护理部综合目标管理考核标准(2016修订)
护理部工作质量目标考核标准
标准内容
考核方法
评价标准
1、负责护理质量管理，定期召开护理工作会议，全院护理管理、护理管理、护理业务查房每季度一次。
查记录
缺一项扣20元
2、制定护理质量评价体系与考核标准，每月按标准对护理质量进行考评。检查督促护理工作质量。
查资料
听反映
一项未做到扣50元
3、每月一次定期或不定期检查院内交叉感染、医疗废物情况，工作做到有布置、有检查，并按时上报。
1、病区发生患者安全事件，接到报告后未及时处理。
被相关科室投诉
未做到扣20—50元
2、临床科室反映的护理问题为及时得到答复和处理。
被相关科室投诉未做到扣源自0—50元3、长时间不深入临床一线。
听反映
违规者扣20元
4、服务态度不好。
听反映
违规者扣20元
查记录
一月未做到扣20元
4、有防止医疗差错、事故的措施和登记。
查记录
无措施，无登记扣20元
5、每月组织全院护理人员业务学习或技术操作一次，并检查护理常规技术操作执行情况。
听反映、查记录
未组织学习一次扣20元
6、护理各项基础操作及各种护理书写合格率达95%。
护理人员及病历考核
每降5%一次扣20元
7年护理严重差错次数≤1%，年护理事故发生次数为0。
看实际
一次未做到扣50元
8、负责护理教育及培训，实行护理分级培训制度，制定护理培训年度计划并加以实施。
查记录
一项未做到扣20—50元
9、负责护理投诉及纠纷的处理，每件投诉及纠纷的处理结束后召开相关人员会议，并将此项事件经过、处理意见、吸取教训及整改措施通报相关人员。
查记录
未达到要求没项扣20元
缺陷管理
2016护理质量考核标准
2016 年度护理质量考核第一部份护理质量评价指标及计算方法标人数/总人数)×100%二级医院护理指标达标率：1.护理技术操作合格率≥90%2.基础护理合格率≥90%3.特护、一级护理合格率≥90%4.五种护理表格书写合格率≥90%5. 开展优质护理示范病房100%6.急救物品完好率100%7.常规器械消毒灭菌合格率100% 8.每科室开展中医护理技术不少于2项9.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数011. 护理人员三基水平平均达标≥80分 12. 年褥疮发生次数06．中医特色护理质量考核评价标准（100分）日期：科室：得分：检查人：注：中医护理技术操作合格率100%（85分合格）护理文书书写合格率≥90%（80分合格）中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%每科室开展中医护理技术项目≥3项7.消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分100分)消毒隔离15 分151．掌握正确的洗手方法，护士指甲短2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求3．实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒6．各类物品放置整齐规范，标识清晰7．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显8．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理一项不符合要求扣1分注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊３．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查。
2016年护理管理目标及达标措施
各护理单元
目标五
1、 无积压物资
培养护士长经营意识， 2、 无过期物品
协助科主任做好科室的 3、 无短缺物品
经营管理
1、 规范治疗室、护士站、库房、值班室的管理。 2、 规范病室管理。 3、 熟悉各项医保政策。
护士长
各护理单元
目标六
1、年发表 CN 论文≥30 篇 1、要求各科护士长及主管护师以上职称的护理人员积极投稿， 护理部
5、护理人员三基水平人人 4、护理部制定《2016 年各级护理人员分层培训计划》，严格按
达标理论≥80 分
照计划分层培训各级护理人员。
（合格率 100%）
5、培训期间当场考核，年底进行升级考试，考试合格者参加下
操作≥90 分
一阶段培训。
（合格率 100%）
6、科内制定本科室护理人员分层培训计划，按计划进行培训。
护理论文护理新业务管 2、积极开展护理科研活动， 每年发表护理论文一篇。
护士长
理
获得院内科研进步奖每年 2、鼓励护士参加科研论文讲座，提高论文书写能力
至少 2-3 项
3、参加市护理学会举办的优秀护理论文评选活动，评选优秀护
理论文并表彰。
4、积极开展护理新技术、新业务。
目标七
1、 病房护理人员总数与实 1、根据实际需要，有计划的招聘新护士，确保床护比。
护理部 2015.12.28
护理部 护理部 护士长
ห้องสมุดไป่ตู้护理部 护士长
执行科室 各护理单元 各护理单元
各护理单元
达标 情况
目标四 进一步深化优质护理， 改善护理服务
≤0.5 7、住院患者压疮发生率≤ 0.5‰ 8、高危患者压疮发生率≤ 0.5% 9、住院患者跌倒坠床发生 率≤0.06‰ 10、有伤害的跌倒/坠床发 生率≤0.2% 11、高危患者跌倒/坠床发 生率≤0.3% 12 、 管 路 滑 脱 发 生 例 次 ≤ 0.09% 13、给药差错发生例次≤20 例/年 14、给药技术正确率≥90% 15 、 身 份 识 别 执 行 正 确 率 100% 16 、 手 卫 生 执 行 率 ≥ 50%-60% 18、洗手正确率≥85% 1、优质护理服务合格率≥ 90%（标准分：90 分） 2、病人满意 3、社会满意 4、政府满意 5、医生满意 6、护士满意
护士长综合目标考核标准
考核说明：
1、护理部负责对全院护士长及护理单元的考核工作；护士长负责对本科室护士的考核；
2、全年总分200分
3、每月考核一次，年终进行综合排名，得分高者参加“护理单元综合目标考核”评选；
4、护理部组织的各类检查、考核的结果均纳入对护士长的考核。
考核说明：
5、护理部负责对全院护士长及护理单元的考核工作；护士长负责对本科室护士的考核；
6、全年总分200分
7、每月考核一次，年终进行综合排名，得分高者参加“护理单元综合目标考核”评选；
8、护理部组织的各类检查、考核的结果均纳入对护士长的考核。
2016年质量考核标准(修订)
3、抽查1-2名 护士
1、查学习计 划与记录 2、查看考核 考试成绩 3、清查教学 完成情况
100%
3、一项不符合要求或未完成扣 1分 抽查业务学习 4、未完成每人次扣1分 、护理查房及 ≥95% 公休座谈开展 5、参加护士长夜查房缺少1次 情况 扣0.5分，护士长记录缺少一项 扣0.5分 6、加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害 6、职业暴露每人次扣1分 7、每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患 7、满意度≥95%，每下降一个 者满意度，有记录 百分比扣1分
≥90%
查归档病历 ≥85%
2、病情记录不符合要求一项扣 1分
十二 1、参加县、市、省理论技能大赛，每人次加2分， 、加 获奖者每人次加5分 分项 2、发表论文每人次加2分 目
、加 分项 目 3、开展新项目、新技术，每项加5分
护理质量考核标准
科室：
一、 科室 制度 执行 情况 （5
时间：
考核内容
得分：
检查者：
评分标准 考核方法 合格率 1、无质控小组扣1分,未督促检 查扣2分，不符合要求扣1分 平时考核及抽 ≥95% 2、核心制度、护理常规、人员 1-2人考核 职责按条数记分（总分2分） 1-６、1项不符合要求扣1分 1、实地查看 2、平时考核 3、查相关记 录 100%
考核 项目
考核内容 1、坚持晨、晚间护理，保持床单-4、1处不符合要求扣0.5分
考核方法 1、实地查看
合格率
2、做好患者个人卫生护理，保持“三短九洁” 七、 （头发、指甲、胡须短，颜面、头发、口腔、手、 基础 足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁） 护理 3、做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感 及健 染、坠床、烫伤） 康教 4、知道自己的床位医生、护士、住院须知、医保 育 或农合手续 (10 5、了解自己疾病的相关知识 5-8、不了解每1例扣1分 分) 6、了解特殊检查，手术前后注意事项 7、知道自己的用药相关知识 8、知道康复指导及功能锻炼及出院注意事项 1、腕带佩戴齐全，床头卡、病人一览表、病历三 1项一处不符合扣0.5分 者统一 2、全面观察病情，加强巡视，及时加取液体，做 好记录 八、 3、保障患者安全，意识不清者加强安全措施，防 特一 跌倒坠床 级护 4、卧位舒适，肢体功能位，预防压疮；躁狂患者 理 遵医嘱给予保护性约束，定时查看患者末梢循环情 （5 况,保护患者隐私 分） 5、熟悉患者病情，做好服药、饮食、管道及大小 便护理 6、加强心理护理，严防自伤、自杀、外逃等意外 7、特级护理患者专人重点护理，严密观察生命体 征及意识情况并做好记录 1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务 1、着装不符合要求1例扣0.5 分，患者及家属投诉情况属实 每1例扣1分 九、 病区 2、病区清洁整齐，随脏随扫，重点区域如厕所、 2-4、1项不符合要求扣1分 管理 走廊等易跌倒处予以醒目标识提醒 （10 3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无违纪 分） 违规行为 4、建立病区物品交接登记本，重点物品如约束带 班班交接 1、用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速 1、一项不符扣2分 、方法等） 十、 2、输液通畅、无外渗 急救 3、患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲 与治 、换药等）氧气实际流量与记录卡相符 疗 4、熟悉掌握急救仪器的操作步骤（如ECG机、呼吸 （10 机、输液泵等） 分） 5、护士掌握患者病情、做到“十知道”，专科知 识及相应急救技能。 十一 1、楣栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，记录符合 1、缺项一处扣0.5分，一项不 、护 标准，签字齐全无替代，无涂改，刮、黏、贴， 符扣1分，有涂改、刮、黏、 理文 贴，一处扣3分
护理部质量考核标准
护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训。
由护理部负责组织护理专业相关内容培训。
如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。
2、培训结束要组织考核。
在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。
由护理部组织实施。
2、要求护士参训率达100%。
3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。
4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。
护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。
未达标准分者，予以补考直至达标。
2、护理部每年对护士长进行综合考核。
各级职称的考核。
1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。
2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。
3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。
4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。
护理部调配护士权为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。
1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。
2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。
3、报告程序（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。
4、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
护理部考核标准
6.治疗车物品摆放有序 (上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂，下层为污染层)。
1
查治疗车物品摆放，一项不合要求扣0.1分
消 毒 措 施 15分
1.处置室等洗手处，洗手设施符合要求，有条件者用非手触式龙头、软皂洗手液，洗手后用毛巾或一次性纸巾干燥，洗手池上方贴有六步洗手规范示意图。
2
查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.2分
计划与安排
有各级各类护士继续教育、岗位培训、三基培训、急救技能培训、专科业务培训、实习进修带教培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者，培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核标准。理论考试1次/季；操作考核1次/月。
4
查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣0.2分；抽查1～2名护士回答问题或操作，1人不符合要求扣0.2分；未达次数扣1分。
2
查原始检验单及整改记录，缺一项扣1分，缺月记录1次扣0.1分
5.治疗室、处置室布局合理，分区清楚，符合要求，物品摆放有序。
1
现场查看布局与清洁制度，发现一项缺陷扣0.1分
无菌物品与
无菌技术 7分
1.无菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墙5cm。
1
查无菌柜不达标，每项扣0.1分
2.无菌柜内一次性物品无外包装盒。无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期先后有序摆放。
3
查督查记录，缺一项扣0.2分
4.护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论不少于1次/月，根据临床需要随时开展病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房1次/周；有对在架病历、出院病历的定期抽查及记录，记录真实、客观，业务查房具有针对性和指导性。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。
护理部护理综合目标管理考核方案
护理部护理综合目标管理考核方案一、背景和目的：护理是医疗服务的重要组成部分，护理部门承担着提供高质量的护理服务的重要责任。
为了确保护理部门能够高效地工作，提供优质的护理服务，需要建立一个科学的、综合的目标管理考核方案。
本方案的目的是通过制定明确的目标和相应的考核方法，促进护理部门的发展和提高护理服务的质量，进一步提高患者满意度。
二、考核指标：1.患者满意度：通过患者满意度调查问卷评估，包括患者对护士态度、技能、护理质量等方面的评价。
2.工作效率：包括患者等待时间、护理记录完成时间、护理交接班时间等方面的评估。
3.护理质量：包括护理操作规范、护理知识掌握、护理干预效果等方面的评估。
4.财务管理：包括护理耗材使用情况、护理设备维护情况、护理床位周转率等方面的评估。
5.护理人员发展：包括培训学习情况、职业证书取得情况、继续教育学分等方面的评估。
三、目标制定：根据护理部门的实际情况，制定相应的目标。
目标应该具有明确性、可衡量性、可实施性，同时要与医院的整体发展目标相一致。
例：1.患者满意度目标：提高患者满意度至90%以上。
2.工作效率目标：减少患者等待时间至10分钟以内。
3.护理质量目标：提高护理知识掌握率至95%以上。
4.财务管理目标：控制护理耗材费用增长率在10%以内。
5.护理人员发展目标：提高护理人员培训学习率至80%以上。
四、考核方法：1.患者满意度考核：定期进行患者满意度调查，并统计分析结果，其中包括患者对护士态度、技能、护理质量等方面的评价。
2.工作效率考核：通过实际观察和数据分析，评估护理部门的工作效率，包括患者等待时间、护理记录完成时间、护理交接班时间等指标。
3.护理质量考核：通过制定护理操作规范、评估护理知识掌握情况、评估护理干预效果等方法，对护理质量进行考核。
4.财务管理考核：通过分析护理耗材使用情况、护理设备维护情况、护理床位周转率等数据，评估护理部门的财务管理情况。
5.护理人员发展考核：定期查看护理人员的培训学习情况、职业证书取得情况、继续教育学分，评估护理人员的发展情况。
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护理部综合目标管理考核标准
考核项目分值扣分标准考核方式考核部门
护理核心制度执行、医德医风、仪表、考勤、职责等10
1.不严格执行查对制度发现一次扣5分
2.不按分级护理项目执行一例扣1分
现场查看护理部抽查
病区管理 5 低于标准分1分扣1分，现场查看护理病区管理小组
护理管理达标:≧90% 其中安全管理31分10
低于标准分1分扣1分
低于标准分1分扣1分
违反安全管理制度不得分
护理质量查房考核
得分，现场查看
护理部质量委员会
基础护理≧100%、一级护理
质量达标：≧95%、专科护理≧95%、10 低于标准分1分扣2分
护理质量查房考核
得分
护理部质量委员会
护理文件书写质量达标：≧95% 5 低于标准分1分扣2分
现场查看，月质量考
核评分
护理文件书写小组
急救药品完好达标：100% 10 低于标准分1分扣1分，未及时填写相关记
录扣1分。
护理质量查房考核
得分，临时抽查
急救药品质量检查
小组
护理技术操作≧100% 5 低于标准分1分扣1分；
临时抽查发现一例扣1分；
1.出院患者电话随
访
2.住院患者问卷调
查
3.护患沟通效果
护理质量委员会和
护理部临时抽查相
结合
护理服务满意度达标：≧95% 10 低于标准分1分扣2分；高于标准分加2分
1.看考试成绩
2.是否按规定时间
参加考试考核
护理部组织实施
“三基培训”理论考试85
分，操作考试95分。
考试考核合格率100% 5
1.科室理论、操作考试，补考扣2分。
2. 科
室总人数考试合格率达100%，低于标准扣2
分；3.个未按规定时间参加学习扣2分、未考
试、考核，扣10分。
现场查看
护理消毒隔离管理
小组
医院感染管理（消毒灭菌达标：100%、无菌技术操作合
格率100%、一次性用品管理合格率100%、环境卫生监测合格达标率：100%）15
低于标准分1分扣1分，未及时填写相关记
录扣1分。
护理质量考核检查
标准
护理消毒隔离管理
小组
患者健康教育覆盖率100% 5 低于标准分1分扣1分现场查看护理病区管理小组继续教育参与率100% 5 低于标准分1分扣1分查看学分护理部
爱婴管理（母乳喂养知识覆
盖率100%、技能掌握率80%
纯母乳喂养率：80%、执行三早率90%、纯母乳喂养婴儿未接触三奶率100%）5
未掌握扣1分
基本掌握扣0.5分
低于标准扣1分
未及时上交统计表扣1分
1.喂养指导记录
2.病房现场查看
3.护理部考核护士
长交表时间
爱婴医院领导小组
考核
压疮管理
（非难免压疮发生次数为0）
加
扣
分
项
目院外带入压疮好转1例加2分，治愈加5分，
发生院内压疮扣5分/例，难免性压疮，未发
生压疮加5分/例
现场查看，查资料护理部质量委员会
护理差错、事故、不良事件管理
（年护理严重差错≦“0.5”、年护理事故发生率0）当月无差错、事故、护理不良事件发生加2
分，推迟上报扣5分/次，隐瞒事件不报者扣
10分/例。
查资料，问护士
护理不良事件监督
小组
护理投诉有效投诉扣5分，第二例加扣2分，依此类
推
现场调查护理部组织实施
护理质量与安全控制承担了护理部质控人员每月加100分，但没
及时交报表扣30分，未认真履职倒扣100分
交护理部时间为准护理部组织实施
注：1.总分100分，以上问题如连续出现3人次/月，扣护士长5分/项。
2.报表上交时间：次月5号前，节假日顺延。
宜宾市南溪区妇幼保健院护理部编制。