居民健康档案书写规范
居民健康档案规范
居民健康档案录入书写及规范
1、现住址录入书写需输入“完整楼区名称+楼号”
2、街道录入及书写需用完整街道名称录入及书写如“西宾街道”
3、居委会名称书写及录入完成居委会名称“远望一社区居委会”
4、建档单位名称需要书写及录入完整名称“远望社区卫生服务中心”
5、建档人需书写及录入本人姓名，如后补纸质档案需在原建档人后填写补写人员姓名另“（补）”字样。
原建档人需与档子档案建档人相符。
6、建档日期与电子档案相符合。
7、档案编号首页，个人信息表，体检表三处必须填写
8、纸质档案涂改不能超过三处，如超过三处需要重新抄写。
9、涂改要求在需更改处打两道横线然后在其空白处书写更改内容并在其后注明更改时间。
体检表规范
1、体检日期以及体检医生需要与电子档案相符
2、心跳血压不能为单数（为单数时需有报告单）
3、血糖正常范围。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
健康档案填写说明.doc
填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。
字迹要清楚楚，字迹要工整。
所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。
不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。
（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。
如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。
对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。
对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。
（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。
2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。
同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。
分享是基础。
第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。
居民健康档案规章制度
居民健康档案规章制度一、背景介绍居民健康档案是为了更好地为居民身体健康服务而建立的。
随着医疗信息化的推进，居民健康档案得以实现电子化，并得到广泛应用。
在健康档案管理的过程中，有必要建立一套规章制度，加强对居民健康档案的管理和保护，更好的为居民服务。
二、规范记录规范记录是居民健康档案管理的基础。
规范记录应该包括以下几个方面：（一）基本信息1.个人信息：包括姓名、出生日期、身份证号、性别、婚姻状况、联系方式等基本信息。
2.家庭信息：包括家庭成员的信息，住址，联系方式等。
3.就诊信息：包括就诊医院、就诊科室、主治医生、诊断结果、治疗方案等。
4.检查报告：包括体检报告、检验报告、影像检查报告等。
（二）管理责任居民档案管理员应该是医院科室的一名专人，负责管理和维护档案，全面负责档案的保密工作。
（三）档案管理1.档案分类：根据年龄划分档案，未满16周岁的儿童档案单独分类、16到60周岁的成年人档案分类、60周岁以上老年人档案单独分类。
2.档案的开展：档案应该在每次就诊后进行更新，如果患者离开医院或者无法更新档案，应该及时进行归档。
3.档案的保密：所有居民健康档案的保密工作应严格执行国家有关保密规定，不得泄露患者隐私，也不得私自外泄。
（四）档案保管1.物理保管：美观整洁，档案直接提供给患者的必须以印刷品形式提供。
2.电子保管：居民健康档案可以线上保存电子版档案，但必须保证网络安全，禁止档案私自传输或泄露。
三、档案查询和使用居民健康档案的查询和使用必须遵守相关规定，在严格保护患者隐私的情况下，保障患者的权益。
（一）查询范围居民健康档案的查询是有限制的，只有经过授权的医生和医院管理员可以查询档案信息。
（二）档案使用1.诊断和治疗：医生可以根据居民健康档案进行诊断和治疗方案的制定。
2.科研和统计：科研人员在正式取得患者同意之后，可以对居民健康档案进行科研和统计分析。
3.教育和普及：居民健康档案可以用于健康教育和健康普及活动中。
健康档案书写制度
健康档案书写制度健康档案书写制度是指医疗机构或医务人员在为患者提供医疗服务过程中，对患者的健康状况、诊疗过程、检查结果等信息进行记录、整理和管理的一种规范性要求。
健康档案书写制度的目的是为了确保患者信息的准确性、完整性和可追溯性，为患者提供连续、全面、高质量的医疗服务。
一、基本原则1. 客观、真实：健康档案的记录应当客观、真实地反映患者的健康状况和诊疗过程，不得有虚假、误导性的内容。
2. 完整、准确：健康档案应当包含患者的所有相关信息，如基本信息、病史、检查报告等，且信息应当准确无误。
3. 及时更新：健康档案应当随着患者健康状况的变化和诊疗过程的进展及时更新，确保信息的时效性。
4. 保密：健康档案涉及患者的隐私，医务人员应当严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。
二、书写内容1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史：包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
3. 体格检查：包括患者的一般情况、各系统检查等。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
5. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
6. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗方案。
7. 治疗过程：记录患者在治疗过程中的病情变化、治疗效果等。
8. 随访：对患者进行定期随访，了解患者的康复状况，调整治疗方案。
三、书写格式1. 使用统一的健康档案表格，按照表格要求填写相关内容。
2. 书写清晰、规范，避免涂改、删减。
3. 使用医学术语，避免使用口语化、非专业的表述。
4. 对于重要的检查结果和诊断意见，可以使用加粗、下划线等方式进行标注。
四、管理与保存1. 健康档案应当由专门的医务人员负责管理，确保档案的安全、完整。
2. 健康档案应当按照规定的时间进行保存，超过保存期限的档案应当进行销毁。
居民健康档案书写规范
万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二〇一六年六月居民健康档案整理规范序号内容规格1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料2 个人基本信息表 A4，双面，一张3 健康体检表 A4，双面，二张4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张8 老年抑郁量表（GDS） A4，单面，一张9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4，双面，二张10 体质判定标准表 A4，单面，一张11 高血压患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4，单面，一张14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4，单面，四张或以上15 新生儿家庭访视记录表 A4，单面或双面，一张16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张17 1~2 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张18 3~6 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张20 1~2 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张21 3~6 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张22 第1次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张23 第2~5次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张24 产后访视记录表 A4，单面，一张25 产后42天健康检查记录表 A4，单面，一张要求：1. 以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。
2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。
3. 所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应≥70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。
健康档案填表说明
健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
居民健康档案填写规范
既
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
往
史
手术
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
外伤
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
输血
1无 .
2有：原因1
时间
/ 原因2
时间
□
父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
活
日饮酒量
平均
两
方
式
饮酒情况
是否戒酒 开始饮酒年龄
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
岁
近一年内是否曾醉 酒
岁 1是 2否
□ □
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 .
□/□
1无 2有（具体职业
从业时间 年）
□
职业暴露 毒物种类 化学品
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关
人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
臀围
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居民健康档案书写规范
居民健康档案是为了记录、管理和保护居民健康状况而建立的一种健康管理信息系统，是体现居民健康管理和预防保健工作的重要手段之一。
为了规范居民健康档案书写，下面介绍一些书写规范。
一、档案资料的准确性和完整性
档案资料的准确性是书写档案的基础，要确保档案中的人口学资料、医疗史、生活史、家族史、健康评估和管理等信息准确无误。
同时，还要注意档案的完整性，不遗漏任何与健康有关的信息。
比如，对于某些疾病的检查结果、诊断、治疗方案及其实施情况等应详细记录，以便后续的医疗诊疗。
二、规范的书写格式
书写格式要规范、整洁、美观，避免书写潦草、涂改。
要注意书写位置、字迹、字体大小、字母间距、标点符号的使用等，以便档案信息能够被准确的阅读和理解。
三、用语的准确性
书写用语要准确明确，尽量采用国家规定的医学专用术语，防止术语的混淆或误解。
同时，要确保用语简明清晰、易于阅读，不应使用模糊或含糊的用语或缩写。
四、隐私保护
居民健康档案是居民健康信息的重要载体，在书写档案过程中要认真保护个人隐私。
比如，在书写人口学资料时，应特别注意身份证号码的保护，只记录最后四位；在记录生活史时，应注意避免不必要的详细信息，比如工作、收入等。
五、签名和日期
每次填写和修改档案信息的医务人员都应当在相应栏目内签名并标明日期。
每份档案都应有起始页和结尾页，并在结尾页注明建档日期和责任医生姓名。
六、信息更新
随着时间的推移，居民的生活状态、健康状况等信息可能会有所改变，因此居民健康档案需要进行定期的更新和维护。
每次更新应注明更新日期和更新内容，并本着“先查看原档案再更新”的原则，确保档案信息的准确性和完整性。
总之，书写居民健康档案是一项非常重要的工作，必须要遵守相关规范和标准，以便确保档案的准确性、完整性、可读性和保密性。
只有规范的书写和维护，才能为居民的健康提供更好的管理和保障。