维DSA检查，尤其是合并其他部位动脉瘤者极易漏诊，对于疑似大脑前动脉A1段动脉瘤患者，应当施行多角度DSA检查。
大脑前动脉A1段动脉瘤的外科手术原则是保护邻近的穿支动脉。解剖学研究显示，共有8～12支穿支动脉起源于大脑前动脉A1段，经前穿质进入脑实质，维持透
明隔、前联合、苍白球、内囊前肢、纹状体前下部、下丘脑前部等结构血供［9-10,15］，这些穿支动脉均为终末血管，损伤后则可导致肢体瘫痪。由于A1段动
脉瘤的脆弱性，术中对动脉瘤、载瘤动脉和穿支动脉的分离十分困难，因此阻断血管近端对减少瘤腔内血流、降低动脉瘤张力至关重要，有助于术中分离动脉瘤并将其夹闭；同时，术中放置临时阻断夹亦应避免损伤回返动脉（heubner artery）
且阻断时间不宜过长，尤其对侧A1段动脉发育不良者，应行术中体感诱发电位
（SEP）监测；为了防止动脉瘤夹在撤出脑压板时挤压穿支动脉，分离动脉瘤颈后应选择尺寸较小的（略宽于动脉瘤颈宽）动脉瘤夹，尽量平行于颅底角度进行夹闭，甚至可于手术显微镜下将动脉瘤夹切割至适宜长度［12］。为了确认夹闭后载瘤
动脉血流通畅与否，本组病例经罂粟碱湿敷载瘤动脉后均通过术中彩色多普勒超声或吲哚菁绿荧光血管造影（ICGA）显示载瘤动脉，防止载瘤动脉狭窄或误夹穿支
动脉，同时以体感诱发电位监测患者肢体活动。术后以“3H”疗法防止脑血管痉
挛性缺血，并持续静脉泵注尼莫地平以扩张血管、提高脑灌注，有助于提高疗效、改善预后。本组1例患者于术后第3天出现右侧上肢肌力减弱（4级）和轻度失语，经CT确认发生基底节梗死，但术中确认载瘤动脉与穿支动脉血流通畅、体感诱发电位无异常变化，推测其缺血性改变可能与术后脑血管痉挛有关，给予尼莫地平扩血管及加强功能锻炼，出院时右上肢肌力恢复正常，术后6个月门诊随访时
失语症状完全消失。
本组23例患者中大部分（19例）动脉瘤瘤体指向后方，与文献报道一致［1,2,4-8,12］，此亦为A1段动脉瘤易埋于或粘连于额叶底部的原因，术中若操作不当牵拉额叶可造成高危A1段动脉瘤破裂。这是因为在选择翼点入路施行动脉瘤夹闭术时，A1段动脉瘤瘤体指向后方者其术野易被载瘤动脉遮挡，给分离动脉瘤颈及穿支动脉造成困难，若蛛网膜下隙出血沾染术野则分离难度更大。依我们的经验，术中应充分打开侧裂、颈动脉池和视交叉池使手术视野显著扩大，不仅便于操作且可减少对额叶的牵拉，此点对蛛网膜下隙出血并同时存在严重脑肿胀的患者尤为重要；若打开上述结构后瘤体仍难以显露，可切除部分额叶直回以利于动脉瘤的显露。存在以下两种情况时，可考虑经对侧经翼点入路行动脉瘤夹闭术：（1）合并对侧动脉瘤，尤其以对侧为责任动脉瘤者；（2）A1段动脉瘤瘤体指向后下方，由于载
瘤动脉的遮挡，经同侧翼点入路显露动脉瘤困难。但是，若术前难以判断A1段动脉瘤的形态及瘤体指向，尤其是A1段为责任动脉瘤时，不宜盲目选择经对侧翼点
入路，以免导致不良后果。根据我们的经验，此种情况应优先处理A1段责任动脉瘤，若难以同期夹闭对侧非责任动脉瘤，可考虑择期夹闭对侧动脉瘤或术后采用血管内栓塞治疗，本组仅1例（例4）患者采取二期手术，其余22例均经同侧翼点入路施行动脉瘤夹闭术。临床观察显示，A1段动脉瘤以囊状多见，梭型者少见［1-2,4-8,12］，本组仅1例（例1）为梭型A1段动脉瘤。由于此种类型的动脉瘤瘤壁上包含有数支穿支动脉，直接夹闭易造成其供血区梗死，处理十分棘手，迄今为止，仅有数例手术夹闭成功的报道［5,16-17］。因此，对于梭形A1段动脉瘤，若对侧A1段血运良好可代偿同侧A1段血流，应选择动脉瘤孤立的方法，此法因保留了Heubner回返动脉，故术后较少发生缺血性卒中［18］；当对侧A1段动脉难以代偿同侧A1段供血时，夹闭或孤立动脉瘤则有可能带来严重后果，此时应考虑行动脉瘤包裹术，但须加固动脉瘤瘤壁以减少破裂的风险。
目前，介入治疗颅内动脉瘤已经取得令人满意的效果［19］。对于A1段动脉瘤，因其特殊的解剖位置使得血管内治疗的难度较其他位置的颅内动脉瘤要大，但对于瘤体较小、瘤颈相对较窄、瘤顶指向内侧、载瘤动脉管径较宽、Hunt-Hess分级Ⅲ级以上及无合并颅内血肿的A1动脉瘤可优先考虑介入栓塞；而对于伴有颅内血肿(血肿量＞30 mL)、载瘤动脉痉挛情况较重且Hunt-Hess分级Ⅱ级以下者及介入治疗失败者，手术治疗应为首选方法。
大脑前动脉A1段动脉瘤患病率极低，但手术处理却十分为困难，术前细致地的影像学检查并制定完善的治疗方案对提高手术疗效、改善预后至关重要；术中充分打开侧裂并行载瘤动脉临时阻断是手术安全实施的关键，可保护穿支动脉免受损伤、防止动脉瘤术中破裂。同时，术中辅助体感诱发电位监测、彩色多普勒超声或吲哚菁绿荧光血管造影等措施可降低手术风险、减少并发症。
【相关文献】
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颅内动脉瘤夹闭术
颅内动脉瘤夹闭术（前交通动脉瘤夹闭术为例） 一、适应症：前交通动脉瘤、反交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等。 二、麻醉方式：气管插管全身麻醉。 三、手术体位：仰卧位，头前屈20°，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。 四、手术切口：双额矢旁入路，冠状切口。 五、一般用物：脑科包、大盆包、敷料包、手术衣、纱布、头皮夹钳包、头皮夹、吸引器管、脑科电钻（钻头）、磨钻、双极电凝、脑棉片、明胶海绵、止血纱布、骨蜡、冲洗球（洗创器）、脑科手术贴膜；刀片：22#、11#刀片；缝线：1#、4#、7#线；缝针：6×17、8×24圆针、9×24角针各2根；12#、14#脑科引流管、引流袋；10ml注射器2具；导尿包或导尿管、尿袋、10ml注射器一具。 六、特殊用物：血管夹、血管瘤夹及相应的夹持钳、自动脑固定牵引器、带孔神经剥离子、脑显微剪、显微镊、显微镰状刀、20%甘露醇。 七、手术步骤及配合 1.术前准备：20%甘露醇250～500ml加可的松静脉快速输入。 2.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。 3.头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。备生理盐水250ml+肾上腺素4-5滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。 4.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递22#刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。
5.暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。 6.切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。 7.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开骨板，骨蜡止血。 8.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。 9.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。 10.“U”型切开硬脑膜（蒂在后方），向后翻开硬脑膜：递脑膜钩勾起脑膜，11#刀切一小孔，脑膜剪“U”形剪开硬脑膜；巡回护士协助摆好显微镜。 （以下步骤在显微镜下进行） 11.暴露瘤体：递神经剥离子、显微镊、显微剪、显微刀小心分离（勿做钝性分离，避免牵拉，勿使瘤体破裂）边剪断边游离，盐水脑棉片和明胶海绵保护。备好动脉夹，以备瘤体劈裂时临时夹闭动脉主干两端。 12.充分暴露动脉瘤颈：递显微剪分离，充分暴露动脉瘤颈，递动脉瘤夹钳夹。 13.彻底止血，冲洗切口：递电凝、止血纱布、明胶海绵，冲洗球（洗创器）冲洗切口。 14.缝合硬脑膜：清点物品无误后，递6×17的圆针1#线缝合。
脑动脉瘤介入手术
颅内（脑）动脉瘤是动脉壁的异常膨胀，是一种将血液输送到大脑的血管。 动脉瘤就像小囊一样，是局部的，这意味着它局限于动脉内的一小块区域。在大脑中，与将血液运回心脏的静脉的低压相比，这些血管在高压下将血液运至大脑。由于动脉壁无力而产生气球似的肿大。以下是脑动脉瘤介入治疗详细介绍及脑动脉瘤介入手术弊端。 动脉瘤可以扩大和压缩头部内部的正常结构（向其施加压力）。它们还会破裂，使血液在高压下从血管逸出，进入大脑周围的含液空间，甚至直接进入大脑组织。这可能会导致突然的剧烈头痛-通常但并非总是如此，人们称其为“我所经历的最严重的头痛”。与这种头痛有关的可能是颈部僵硬和呕吐。对光的敏感度也很高（正常日光会伤害眼睛），因此脑动脉瘤漏出或破裂的人可能更喜欢在黑暗的房间里。较不常见的是，动脉瘤可能会压在头部内部的神经上，有时会引起复视。 如果由于其他原因对头部进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）扫描，也可能会意外发现未泄漏，破裂或引起任何其他问题的动脉瘤。
介入治疗示意图 颅内动脉瘤的介入治疗是什么？ 动脉瘤破裂或渗漏后，可将其视为紧急治疗，或尚未破裂或渗漏时，可将其视为选择性或非紧急治疗。如果它们尚未泄漏或破裂，要对其进行处理是为了防止以后发生这种情况。破裂是一种严重的并发症，因为每4个人中就有1个人患有脑动脉瘤破裂而死亡。 可以通过血管内线圈治疗来治疗动脉瘤-通过动脉内的导管（一根细塑料管）将一个或多个小线圈放置在动脉瘤内，或在动脉瘤外部放置夹子。这是在外科手术中进行的，该外科手术需要去除颅骨的一部分，以使神经外科医生能够到达大脑深处的动脉瘤。
放置血管内线圈的准备工作首先涉及找到动脉瘤并确定其特征，例如位置，形状，大小以及通向动脉瘤的血管类型。当动脉瘤未破裂时，可能会进行的检查或扫描包括CT,MRI 和血管造影。 您通常会在治疗前3至7天被服用阿司匹林，有时还会使用其他药物以减少血栓形成和引起中风的可能性。氯吡格雷（通常以Plavix出售）是与阿司匹林联合使用的另一种最常用的药物，尤其是在支架是更复杂的动脉瘤计划治疗的一部分时，尤其适用。支架是插入动脉的管，以使其保持打开状态并防止其被阻塞。 由于治疗是在全身麻醉下进行的，因此术前拜访麻醉师对于评估您的总体健康状况非常重要，尤其是在您遇到心脏，肺部或肾脏问题时。手术前至少8小时内不得进食。 进行颅内动脉瘤介入放射治疗的先决条件是什么？ 可以通过CT，CTA，MRI，MRA或DSA诊断动脉瘤。DSA是血管内治疗所必需的，它可以是在动脉瘤治疗之前进行的单独诊断程序，也可以在同一全身麻醉下在确定性治疗之前立即进行。
颅内动脉瘤的治疗新进展
颅内动脉瘤的治疗新进展 颅内动脉瘤是指发生在脑血管系统内的血管局部脆弱，形成血管瘤的疾病。颅内动脉瘤的发病率较低，但由于该病可导致猝死、中风等严重后果，因此对于患者和家庭来说是极其危险和痛苦的。目前颅内动脉瘤的治疗方式主要分为两种，手术和介入治疗。随着现代医学的不断发展，颅内动脉瘤治疗也有了一些新的进展。 1. 脑膜下动脉瘤手术显微镜下弹力剪切技术 脑膜下动脉瘤是指位于大脑表面的动脉瘤，医学界通常将其分类为大、中、小三类。由于大多数脑膜下动脉瘤都位于近颅底区域，传统手术切除方案较为复杂，且容易受限于视野和器械操作。而显微镜下弹力剪切技术则能够最大程度上缩小手术损伤，实现神经功能保护、病灶完全清除、术后恢复较快等优点。 2. 颅内动脉瘤多平面重建显像技术 多平面重建显像技术指的是利用计算机三维重建技术，实现颅内动脉瘤侧面、底面、前后面等多角度的清晰显示。与传统的二维成像技术相比，多平面重建显像技术能够更加准确地定位血管瘤位置、大小，提供术前更为详细的手术计划，大大提高了手术的成功率和术后效果。 3. 肝素化介入治疗 肝素化介入治疗是指在颅内动脉瘤介入手术中采用肝素抗凝的技术。传统介入技术会造成血管内血栓形成、血管破裂等风险，而肝素化介入治疗能够在保证不影响凝血状态的前提下，避免血栓的形成，提高介入手术的安全性。此外，肝素化介入治疗也能够在手术后较快地恢复术后功能。 4. 腔内可调式动脑神经瘤夹 腔内可调式动脑神经瘤夹是一种新型的脑血管介入治疗设备。该设备通过腔内引导，在动脑神经瘤内放置一个与主动脉相连的夹子，实现了对动脑神经瘤的完全封闭，从而避免动脑神经瘤再发作。此外该设备还可以随时调整夹子大小，以适应不同患者和不同大小的动脑神经瘤。 总之，颅内动脉瘤的治疗技术一直在不断地发展变化，患者们在选择治疗方案时可以考虑其治疗效果、手术难度、安全性等因素来进行综合评估。我们相信在不久的将来，将会有更加先进的治疗方式问世，让患者们更好地摆脱疾病的困扰。
颅内动脉瘤的治疗新进展
颅内动脉瘤的治疗新进展 颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，它通常指的是在颅内动脉血管壁上形成的血管瘤。它的治疗一直以来都备受关注，因为动脉瘤破裂可能会导致严重的脑出血，甚至危及 患者的生命。随着医学技术的发展，颅内动脉瘤的治疗取得了许多新进展，包括介入治疗、微创手术和放射治疗等方面。本文将就颅内动脉瘤治疗的新进展进行介绍和分析。 1. 介入治疗 介入治疗是目前治疗颅内动脉瘤的一种主要手段。通过介入血管内手术技术，医生可 以直接将导管引入脑血管系统，对动脉瘤进行栓塞或者支架植入。这种治疗方法具有创伤小、恢复快的特点，而且可以有效地阻断动脉瘤的血液供应，从而降低瘤体破裂的风险。 近年来，介入治疗颅内动脉瘤的技术不断得到改进和完善。可导航血管内超声技术的 应用，可以帮助医生更准确地定位和处理动脉瘤；三维融合影像技术的发展，使得手术过 程中医生能够更清晰地看到血管的结构，从而减少手术风险。这些技术的进步使得介入治 疗在治疗颅内动脉瘤中的应用更加安全和有效。 2. 微创手术 微创手术是一种相对传统开颅手术而言更为温和的治疗方式。它通常通过微小的切口 或者导管，直接进入颅内进行治疗。相比传统开颅手术，微创手术的优点在于愈合快、创 伤小、术后疼痛少等方面。 针对颅内动脉瘤的微创手术技术也在不断地发展和完善。微创血管内镜手术技术的应用，可以使医生在直接观察瘤体的情况下进行手术，减少手术损伤并提高手术的准确性。 还有一些新型的微创手术设备，如微创刀、微创激光等，也在治疗颅内动脉瘤中发挥着重 要作用。 3. 放射治疗 放射治疗是一种利用放射线或者介子束等射线对肿瘤组织进行杀伤的治疗方法。对于 一些无法进行手术治疗或者手术治疗困难的颅内动脉瘤患者，放射治疗成为一种重要的治 疗手段。 随着放射技术的不断进步，放射治疗在治疗颅内动脉瘤中的应用也得到了较大的发展。立体定向放射治疗技术的应用，可以精确照射动脉瘤，最大程度地保护周围正常脑组织， 并提高治疗的疗效。还有一些新型的放射治疗设备，如质子治疗机、重离子治疗机等，也 逐渐成为治疗颅内动脉瘤的重要手段。 随着医学技术的不断进步，治疗颅内动脉瘤的方法不断得到改进和完善，介入治疗、 微创手术和放射治疗成为了目前治疗颅内动脉瘤的主要手段。这些新进展为颅内动脉瘤的
颅内动脉瘤的治疗新进展
颅内动脉瘤的治疗新进展 颅内动脉瘤是指在颅腔内的脑动脉分支或者大脑偏侧动脉内壁形成的脑动脉血管扩张 部分。这种病症虽然在一些人体内只是当作一个常见表现，但它实际上是一种严重的疾病，需要尽早发现和治疗。在过去几十年中，颅内动脉瘤的治疗方式有了很大的发展。现在， 我将为你介绍一些最新的治疗进展。 介入治疗是目前广泛应用的一种方法。介入治疗主要通过导管经血管直接达到动脉瘤 病灶，通过放置血管内支架和经皮血管内插入微导管进行脑血管修复，以达到堵塞动脉瘤 供血血管、阻止瘤内血流紊乱的目的。这种治疗方法具有创伤小、恢复快、效果明显等优点，特别适用于高年龄、高手术危险性、病情危重等患者。 影像引导介入导航技术的应用使得介入治疗更加准确和安全。通过使用影像引导技术，医生可以更加准确地定位动脉瘤并确定治疗策略。伴随着这项技术的发展，医生能够实时 监测治疗过程中的血流动力学变化，从而更好地控制治疗效果并减少并发症的发生。 微创手术也是治疗颅内动脉瘤的一种新方法。相比于传统的开颅手术，微创手术对患 者伤害更小、术后恢复更快，并能在手术中实现更精确的操作。常见的微创手术包括经颞 窗微创手术、经额窗微创手术等。这些新方法为患者提供了更多的选择，使得治疗过程更 加便捷和安全。 基因治疗被认为是未来治疗颅内动脉瘤的一个新方向。基因治疗是利用基因工程技术，通过改变患者体内的基因表达来治疗疾病。目前已有许多研究证明，基因治疗可以通过改 变血管生长因子的表达来抑制动脉瘤的发展。虽然这一治疗方法仍然处于实验阶段，但它 为未来治疗颅内动脉瘤提供了更多的希望。 颅内动脉瘤的治疗已经取得了很大的进展。随着科学技术的不断发展，我们相信将会 有更多更有效的治疗方法出现，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。我们也希望患者 能够重视自身健康，及时进行体检和治疗，以减少可能的并发症和风险。
脑动脉瘤破裂介入治疗流程
脑动脉瘤破裂介入治疗流程 一、患者评估和筛查 1.患者初步评估：包括患者的基本信息、病史、症状及体征等方面的评估，确 定是否需要进一步筛查。 2.筛查方法：通常采用脑血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）等影像学 检查方法对患者进行筛查，以确认是否存在脑动脉瘤。 3.脑动脉瘤特征评估：通过影像学检查获取脑动脉瘤的大小、形态、位置、壁 厚度等信息，以判断是否适合介入治疗。 二、团队会诊和手术准备 1.团队会诊：由神经外科医生、介入放射科医生和麻醉科医生等专业人员组成 的团队对患者进行综合评估和讨论，确定最佳的治疗方案。 2.手术前准备：包括术前禁食禁水、清洁消毒手术部位等准备工作。根据患者 的具体情况，可能需要进行血液检查、心电图、肺功能等相关检查。 3.麻醉准备：根据患者的情况，选择合适的麻醉方式，通常采用全身麻醉。 三、手术操作步骤 1.穿刺置管：在手术开始前，通过局部麻醉将导丝插入患者的动脉内，然后引 入导管，以便进行后续操作。 2.血管造影：将造影剂注入导管中，通过X射线或其他影像技术观察脑动脉瘤 的位置和形态等信息。 3.放置支架：在确认脑动脉瘤位置后，将支架引入到瘤颈中，并释放支架以加 固血管壁，并防止再次破裂。 4.硬化治疗：在放置支架后，可以通过将硬化剂注入动脉内，使其形成凝块来 进一步加固血管壁。 5.治疗评估：完成介入治疗后，进行血管造影等检查确认治疗效果，并排除并 发症的可能性。 四、术后处理和护理 1.监护观察：患者术后需要留院观察，密切监测生命体征、神经功能等情况， 以及可能的并发症。 2.术后抗凝治疗：根据医生的建议，可能需要给予抗凝药物来预防血栓形成。
前交通动脉瘤的显微手术治疗经验体会
前交通动脉瘤的显微手术治疗经验体会近来，微创手术逐渐成为解决头颅底动脉瘤病变重要的治疗方案。本文结合作者在临床实践中积累的经验，从病因、微创技术的操作技术要点以及治疗的有效性及安全性等多方面阐述前交通动脉瘤微创手术治疗的体会。 前交通动脉瘤是指头颅底回颅动脉狭窄引起的病变，是临床上常见的头颅底血管畸形性病变，以婴儿、小孩和青少年患者较多见。有研究发现，前交通动脉瘤有可能产生严重的并发症，如垂体后脑动脉侧壁瘤和后交通动脉瘤，还可能诱发出疼痛、头痛、头晕、视力改变以及晕厥等多种症状，因此，进行及时治疗至关重要。 前交通动脉瘤的治疗方案包括外科手术治疗和微创手术治疗，其中微创手术治疗在前交通动脉瘤的治疗中起着越来越重要的作用。 前交通动脉瘤的微创手术治疗包括血管成形术和血管切开术，其主要包括手术准备、血管成形术的概念、血管成形术的操作要点、血管切开术的操作要点以及血管成形术后的病变变化等多个方面。 1.手术准备：为了保证前交通动脉瘤微创手术治疗的安全性，手术前一定要做好充分的准备，包括进行病因分析和临床诊断，以及作双峰脑血流图或三维多层螺旋CT扫描，对患者的头颅底动脉瘤病变进行全面的检测。
2.血管成形术的概念：血管成形术是最常用的微创治疗手段，其核心思想是借助微创设备，在头颅底部位植入成形血管，以改变血管结构，恢复正常血流，矫正血管畸形，缓解病变症状。 3.血管成形术的操作要点： （1）根据患者具体情况，确定血管成形术手术技术要点，保证血管瘤病变症状的有效矫正； （2）血管成形术操作时，应采用X射线或超声引导，以最大程度减少损伤组织； （3）血管成形术操作完成后，应做好血管模型测试，保证血管成形术的有效性； （4）血管成形术完成后，应进行血管狭窄效果评定，保证治疗疗效。 4.血管切开术的操作要点： （1）根据具体病情，以放射线或超声定位前交通动脉瘤的位置，确定前交通动脉瘤的切开位置； （2）掌握切开病变血管的技术要点，保证切开过程的安全性及有效性； （3）血管切开术完成后，应进行血管张力测试，以保证术后血液循环的正常性； （4）血管切开术完成后，应进行血管血流评定，以验证血管畸形病变的缓解程度。 5.血管成形术或血管切开术后的病变变化：
脑动脉瘤治疗指南
脑动脉瘤治疗指南 介绍 脑动脉瘤是一种脑血管疾病，指的是脑血管壁的一部分异常膨胀而形成的血管囊袋。脑动脉瘤的治疗是非常重要的，因为它可能会引发脑溢血导致严重后果。本指南旨在为医生和患者提供脑动脉瘤治疗的指导。 治疗方法 1. 药物治疗 药物治疗主要是通过药物来降低脑动脉瘤破裂的风险，并控制其生长速度。常用的药物包括抗高血压药物、抗凝血药物和抗痉挛药物等。但是这些药物只能起到辅助治疗的作用，并不能完全治愈脑动脉瘤。 2. 血管内治疗 血管内治疗是目前最常用的脑动脉瘤治疗方法之一，主要通过介入手术将血管导管置入脑动脉瘤内，然后通过多种方法来堵塞脑动脉瘤的血流，达到治疗的效果。常用的血管内治疗方法包括脑动脉瘤栓塞术、脑动脉瘤填塞术和脑动脉瘤涂层术等。
3. 外科手术 外科手术是一种更为直接的治疗方法，适用于较大、较复杂的脑动脉瘤。外科手术可以通过开颅手术或者细胞内手术来切除脑动脉瘤，以消除患者的风险。然而，外科手术风险较高且恢复周期较长，需要患者在手术后进行一段时间的康复。 注意事项 1. 密切监测：患者在治疗期间需要定期进行核磁共振成像（MRI）或者CT血管造影检查，以及定期复诊，以便密切观察脑动脉瘤的变化情况。 2. 饮食调整：患者需要适当调整饮食，限制高盐、高脂肪食物的摄入，保持健康的生活方式，控制体重和血压。 3. 生活惯：避免剧烈运动和过度劳累，减少情绪激动和压力，保持良好的心理状态。 4. 定期随访：患者在治疗后需要定期复查，如果发现脑动脉瘤有增大、出血等情况，应及时就医。 结论
脑动脉瘤治疗需要综合考虑患者的具体情况和病情严重程度，选择合适的治疗方法。药物治疗、血管内治疗和外科手术都是常用的治疗方法，但每种方法都有其优势和不足。医生和患者应共同决策治疗方案，并密切关注患者的病情变化和治疗效果，以便及时调整治疗策略。 以上是关于脑动脉瘤治疗的基本指南，仅供参考，请患者在医生指导下进行治疗。 参考文献： 1. 张三, 李四. 脑动脉瘤的诊断和治疗. 医学进展, 2020, 20(1): 12-18. 2. 王五, 赵六. 脑动脉瘤治疗的进展. 中国脑血管病杂志, 2019, 19(2): 36-42.
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理 1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1- 2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼 合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1- 0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺 测压。在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。动脉 瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。随着手术时间的延长，逐 渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库 溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔 0.5mg/kg。 2 结果 诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。气管插管，开颅期间血压稳定， 心率稍快，无一例动脉瘤破裂。分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。其 余13例均顺利完成手术。 讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种 瘤性突出。颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有 破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同 时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。 动脉瘤手术过程中可应用以下几种技术以提供一“静止”的大脑并且便于解剖。包括过度通气，渗透性利尿，应用巴比妥类药物以及脑脊液（CSF）引流动脉瘤夹闭前常进行控制性降压，以减少动脉瘤壁的压力，并使手术时更易夹闭动脉瘤，一旦动脉瘤破裂会更易止血。但是目前 大多数神经外科医师通过暂时夹闭动脉瘤邻近的供血动脉来实现“局部低血压”。这时应将血 压保持在正常或稍高水平以增大其它部位的血流量。 尼莫地平作为标准的预防和治疗脑血管痉挛的药物，其有效性现也受到了挑战。动脉瘤夹闭 后的3-H疗法（高血压、高血流量、血液稀释）虽可改善脑灌注，但尚无研究证实其可使患 者获益，反而带来一系列不良反应，如肺水肿、脑水肿、心肌缺血、低钠血症、肾衰。许多 医师为了增强脑组织耐受缺血的能力而使用浅低温技术（32-34℃），其价值也未得到证实， 还可产生有害的不良反应。 手术结束时应避免用力咳嗽、高碳酸血症及高血压。手术过程中无并发症的GradeⅠ级与Ⅱ 级患者可在手术室内拔除气管导管，进行神经系统检查。手术过程中有并发症或术前神志不 清（GradeⅢ级至Ⅳ级）的患者应继续保留气管导管，进行机械通气直至他们神经系统状态有所改善[1]。 参考文献 [1] 王伟鹏，李立环，主译. 临床麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2004，686.
脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术
脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术 引言 脑动脉瘤是一种常见的危险性血管畸形，其发生率逐年上升。脑动脉瘤的诊断和治疗一直是医学领域的重要研究方向。随着技术的进步和新技术的出现，脑动脉瘤的诊疗方案以及手术治疗新技术也在不断更新和完善。本论文旨在综述脑动脉瘤的诊疗方案，重点介绍手术治疗中的新技术，并对其应用前景进行探讨。 首先，我们将介绍脑动脉瘤的定义和分类。脑动脉瘤是指脑血管壁的局部膨胀和异常扩张，通常由于血管壁的结构缺陷或损伤所引起。根据动脉瘤的形态特征和解剖位置，可以将脑动脉瘤分为多个类型，如海绵窦动脉瘤、动静脉瘤等。 接下来，我们将探讨脑动脉瘤的流行病学特征和危险因素。了解脑动脉瘤的流行病学特征有助于我们更好地预防和治疗该疾病。同时，识别危险因素可以帮助我们采取相应的措施进行干预和预防。 然后，我们将介绍脑动脉瘤的诊断方法。准确的诊断对于选择合适的治疗方案至关重要。目前常用的诊断方法包括神经影像学检查、脑血管造影以及基因检测等。
随后，我们将概述传统的治疗方案。传统治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。这些方法各有优缺点，在特定情况下选择合适的治疗方案非常重要。 接着，我们将详细介绍手术治疗技术。手术治疗是治疗脑动脉瘤最直接有效的方式之一。在过去的几十年里，手术技术得到了长足的发展和进步。我们将重点讨论目前常用的手术治疗技术，并分析其优缺点。 最后，我们将介绍新技术在脑动脉瘤治疗中的应用。随着科技的不断进步，一些新技术逐渐应用于脑动脉瘤的治疗，并取得了一定的成果。我们将探讨这些新技术的原理和应用效果，并展望其在未来的发展前景。 综上所述，本论文将全面介绍脑动脉瘤的诊疗方案及手术治疗新技术。通过对以上关键点的详细阐述和分析，旨在提供更好的指导和参考，促进脑动脉瘤治疗的进一步发展和改善。 背景 脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，其发生率逐年上升。随着人口老龄化进程的加快和生活方式的改变，脑动脉瘤已经成为神经外科的重要
前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列
前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列 眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授 识别二维码观看视频 眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授 识别二维码观看视频 前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。 自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。 血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。 十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。 对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。 传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。 手术适应症 当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此
类风险特别高。 基于这些因素，在选择显微手术前，我会优先考虑介入治疗。适合显微手术的指证包括：患者年轻（小于50岁）、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。少数情况下，伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应，压迫视交叉。这种情况，显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓，有效减轻占位效应，恢复搏动。 近年来，随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展，进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。弹簧栓塞术后动脉瘤瘤颈小的残留的自然发展史不明，但蛛网膜下腔出血的风险相对较低。 粥样硬化的动脉瘤夹闭术中A2出口血流量降低的风险较高。血管外的检查并不能证明明显的血管腔狭窄和血管流入及流出的流量降低。即便术后的血管造影没有夹闭所致的管腔明显狭窄，这种差异仍可能导致A2远端供血区术后出现脑缺血。 目前，在动脉瘤夹闭术中，仍没有切实可行的方法来量化载瘤动脉及分支血管的流量变化。术中的荧光造影可定性评估血流情况。 因此，我认为对于高度粥样硬化或钙化的动脉瘤，血管内治疗可能更安全。 术前注意事项 CTA检查是大多数动脉瘤的首选方法。骨性颅底可影响CTA的分辨率，影响显示前交通动脉瘤形态的细节。因此，当CTA提供的信息不足，血管情况复杂、特别是前交通小动脉瘤又像血泡样动脉瘤时，我会要求进行3D脑血管造影。 术前要研究的相关解剖因素包括：动脉瘤的大小、指向、优势A1，还有前交通动脉复合体距离颅底的高度、前交通动脉复合体在矢状位、冠状位的方向。动脉粥样硬化和钙化的情况会影响治疗方式的选择。由于手术区域解剖结构的复杂性，术前需仔细研究影像资料以降低术中发生特殊情况的风险。