病案首页书写规范共37页

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病案首页填写说明

病案首页填写说明

精品课件
二、部分项目填写说明
12 婚姻:指患者在住院时 的婚姻状态。可分为:1.未 婚;2.已婚;3.丧偶;4.离 婚;9.其他。应当根据患者 婚 姻 状 态 在 “□” 内 填 写 相 应阿拉伯数字。
14 户口地址:指患者户籍 登记所在地址,按户口所在 地填写。
13 现住址:指患者来院前 近期的常住地址。
02 医疗付费方式分为:1. 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ; 2. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ; 3. 新 型 农村合作医疗;4.贫困救助;5. 商业医疗保险;6.全公费;7. 全自费;8.其他社会保险;9. 其他。应当根据患者付费方式 在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时 处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的
诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。
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二、部分项目填写说明
23 损伤、中毒的外部原 因:指造成损伤的外部原因 及引起中毒的物质,如:意 外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、误服农药。不可
2
(三)凡栏目中 有“□”的,应当在 “□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没 有可填写内容的,填 写“-”。如:联系 人没有电话,在电话 处填写“-”。
3
精品课件
病案首页项目填写基本要求
4
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编
码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
5
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫
生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

住院病案首页正确填写

住院病案首页正确填写
入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院,6.15出院, 计住院天数为三天。
第21页/共54页
诊断
门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写 的门(急)诊诊断。
第22页/共54页
入院诊断:指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断:指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数:
• 危重患者经连续抢救后病情缓解,按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救 成功,最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命,需立即进行抢救的。
急:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒 和
意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
第26页/共54页
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期,此确诊是指 临床确诊,非病理确诊,有些疾病至出院 仍不能确诊,可用“—”填写。
第27页/共54页
出院情况
治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完 全恢复;或疾病症状消失,功能只受到
第52页/共54页
第53页/共54页
谢谢您的观看!
第54页/共54页
第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称, 如无,即写无发现。
第34页/共54页
诊断符合情况 符合:
指主要诊断完全相符或基本符合(存 在明显的相符或相似之处)。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合,计为符合。
第35页/共54页
不符合: 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

病案首页填写规范

病案首页填写规范

病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单,必须填写准确、规范,以确保医疗质量和患者权益。

以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。

一、患者基本信息填写规范1. 姓名:必须填写患者的真实姓名,不得使用化名或代号。

2. 性别:标注男性或女性,不得填写其他内容。

3. 年龄:填写患者的实际年龄,如不详可填写“不详”。

4. 住院号:每位患者需有唯一的住院号,可采用医院制定的编号方式。

5. 入院日期:填写患者的入院日期,格式为年-月-日。

6. 出生日期:填写患者的出生日期,格式为年-月-日。

7. 职业:填写患者的职业,如不详可填写“不详”。

8. 联系电话:填写患者的联系电话,以便医院与患者或家属联系。

二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断:详细描述患者的主要诊断,准确反映患者就诊的疾病情况。

2. 入院病情:客观描述患者入院时的病情,包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。

3. 入院诊断:填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。

4. 入院情况:患者入院时的主要情况及就诊原因,应详细描述。

三、处理意见及医嘱1. 处理意见:根据医生的诊断建议,对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。

2. 手术记录:如果患者接受手术治疗,应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。

3. 医嘱:医生对患者的医疗建议和处方药品等,必须准确填写,方便护士和患者遵从。

四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用:填写患者的医疗费用明细,包括药品费、检查费、治疗费等。

2. 出院情况:记录患者出院时的病情转归,如痊愈、好转、转院等。

3. 出院医嘱:对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。

总结:病案首页作为患者就诊信息的第一单,对医疗服务质量和患者安全至关重要。

医务人员应严格按照规范填写,确保信息的准确性和完整性,提高医疗记录的规范化水平,保障医疗质量和服务效果。

希望医务人员和患者共同努力,以规范的病案首页填写为基础,提升医疗卫生服务水平,实现健康医疗的目标。

新版病案首页填写规范及要求

新版病案首页填写规范及要求

修订说明
• 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断 为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限” 、“示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目。 • 二十三、对住院费用统计项目进行了调整, 统一标准,便于统计分析。
二、病案首页填写要求
• (一)详细、清楚、准确,不得涂改 病人基本信息由入院处置室填写,入院后由住院医师审 查并校准。 • (二)不能缺项 自然空项除外 凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯 数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的,填写“— ”。如:联系人没有电话,在电话栏中填写“—”。 • 自然空项统一填写“—” • 无需填写的项目:疾病编码(门急诊诊断、出院诊断、 损伤中毒的外部原因、病理诊断)、编码员、手术及操 作编码。
• (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 ,尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或 暂不填写。(我院统一暂不填写) • (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。 • (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病 案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在 同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 。
• 1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳 腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断 为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 • 2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院 时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外” 、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果, 肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维 瘤。 • 3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型 病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院 时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未 能明确此诊断。 • 4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目。 (如院内感染或早期并发症:患者出现围术期心肌梗 死。如此疾病为感染疾病,即默认为医院感染疾病)

病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院

病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
来自
(三十四)签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况, 可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护 理的责任护士。 3.编码员:指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期:由质控医师填写。 (三十五)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。





二十二、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任) 医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进 行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增 加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便 于统计分析。
一、基本要求





(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未 就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话, 在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行, 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。

病案首页填写说明

病案首页填写说明
新病案首页填写说明
伍姗姗 2019-12-29
卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发〔2019〕84号 )
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2019年下发的住院病案
增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
删除了“医院感染名称”。
增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。 将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了
首页进行了修订 于2019年1月1日开始施行
2019年全国“等级医院评审”全面启 动
检查评审前一年(2019年)的资料
2009年资料作为参考
半年持续改进期
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求,体现卫生部临床路径的要求。
(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。
(十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、
21.企业管理人员 24.工人、
照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:

病案首页填写规范与要求全解XXX中医院

病案首页填写规范与要求全解XXX中医院
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城 镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5. 商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其 他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3: 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门(急)诊诊断(中医诊断)“疾病编码”。 七、增加了门(急)诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;充分利用有限的 版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出 院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。

《住院病案首页填写》课件

《住院病案首页填写》课件

电子病历应符合相关规定 ,不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况,需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息:姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单,包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项:填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度:病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性,应加强填写人员的培训和审核工作,确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时,建立病案质量监控机制,及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源,通过对首页数据的统计和分析,可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况,为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误,应加强填写人员的 审核工作,确保每一项内容都经过仔 细核对。同时,建立病案质量监控机 制,及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致,可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时,常出现信息不一致的情况,如患者基本信息在 不同表单中不一致,或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断,还可能引发医疗纠纷。
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病案首页书ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ规范
56、死去何所道,托体同山阿。 57、春秋多佳日,登高赋新诗。 58、种豆南山下,草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ,带月 荷锄归 。道狭 草木长 ,夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ,但使 愿无违 。 59、相见无杂言,但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕,亭亭月将圆。
31、只有永远躺在泥坑里的人,才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭,生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍,就是一下子不要学很多。——洛克
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