危重患者的血糖控制与护理
危重患者的血糖应如何控制
ＤＩＡＢＥＴＥＳ Ｗ ＯＲＬＤ
数 患 者 来 说 血 糖 应 维 持 在 能安 全 达 标 的前 提 下 餐 前 血 糖 应 者不适宜用非胰岛素制剂进行 降
７．８～ １０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。３．胰 岛 素 尽 可 能 ＜ ７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，且 随 机 糖 治 疗 。
静 脉 输 注 是 控 制 和 维 持 危 重 患者 血 糖 ＜ ｌ０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。２．对 入
ＮＩＣＥ－ＳＵＧＡＲ 研 究 结 果
起 了 广 泛 关 注 。 但 在 ｖａｎ ｄｅｎ 者 ，强 化 控 制血 糖 与 住 院死 亡 率 发表 后 ，相 关 专家 对 危 重 患者 的
Ｂｅｒｇｈｅ等 随后 的 一 项 研 究 内科 降 低无 关 ，且 可增 加 低 血糖 症 的 血糖 控 制极 为 关注 ，基 本一 致 的
２００１年 比 利 时 ｖａｎ ｄｅｎ 患 者 行 强 化 降 糖 治 疗 并 未 获 控 制 的 目标 尚无定 论 ，但 应 防止
Ｂｅｒｇｈｅ等 进 行 的 Ｌｅｕｖｅｎ研 益 ，ＶＩＳＥＰ研 究 甚 至 因 强 化 控 两 个极 端 ，即 不加 控 制 的 高血 糖 ，
究 发 现 ， 严 格 控 制 外 科 ＩＣＵ 制 血糖 组 中低 血糖 发生 率 过高 而 或者 过 分严 格 地 控 制血 糖 。
２００９年 ３月 新 英 格 兰 病 学 会 （ＡＡＣＥ／ＡＤＡ）联 合 发
（４０．０％）相 比无 显 著 降 低 ，但 医 学 杂 志 发 表 了 ＮＩＣＥ－ 表 了住 院 患者 的血 糖控 制共 识 ，
强 化 治 疗 可 降 低 并 发 症 发 生 率 、 ＳＵＧＡＲ 试 验 结 果 ， 对 Ｌｅｕｖｅｎ 表 明 了他们 目前 处 理这 些患 者 的
危重症病人血糖管理护理课件
04
危重症病人血糖管理的护理 实践
胰岛素的给药方式与注意事项
胰岛素的给药方式
胰岛素的给药方式主要包括皮下注射、静脉注射和胰岛素泵给药。皮下注射是 最常用的给药方式，而静脉注射和胰岛素泵给药适用于需要快速控制血糖的紧 急情况。
胰岛素注射的注意事项
在注射胰岛素时，需要注意注射部位的消毒、避免重复使用针头、以及在规定 时间内完成注射。同时，还需要密切监测血糖变化，根据血糖情况调整胰岛素 剂量。
05
危重症病人血糖管理的教育 与培训
医护人员的教育与培训
提高医护人员对危重症病人血糖管理 的认识和技能，确保他们能够准确、 有效地进行血糖监测和干预。
教授医护人员如何正确使用血糖监测 设备，以及解读血糖监测结果的方法。
培训医护人员了解危重症病人血糖管 理的必要性，以及高血糖和低血糖对 病人的危害。
完善血糖管理流程和规范
制定并不断完善血糖管理流程和规范，确保医护人员在实施血糖管 理时有明确的指导和依据。
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THANKS
发生。
血糖波动大的护理干预措施
个性化护理计划
根据病人情况，制定个性化的 护理计划，包括饮食、运动、 用药等方面。
定期评估
定期评估病人情况，了解血糖 波动的原因，及时调整护理计划。
健康教育
向病人及家属宣传糖尿病知识， 提高自我管理能力，减少血糖 波动。
多学科协作
与医生、营养师、康复师等多 学科协作，共同管理病人血糖
胰岛素泵在危重症病人中的应用
胰岛素泵的优点
胰岛素泵可以持续、微量地输注胰岛素，模拟人体生理性胰 岛素分泌，有效控制血糖波动。此外，胰岛素泵还可以减少 注射带来的不便和疼痛感。
胰岛素泵的使用注意事项
ICU患者的血糖监测与管理
ICU患者的血糖监测与管理患有重症疾病的患者通常需要密切监测其血糖水平并进行有效的管理。
尤其是在重症监护病房（ICU）中，对于病情较为复杂的患者，血糖的监测与管理显得尤为重要。
本文将探讨ICU患者血糖监测与管理的方法和策略，以确保患者的健康与安全。
1. 血糖监测的重要性ICU患者由于病情的严重性和治疗手段的复杂性，容易出现血糖波动较大的情况。
不良的血糖控制可能会导致一系列并发症，如感染、心血管并发症等。
因此，定期监测血糖水平可以及早发现异常情况并采取相应的治疗措施。
2. 血糖监测方法在ICU环境中，血糖监测通常使用连续血糖监测系统（CGMS）或间断血糖监测系统（IGMS）。
CGMS可以提供实时的血糖数据，并通过报警系统提醒医护人员。
IGMS则需要定时采集血样进行测定，一般是每4-6小时进行一次。
医护人员应根据患者的具体情况选择合适的监测方法。
3. 血糖目标范围对于ICU患者，血糖目标范围的确定非常重要。
一般而言，对于非危重患者，血糖应维持在6.1-8.0 mmol/L之间。
而对于危重患者，特别是伴有脑损伤或心脏手术等情况的患者，应将血糖目标范围控制在8.1-10.0 mmol/L。
但是，这些目标范围也需要根据患者的具体情况进行调整。
4. 血糖管理策略血糖管理策略应根据患者的特点和治疗需求来制定。
一般而言，对于ICU患者，采用靶控制血糖策略比固定剂量血糖管理更为有效。
靶控制血糖策略将血糖控制在目标范围内，可以减少低血糖和高血糖的发生。
此外，还可以通过静脉输液进行胰岛素治疗，以保持血糖的稳定。
5. 多学科合作血糖监测与管理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师和糖尿病专科医生等。
医生应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，护士负责监测血糖和执行治疗措施，营养师提供合理的饮食建议，糖尿病专科医生提供专业的指导和建议。
只有多学科的合作才能确保患者的血糖控制达到最佳效果。
总结：ICU患者的血糖监测与管理对于患者的康复和疾病预后至关重要。
危重患者的血糖控制与护理
智能化胰岛素管理系统
结合血糖监测数据和胰岛素输注情况，自动调整胰岛素剂量，提高 血糖控制的精准度和安全性。
新型的血糖控制策略
个体化血糖控制目标
01
根据患者的病情、年龄、合并症等情况，制定个体化的血糖控
制目标，避免低血糖和高血糖的发生。
胰岛素的使用与调整
总结词
胰岛素是控制危重患者血糖的重要手段，需要根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。
详细描述
对于需要胰岛素控制的危重患者，应根据血糖水平、病情和体重等因素，计算初始胰岛素剂量。在胰 岛素使用过程中，应密切监测血糖变化，根据血糖波动情况及时调整胰岛素用量。同时，应注意个体 差异和药物相互作用，避免出现低血糖等不良反应。
病情恶化。
护理措施
采用胰岛素微量泵持续输注胰岛素， 并密切监测血糖变化。根据血糖水 平及时调整胰岛素剂量，确保血糖 控制在正常范围内。
结果
经过精心护理，患者的血糖水平逐 渐稳定，病情得到有效控制，最终 康复出院。
血糖控制失败的案例分析
患者情况
一位重症患者，由于应激反应导 致血糖持续升高，高血糖引起多
近红外光谱技术
利用近红外光照射组织，通过测量反射光的波长 变化来推算血糖浓度，具有无创、无痛的特点。
3
光学相干断层扫描技术
利用光学干涉原理，对视网膜进行高分辨率成像， 可检测微血管病变和早期视网膜病变。
胰岛素的新型使用方式
胰岛素泵
通过持续输注胰岛素，模拟生理性胰岛素分泌模式，有效控制血 糖波动。
新型胰岛素类似物
当发现血糖控制不理想时，应 及时调整治疗方案，采取更有 效的措施。
加强护理人员的培训
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
危重患者的血糖控制(一)
危重患者的血糖控制(一)危重患者的血糖控制随着人口老龄化的加剧和糖尿病的高发率增长，危重患者的血糖控制问题越来越受到关注。
血糖控制对于危重患者的恢复和治疗是至关重要的，因此，医护人员需要积极采取措施来控制血糖水平，维持血糖平稳的状态。
本文将通过深入探讨危重患者的血糖控制策略来为医护人员提供支持和指导。
一、血糖监测在进行血糖控制之前，医护人员需要对危重患者的血糖水平进行监测，以了解病情及时调整治疗方案。
常见的血糖监测方法包括静脉血糖监测和穿刺式连续血糖监测，其中后者的优点在于可以连续监测，更加准确。
二、血糖控制策略血糖控制有许多策略，根据危重患者个体差异、病情严重程度、治疗目的等不同情况，医护人员可以选择针对性的控制策略，包括以下几种：1. 药物治疗药物治疗是血糖控制的主要手段之一，危重患者一般会使用胰岛素或口服降糖药等药物来控制血糖。
在使用药物治疗的过程中，需要注意药物用量和时间的合理控制，以避免副作用和不必要的风险。
2. 饮食控制饮食控制是一个很有效的控制血糖的方法，在控制病人饮食的过程中需要注意避免过度饥饿，防止低血糖发生。
同时也需要避免高糖和高脂肪饮食。
3. 运动控制运动控制可以帮助危重患者控制血糖，而且对于病人的恢复也有积极作用。
但是，危重患者的活动量通常较小，运动控制需要根据实际情况有针对性地调整，避免过度运动导致血糖过低。
三、注意事项在进行血糖控制的过程中，医护人员需要注意以下问题：1. 观察病情变化危重患者的病情随时都可能发生变化，需要医护人员24小时观察病人的情况变化，及时调整治疗方案。
2. 避免药物副作用药物治疗是很好的血糖控制策略，但是在使用药物的过程中需要注意药物的副作用，特别是药物过量可能会导致低血糖等不良反应。
3. 技术操作规范在进行血糖监测和药物治疗的过程中，需要医护人员技术操作规范，确保操作无误，减少风险。
4. 防止感染危重患者容易发生感染等并发症，需要医护人员注意细节，防止感染发生，避免给患者带来更大的风险。
危重患者的血糖管理
皮下 注射
连续静 脉泵入
用量明显高于微量泵控制的用量，达到理想血糖的时间比微量泵控制组时间长［1］
目标：血糖水平维持在 3.9 ～10.0mmol/L 监测次数：1次/30min 1次/h 1次/2h 1次/4h 1次/8h。
［1］ 廖浩，张萍，陈卓敏． 创伤患者营养支持过程中胰岛素应用途径的观察［J］． 中国实用护理杂志，2007，23( 11) :15－ 16．
ICU血糖控制的重要性
[1] Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich. Glucose control in the critically ill. Innovations and contemporary strategies[Article in German]Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, ICU 13H1, Univ. Klinik für Innere Medizin III
血糖的控制应回归理性之路
2009 年 5 月，美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联 合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南。 ①对于持续性高血糖的危重患者，在血糖阈值高于 10.0 mmol/L之前，就应开始进行胰岛素治疗。 ②对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制 范围在 7.8～10.0 mmol/L为宜。 ③为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛 素。 ④有效的胰岛素输注计划应是安全、有效、低血糖发生率 低的。 ⑤为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉 输注胰岛素患者频繁进行血糖监测很必要。
预防
低血糖
首先控制原发疾病，如修补脏器穿孔、引流脓肿、控制炎症等。控制原发病能减轻机体的应激程度，减少升糖激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇的释放; 减少前列腺素、白三烯、等释放，有助于降低血糖; 剧烈疼痛和焦虑可引起应激激素的释放，引起胰岛素抵should be part of standard therapy in intensive care units (ICU) due to the proven association of hyperglycemia with increased morbidity and mortality[1].
危重患者的血糖控制目标进展和护理
危重患者的血糖控制目标进展和护理危重症患者的机体免疫力及自我调节能力都较常人显著下降，其血糖异常的发生率也明显高于常人，血糖的异常会加重患者病情，产生不良临床结果，影响疾病的转归。
本综述主要探讨危重症患者血糖异常的原因、危害以及易发人群，重点概述了国内外对危重症患者血糖控制目标的发展、认知以及危重症患者血糖异常的监测和护理。
标签：危重患者血糖控制目标血糖护理世界卫生组织（WHO）将超过空腹血糖浓度在 6.1mmol/L和餐后血糖8.1-11.1mmol/L诊断为糖尿病性高血糖。
无糖尿病病史者入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L诊断为应激性高血糖。
二者可通过测定糖化血红蛋白（HbA1c ）鉴别。
有研究[1]对123例急危重症患者进行快速血糖测定，结果显示随机血糖值低于正常值、高于正常值、高于正常值1-2倍、高于正常值2-3倍以上患者数分别为9例、71例、26例和45例，其中随机血糖异常者占65.04%。
由此可见危重患者发生血糖异常的概率明显高于正常人，对危重患者进行血糖的控制和监测有着重要的意义。
1危重患者血糖异常原因及危害一项研究指出[2]，危重症疾病血糖升高的可能因素包括：糖异生、糖原分解增多；应激激素如儿茶酚胺类、糖皮质激素、生长激素等分泌增多；促炎症介质细胞因子、趋化因子增加；转录因子增加；使用外源性糖皮质激素治疗和使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内及胃肠外营养等，这些因素会导致高血糖的发生。
高血糖不予以有效控制会导致免疫功能下降；伤口不易愈合；促凝状态升高；氧活性增高；红细胞功能降低；细胞损伤增加；外周神经功能降低；脱水、电解质紊乱以及缺血加重等不良临床结果。
而低血糖的发生会损害神经系统。
可见，血糖异常对危重患者危害不容低估，高血糖对患者带来的危害尤其严重。
2高血糖易发生人群2.1 合并糖尿病的危重患者糖尿病的主要表现为高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危险因素，Haffner等[3]研究显示，与非2型糖尿病比较，2型糖尿病患者心肌梗死的发生或死亡率较高。
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21
90天存活率
The probability of survival, which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensivecontrol group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).
去除所有幅度未超过一定阈值（ ＞１倍的血糖标准差） 的血糖波动后， 根据第一个有效波动方向计算血糖波动 幅度而得到的平均值
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血糖波动的影响因素
影响因素包括： • 胰岛素的分泌反应性、敏感性 • 糖负荷 • 吸收率 • 应激 • 情绪波动
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应激性高血糖的发生机制
应激性高血糖的发生机制
抗调节激素
细胞因子的 大量释放
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外周组织 胰岛素抵抗
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应激性高血糖的临床特征
严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定
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– 强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control
• 目标血糖水平81~108 mg/dL (4.5~6.0 mmol/L)
– 传统治疗组the conventional control
• 目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下
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9
危重病人高血糖
危重患者高血糖常见于三类人群
合并DM的危重患者
应激性高血糖患者，常见于危重患者早期
- 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、 泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等
- 休克状态，尤其败血症引起的休克等 - 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等
胃肠外营养患者
- 因手术需胃肠外营养患者
90天存活率强化胰岛素组高 于传统治疗组
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血糖控制水平
• 对指南的接受应该是辨证的 • 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）
下”，现在是“八九不离十（mmol/L） • 低血糖危害更大，避免低血糖的发生
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23
血糖变异性
• 血糖波动也称血糖变异性， 指的是血糖水平在峰值和谷 值之间变化震荡的一种非稳定状态
3. 危重患者血糖控制标准
4. 危重患者血糖管理措施
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5
血糖的平衡
来源
正常去路
食物中 的糖类 消化、吸收
血糖
氧化分解
CO2+H2O +能量肝糖元Fra bibliotek分解合成
(80~120mg/dL)
肝糖元、 肌糖元
非糖物质
转化 （4.4-6.7mmol/l） 转变
脂肪、某 些氨基酸等
主要来源：食物中的糖类
主要去路：氧化分解
4. 危重患者血糖管理措施
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血糖控制史上的里程碑
2001
胰岛素 强化 血糖 控制
2008
Sueviving sepsis
campaign
2009
2013
NICE Sugar 研究
ADA糖尿病 指南
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20
NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups
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10
危重病人高血糖
• 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和 餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
• 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
危重患者低血糖
低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L， 严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。
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15
危重患者低血糖原因
• 自身胃肠功能失调 • 肝肾功能低下 • 治疗过程中禁食 • 胰岛素应用不当 • 病情极为危重
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16
临床表现的严重程度
• 低血糖浓度<2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害 • 低血糖的发生速度和持续时间 • 机体对低血糖的反应性 • 年龄 • 无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人
危重患者血糖控制与护理
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1
案例分析
患者，男性，70岁，主因“家属发现患者意识 不清1小时”就诊于急诊科。患者家属1小时前 （约上午10:00）回家时发现患者躺倒在地，呼 之不应，当时未发现患者出现肢体抽搐、双眼 上翻、口吐白沫、舌咬伤或大小便失禁。
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2
既往患者有高血压、2型糖尿病，长期口服硝 苯地平控释片和接受皮下注射胰岛素治疗。 患者家属在前1天晚上22:00离开患者时，患 者未诉任何不适，之后患者单独在家。
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3
体格检查
血压为150/80 mmHg,心肺腹查体无明显异常。 神经科查体：呼之不应，压眶有明显疼痛反应， 双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏， 左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢未见自 主活动 测血糖为1.9mmol/L
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4
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害
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6
血糖水平的调节
–升血糖激素：
胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
–降血糖激素：
胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素)
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7
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8
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害
3. 危重患者血糖控制标准
4. 危重患者血糖管理措施
➢ 二者可通过糖化血红蛋白鉴别 ➢ 非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差
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多重因素导致应激性高血糖
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
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危重患者低血糖的危害
• 危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情 • 研究报道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因
素
❖ 危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖
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18
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害
3. 危重患者血糖控制标准