SOAP病历模板
全科医学科 SOAP病历模板 成人肺炎病例
___ SOAP病历模板成人肺炎病例主诉（S）:患者主诉发热、咳嗽和呼吸急促已有三天。
现病史（O）:1.体温：患者体温测量为39.2摄氏度。
2.咳嗽：患者咳嗽频繁，咳痰为黏稠的黄色痰液。
3.呼吸急促：患者呼吸急促，呼吸频率为28次/分钟。
4.胸痛：患者有间断性胸痛，无放射至背肩部的特点。
5.其他症状：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史（P）:1.既往健康：患者曾有过一次上呼吸道感染的历史，但未曾住院。
2.过敏史：患者无明确的药物过敏史。
体格检查（P）:1.一般情况：患者神志清楚，轻度疲劳2.皮肤：无黄疸3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音4.心血管系统：心率为94次/分钟，无明显心律不齐5.其他系统：无明显异常辅助检查（P）:1.血常规：白细胞计数为12.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例升高2.胸部X光片：肺部发现炎症性斑片阴影诊断（A）:成人肺炎治疗计划（P）:1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸片剂。
2.特殊护理：提供充足的休息和饮食，保持体液平衡。
3.症状缓解：可给予退热药物。
随访计划（P）:1.随访：患者每天进行体温监测，并观察症状的变化。
2.复查：安排复查胸部X光片，以评估治疗效果。
3.定期复诊：每周复诊一次，监测病情变化。
注意事项（P）:1.饮食：多饮水，注重蛋白质、维生素和矿物质的摄入。
2.康复锻炼：病情缓解后适当进行康复锻炼。
3.安全卫生：避免与其他人密切接触，注意手卫生。
以上是患者的病历记录，我们会继续关注患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
如有任何问题或变化，请及时与我们取得联系。
望你早日康复！。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
SOAP病历模板
精神病
先天畸形
父亲:
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟:饮酒:锻炼:饮食
血型：A型
B型0
型
AB型
客观资料（O）身高：
cm体重：kg
胸围：
cm头围：cm
体温：
°C血压：/
mmHg
脉搏：/mi n
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻:
口腔：舌
牙齿咽扁桃体颈部气管血管甲状腺
淋巴结
胸部：
全科医疗健康档案（SOAPW历）
档案号：
身份证号：
建档日期：
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：年 月
日
出生地：
民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况:
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：
联系电话：
可提供照顾者姓名：
联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
胸郭
孚L房
肺部
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统：
直肠：
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）:
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
全科医师SOAP病历书写空白模板
体温：血压：脉搏：
一般情况：
皮肤：
头：
眼：
结膜：
瞳孔：
眼底：
耳：
鼻：
口腔：
舌：
牙齿：
咽：
扁桃体：
颈部：
气管：
实验室检查及结果：
评估（A）：
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
SOAP病历书写
一般信息：姓名：年龄：பைடு நூலகம்生日期：出生地：
民族：职业：教育程度：家庭电话：联系电话：
家庭现住址：可提供照顾者姓名：
主观资料（S）：
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
关系
糖尿病
高血压
脑卒中
冠心病
肝炎
精神病
先天畸形
父亲
母亲
兄妹
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
SOAP病历
主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。
父亲65岁死于脑中风。
查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗.血压180/110mmHg，HR96次/分.眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。
诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期)处理计划(P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维;4、控制饮;5、控制体重，增加运动量健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导;3、自我保健知识指导;4、病人家属的教育.主诉、病史(S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状.既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。
查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分,R18次／分,T.37.1℃,体重50Kg。
神清,咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
诊断、评价（A）：根据病史及查体结果,基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。
应给予抗感染、清咽、对症治疗. 血压控制良好。
处理计划（P)：治疗计划:1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID,口服；2。
清咽颗粒5g,TID,冲服3。
西瓜霜含片2片，QID，含服。
健康指导:1。
注意劳逸结合，多饮白开水；2。
清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3。
按医嘱服药,观察病情变化.主诉、病史（S）:间断头晕、头痛十余年,加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170～179/90～100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
SOAP病历
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围：cm
体温：℃血压： / mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。