医疗机构法定代表人情况登记表.doc
表1-郑州医保(单位登记)
职工基本医疗保险
口生育保险
口补充医疗保险
口其他 (
)
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门（批准 成立单位）
最新核编人数
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数 单位承诺
事业在编人数
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位 （盖章）
年
月
日
口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
郑州市基本医疗保险单位参保信息登记表
参保登记类-表1
口新参保登记
单位名称
现统一社会信 用代码
口暂停登记 口注销登记 口单位拆分 口单位合并 原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
批准成立单位
法定代表人
姓
名
身份证件号码
联系电话
开户银行
开户名称
银行账号
姓名 经办 人员 手机 号
码
所在部门 联系电话
参保 险种
口经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
经办机构意见
口职工基本医疗保险 口大额医疗费用补助
口生育保险 £公务员医疗补助
口其他 (
)
经办人签字：
经办机构 (盖章)
年
月
日
填写说明： 1.此表用于单位参保登记时填写，一式两份，参保单位和经办机构各留存一份，推行电子档案后，可不留存； 2.表格内的必填项与业务信息系统保持一致。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。
2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。
3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。
4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。
6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。
8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。
11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。
当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。
选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。
申报医疗机构提供材料目录
编号：申报医疗机构提供材料目录医疗机构名称：法人代表：诊疗科目医疗机构设置申请书被申单位（人）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号卫医设准字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。
3．附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5-2服务对象：填写要求同4。
6．附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11．附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12．附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
单位盖章
年年 月 日
户籍所在地公安派出所签署意见：
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
业务考核结论
考核人签字：
考核单位盖章
年 月 日
区卫生局审核意见：
负责人签字：
区卫生局盖章
备
注
登
记
表说Biblioteka 明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。
请同时附：
1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓名
性 别
出生年月
免冠1寸彩照片
(区局盖骑缝章)
民 族
文化程度
技术职称
身份证号
地 址
邮 编
联系电话
手机：
固定电话
本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）
体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）
2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；
3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；
门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。
4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。
长沙市卫生局印制
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
医疗机构注册登记表
WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。
批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
定点医疗机构登记表
2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。
3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。
4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。
5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。
二00六年八月印
医疗机构名称1
医疗机构名称2
医疗机构地址
邮政编码及传真
电子邮件地址
所有制形式
医疗机构类型
医疗机构等级
医疗机构类别
执业许可证号
组织机构代码
主管部门或总机构
定点资格批准日期
法人或负责人
姓名
办公电话
手机
医保办负责人
姓名
办公电话
手机
医保办联系人
姓名
办公电话
手机
网管负责人
姓名
办公电话
手机
定点医疗机构登记表填报说明
2）组织机构代码证复印件；
3）银行开户许可证或开户通知书复印件；
4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资格。
6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。
7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。
8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。
9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。
10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：
1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
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医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表
姓名性年别龄
身份证号码籍贯
（相片）户口所在地
学历专业
毕业时间年月毕业学校
职业工作单位
是否取得《医
是□否□医师级别执业医师□执业助理医师□师资格证书》
取得执业（助理）《医师资格证书》时间年月首次注册取得《医师执业证书》时间年月
现任职称获得该职称
年月时间
是否取得《乡村
是□否□取得乡医证
年月
医生执业证书》书时间
医疗卫生工作从业经历
起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人
既往是否
申办过医疗机构所申办医疗机构
名称是□否□
申办
共所
医疗机构数
地址法定代表人主要负责人
个人声明：
1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。
如有虚假，由此
造成的一切后果由本人承担。
2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。
（卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；⋯⋯有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
）
医疗机构法定代表人（主要负责人）签名：
年月日。