新生儿-入院病人风险评估表
入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准
出NICU的标准：
1．循环系统：①心率稳定；②稳定的血液动力学评价。
2．呼吸系统：①FiO2<0.5;②没有气管插管。
3．神经系统：①正常的颅内压；②稳定的神经系统疾病。
二、各系统器官功能不全评估：
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，＞4秒为甚慢
3、急性脑水肿评分标准：
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1
(完整版)NICU住院新生儿病情评估表格模板
住院号：第次住院过敏史：病情简介：
初步诊断：
危重风险评估：
一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象：Hb＜50g/L，或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（＜110mmol/L），高钠（＞160mmol/L），低钾（＜2.5mmol/L），高钾（大于7.0mmol/L），酸中毒（pH＜7.20，—ABE＞12mmol/L）。6、血气有呼吸衰竭，PO2＜6.67kPa（吸氧时），PCO2＞8.0kPa。7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L，足月儿＞307.8umol/L，或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温＜30℃，硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g，胎龄＜32周。
5.5-7.0
＞12
＜2ml/（kg.h）
＜1.018
2
＞14.3
＞7.0
＞14.7
＜1ml/（kg.h）
固定，1.010左右
其他：
评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护
不良后果及大致预后：
患儿家属注意事项：
诊疗计划：
收集资料时间：提供资料者：
评估医师签名：上级医师签名：
评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。①一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。②一个或一个以上系统达5分者为一般重患。③凡符合单项指标者均为危重病例。
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
新生儿-入院病人风险评估表
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：体重
昌平区医院
新生儿住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
呼吸：□正常□呼吸急促□呼吸困难□吸氧□气切插管其他：
哭声：□有力□微弱□无：
肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀□苍白□黄疸□皮疹其他：
肌张力：□正常□高□弱：
反应：□正常□差：
新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它
体格检查：头围体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
儿科入院病人评估单
临沧市人民医院
儿科入院病人评估单
姓名：病区: 床号：诊断住院号：
入院日期：年月日时分性别：□男□女年龄：
出生日期：入院方式：急诊□门诊□转诊□步行□扶行□抱入□平车□生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 神志：清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□过敏史：无□有□食物药品其他
呼吸：规则□不规则□暂停□气平□气促□气稍促□吸凹□唇紫绀：无□有□
饮食：母乳喂养□人工喂养□流质□半流质□普食□其他食欲正常□食欲不振□恶心□呕吐□吞咽困难拒食□排尿：正常□尿频□肉眼血尿□潴留□失禁□留置尿管□其他□
排便：正常□便秘□腹泻□便血□失禁□其他
皮肤颜色：正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□
皮肤弹性：正常□水肿□
皮肤完整性：完整□皮疹□出血点□脓疮□破损□溃疡□红臀□褥疮□部位大小厘米
病史供诉者：病人□父母□其他
入院宣教：病区护士长□主管医生□责任护士□病区环境□入院须知□陪客制度□探视制度□膳食安排□安全教育□心理疏导□
护士签名：。
新生儿-入院病人风险评估表
昌平区医院新生儿住院病人风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院病情简介：呼吸：□正常□呼吸急促□呼吸困难□吸氧□气切插管其他：基哭声：□有力□微弱□无：肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀□苍白□黄疸□皮疹其他：本肌张力：□正常□高□弱：反应：□正常□差：情新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它.体格检查：T P R 头围体重况阳性体征：□无□有：评重要的辅助检查：□无□有：估特殊的阴性体征：□无□有：风生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：险母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病其他：因家族史：□父母近亲□遗传病□传染病其他：素其他：□无□有：评估不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名页 1住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它. 体格检查：T P R BP 体重病阳性体征：□无□有：情变重要的辅助检查：□无□有：化时特殊的阴性体征：□无□有：评估观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它出. 体格检查：T P R BP 体重院阳性体征：□无□有：前评重要的辅助检查：□无□有：估特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间页 2页 3。
入院患儿风险评估表
四、住院患儿烫伤风险评估表 评估护士： 评估时间： 年 月 日 时 分
分类
＜3 岁
导致携氧 有坠床 患儿在 能力改变 心理 患儿没 患儿可 /跌倒 床上站 48h 以 神经 的疾病(呼 患儿忘 因治疗 3-7 7-13 ＞13 情绪/ 其它 有意识 以面对 史或选 立时， 24h 48h 上或 男 女 系统 吸系统疾 记自身 需要拉 岁 岁 岁 行为 疾病 到自身 自己的 择床位 床栏低 以内 以内 从未 疾病 病、贫血、 的障碍 低床栏 失调 的障碍 病情 与年龄 于患儿 使用 脱水、 头晕 不相符 胸部 等)
汉中市妇女儿童医院 汉中市铁路中心医院
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁
入院患儿风险评估表
住院号： 诊断： 评估护士： 评估时间： 年 月 日 时 分
一、住院患儿坠床/跌倒风险评估表
指标 年龄 性别 诊断 认知障碍 环境因素 外科手术/镇静/ 麻醉后时间 药物使用 有以下药物 的多重使用： 镇静剂(除外 ICU 的患儿)、 使用 安眠药、 苯巴 使用 总分 以上 比妥、吩噻 其它 药物 嗪、抗抑郁 药物 之一 药、通便剂/ 利尿剂、 麻醉 剂、降糖药、 降压药 3 2 1
分值
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
注：评估对象为所有住院患儿。总分 22 分，≥12 分为高危坠床/跌倒患儿，填写《住院患儿坠床/跌倒风险管理记录表》 。 告知内容：患儿 为坠床/跌倒的高危人员，请您配合护理人员做好防范措施的落实，确保患儿安全。 家属签字___________ _________年_____月_____日
NICU住院新生儿病情评估表格模板
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1
烦躁或嗜睡
紧张，尖叫
偶有
忽大忽小，迟钝
偶不规则
2
昏迷
膨隆，突出
频繁或惊厥
不等大，光反应消失
不规则
4、急性肾功能不全评分标准：
评分
BUN（mmol/L）
血钾（mmol/L）
血压（kPa）
尿量
尿比重
0
＜7.14
正常
正常
正常
正常
1
7.14-14.3
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏动
血压（kPa）
皮肤颜色
皮肤循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
新生儿入院评估记录
新生儿入院评估记录姓名：XXX性别：男出生日期：XXX住院号：XXX入院日期：XXX1.主诉：新生儿XXX日龄，因XXX入院。
2.病史：患儿无明显发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等症状。
产前妈妈孕期无明显异常，胎动正常。
顺产，出生时婴儿哭嗷嗷，体重为XXX。
新生儿期内可以自理，无需特殊护理。
3.既往史：患儿无既往手术史、疾病史。
4.家族史：患儿父母健康，无遗传性疾病。
5.体格检查：一般情况：患儿体温XXX℃，体重XXX，精神状态好。
皮肤：皮肤湿润，色泽良好，无明显皮疹、黄疸。
头部：头围XXX，无明显畸形，头颅骨软韧，无颅缝闭合不全。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血、分泌物，无明显眼球外斜。
耳：外耳道无分泌物，无畸形。
鼻：鼻翼对称，无分泌物。
嘴唇：嘴唇红润，湿润，口腔黏膜无充血、溃疡。
颈部：颈无抬头困难，无颈部包块，颈部活动度正常。
胸部：胸廓对称，无凹陷，无隆起，心脏未闻及异常杂音。
腹部：腹部平坦，脐部无红肿、渗液，腹式呼吸正常。
生殖器：阴茎无明显异常，阴囊无红肿。
四肢：四肢活动自如，无明显肿胀、畸形。
脊柱：无异常弯曲、畸形。
肛门：肛门外观正常，肛门鳞状上皮完整。
神经系统：新生儿呼吸规则，无明显高声哭，龙状意识正常，瞳孔等大，反射灵敏，腱反射正常。
初步诊断：1.新生儿XXX状况良好，体格检查未见明显异常。
2.存在XXX可能的不适，需进一步观察诊断。
治疗计划：1.继续观察患儿病情变化。
2.进行必要的辅助检查，如XXX。
3.根据检查结果，给予相应的治疗。
警示及指导：1.继续观察患儿一般情况，及时发现异常变化。
2.维持良好的室内环境，保持适宜的温度和湿度。
3.定期换尿布，保持腹股沟、臀部区域清洁。
4.督促婴儿父母保持清洁卫生，勤洗手，避免交叉感染。
5.提供适宜的喂养，鼓励母乳喂养。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀 □苍白□黄疸□皮疹 其他：
肌张力：□正常□高□弱：
反应：□正常 □差：
新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它
|
.体格检查：TPR头围体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
：
昌平区医院
新生儿住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
【
入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
】
情
况
评
估
{
病情简介：
呼吸：□正常 □呼吸急促 □呼吸困难 □吸氧 □气切插管其他：
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息 □生后窒息 其他：
母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病 其他：
家族史：□父母近亲□遗传病□传染病 其他：
其他：□无 □有：
^
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
》
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
、
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
~
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
!
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
}
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
]
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间