重型颅脑损伤的护理查房
谢谢 大家！
护理问题或护理诊断
1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护 理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣岁 床号：3 床 住院号:58792 入院时间：2015-2-5 入院诊断：双侧额 叶脑挫伤，脑内血肿；左颞叶脑内血肿； 蛛网膜下腔出血
颅内血肿清除+去骨瓣 减压术后护理查房
ICU 王丽芳
意义
脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤， 不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组 织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿 清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并 脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有 不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认 真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。
护理措施
7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30º, 以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫 冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗 氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时 翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清 洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各 关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
护理措施
8.加强基础护理 ： 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息， 采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低 颅内 压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小 时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防 止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露 通便，注意动作要轻柔；
护理措施
对躁动不安的患者给予约束带约束（注意 观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要 时遵医嘱给予镇静剂。
体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等， 以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。 及时更换病号服，防止感冒。
护理措施
9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉 重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家 属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向 病人及家属讲解疾病的相关知识。 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想 法。 让同病房的已康复的病人给其现身说法 。
辅助检查
影像科检查： 2-5头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶 小血肿形成 实验室检查： 2-7 血常规：白细胞(WBC)13.2×109∕L , 血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L 2-9 血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 2-11 血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L, 红细胞 (RBC)3.18×1012∕L, 红细胞比积(HTC)0.304。 2-12 生化： 钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。 2-13 脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞 (RBC)10364× 10ˆ6∕L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。
康复锻炼的注意事项
1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，
但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要 有足够的养料，它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。因此，锻炼的 强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过 度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康 复进程。 2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼 时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁 保护，以保证安全。 3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非 疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到 一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。 4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各 关节,肌肉,及各种不同功能. 5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对 哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进 锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。 总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的 活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树 立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。
简要病史
患者男，52岁，因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于 2015-2-5入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合， GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光 反射均灵敏，颈软，入院第二日下午在全麻下行“左额 颞血肿清楚+去骨瓣减压+颅内压监测探头植入术”，术 后患者处于朦胧状态，不答话，刺痛睁眼，血压较低， 予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之 间，同时予抗感染、制酸、止血等治疗，颅内压监测波 动在5-12mmHg之间，皮下引流管引出暗红色血性液约 150ml，体温波动在 36-38摄氏度之间,血氧饱和度波动 在96%∽99% , CVP波动在0-9.5cmHg,留置皮下引流管 、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。 现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。
观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
护理措施
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及 时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧， 及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气 管切开。
护理措施
3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在 无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂 于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭 曲、受压、并记录引流液的性质和量，严 防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻 塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应 用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格 无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出 检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引 起逆行感染。
护理措施
第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮 助。站立锻炼每次，3—5分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加 次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝 顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人 靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然 后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动， 再进—步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移 步，为行走打基础。 第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病 人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐 渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长 。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行 走，逐渐加长行走距离。
4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜 情况，污染时及时在无菌操作下更换敷， 术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变 化，严密监测有无电解质紊乱情况。
护理措施
6．饮食护理
根据营养师的调配给予鼻饲 饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不 易过快，以免造成食管反流，引起吸入性 肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分 别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注 食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖 啡色样液，则暂停进食，及时报告医生， 若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量 来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满 足机体需要，应静脉补充营养。
护理措施
10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练 、站立训练到步行训练逐步进行。 第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的 病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。
第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果 突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头 晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度 ，每天锻炼两次以上，每次需3—5分钟。一周后病人可在有靠背 的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶 住病人肩部，每日锻炼3—5次，每次持续20—30分钟。随着病人 坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏 维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。
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122重型颅脑损伤护理查房脑病科
颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
➢ 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并 迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人 合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步 是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼 吸、脉搏的平稳。
➢ 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转 送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎， 也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一 定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。
重型颅脑损伤的急救处理 急救处理
评估病情
紧急处理
① 一般的急救处理 ② 脑疝的急救处理
➢ 先救命后治病 ➢ 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。
意识
其他合并症
评估病情GCS瞳孔来自生命体征神经系统
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1
护理措施
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、 血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常， 及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分 泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立 即气管切开。
3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引 流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、 扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中 牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻 塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下 用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流 液倒流引起逆行感染。
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
重型颅脑损伤查房护理课件
重型颅脑损伤查房护理课件
contents
目录
• 重型颅脑损伤概述 • 重型颅脑损伤的护理要点 • 重型颅脑损伤的急救措施 • 重型颅脑损伤患者的心理护理 • 重型颅脑损伤的预防与宣教
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1 重型颅脑损伤概 述
定义与分类
定义
重型颅脑损伤是指由于外界暴力导致 头部受到严重损伤，引起大脑结构和 功能损害的疾病。
控制出血
对于开放性伤口，应立即 止血，避免过多的失血导 致休克。
维持生命体征
密切监测患者的生命体征， 包括呼吸、心率、血压和 体温等，确保患者的基本 生理功能稳定。
转运途中护理
固定头部和身体
在搬运患者时，应保持头 部和身体在一条直线上， 避免头部过度摇晃或扭曲。
保持呼吸道通畅
在转运过程中，应随时观 察患者的呼吸道情况，确 保呼吸道畅通无阻。
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
心理疏导
针对患者的具体情况，采取个性化 的心理疏导措施，帮助患者释放情 绪、缓解压力。
家属的心理护理指导
家庭支持
向家属介绍患者的病情和心理状 况，鼓励家属给予患者更多的关
心和支持。
情绪调节
指导家属如何调节自己的情绪， 避免将焦虑、抑郁等情绪传递给
认知康复
对患者进行认知功能评估和康复训练， 包括注意力、记忆力、思维等方面的 训练。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合康复治疗。
03 重型颅脑损伤的 急救措施
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道异物，使 患者头部偏向一侧，以便 于口腔分泌物及呕吐物的 流出。
contents
目录
• 重型颅脑损伤概述 • 重型颅脑损伤的护理要点 • 重型颅脑损伤的急救措施 • 重型颅脑损伤患者的心理护理 • 重型颅脑损伤的预防与宣教
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1 重型颅脑损伤概 述
定义与分类
定义
重型颅脑损伤是指由于外界暴力导致 头部受到严重损伤，引起大脑结构和 功能损害的疾病。
控制出血
对于开放性伤口，应立即 止血，避免过多的失血导 致休克。
维持生命体征
密切监测患者的生命体征， 包括呼吸、心率、血压和 体温等，确保患者的基本 生理功能稳定。
转运途中护理
固定头部和身体
在搬运患者时，应保持头 部和身体在一条直线上， 避免头部过度摇晃或扭曲。
保持呼吸道通畅
在转运过程中，应随时观 察患者的呼吸道情况，确 保呼吸道畅通无阻。
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
心理疏导
针对患者的具体情况，采取个性化 的心理疏导措施，帮助患者释放情 绪、缓解压力。
家属的心理护理指导
家庭支持
向家属介绍患者的病情和心理状 况，鼓励家属给予患者更多的关
心和支持。
情绪调节
指导家属如何调节自己的情绪， 避免将焦虑、抑郁等情绪传递给
认知康复
对患者进行认知功能评估和康复训练， 包括注意力、记忆力、思维等方面的 训练。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合康复治疗。
03 重型颅脑损伤的 急救措施
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道异物，使 患者头部偏向一侧，以便 于口腔分泌物及呕吐物的 流出。
重型颅脑损伤的护理查房
辅助检查
影像科检查： 8-22头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶 小血肿形成 实验室检查： 8-24 血常规：白细胞(WBC)13.2×109∕L , 血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L 8-26 血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 8-28 血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L, 红细胞 (RBC)3.18×1012∕L, 红细胞比积(HTC)0.304。 8-29 生化： 钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。 9-2 脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞 (RBC)10364× 10ˆ6∕L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。
护理问题或护理诊断
1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损
观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
重型颅脑损伤护理查房课件
者的病情进行综合评估。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解 患者及其家属对于护理工作的满 意度和反馈意见，进而对护理效 果进行评价。
统计法
将患者护理前后的症状评分、生命 体征等数据进行统计分析，比较不 同护理措施的效果。
结果分析与应用
根据评价指标对护理效果进行评价，分析各项指标的变化情况及原因。
将患者及其家属的反馈意见进行分析整理，总结出护理工作中存在的问题和不足 ，提出改进措施。
临床表现
患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐等 颅内高压症状。
根据损伤程度和部 位的不同，临床表 现会有所不同。
可能出现偏瘫、失 语、意识障碍等神 经功能缺失症状。
诊断标准
临床上主要通过病史 、症状和影像学检查 进行诊断。
病史方面，了解患者 是否受到头部外伤史 及伤后症状变化情况 。
症状方面，观察患者 是否有意识障碍、瞳 孔变化、颅内高压等 表现。
疮。
预防应激性溃疡
观察患者是否有上消化道出血 的症状，及时采取措施预防应
激性溃疡。
康复护理
01
02
03
促醒治疗
通过物理治疗和康复训练 ，促进患者意识恢复。
康复锻炼
根据患者病情，制定康复 计划，进行肢体功能锻炼 ，以促进肢体功能的恢复 。
语言康复
对患者进行语言康复训练 ，促进语言功能的恢复。
心理护理
02
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分，双侧瞳孔 散大。诊断为重型颅脑损伤、消化道 出血。
03
治疗过程及护理措施
患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压 术，术后给予止血、输血、营养支持 等治疗。重点护理包括保持血压稳定 、控制出血、预防并发症等。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解 患者及其家属对于护理工作的满 意度和反馈意见，进而对护理效 果进行评价。
统计法
将患者护理前后的症状评分、生命 体征等数据进行统计分析，比较不 同护理措施的效果。
结果分析与应用
根据评价指标对护理效果进行评价，分析各项指标的变化情况及原因。
将患者及其家属的反馈意见进行分析整理，总结出护理工作中存在的问题和不足 ，提出改进措施。
临床表现
患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐等 颅内高压症状。
根据损伤程度和部 位的不同，临床表 现会有所不同。
可能出现偏瘫、失 语、意识障碍等神 经功能缺失症状。
诊断标准
临床上主要通过病史 、症状和影像学检查 进行诊断。
病史方面，了解患者 是否受到头部外伤史 及伤后症状变化情况 。
症状方面，观察患者 是否有意识障碍、瞳 孔变化、颅内高压等 表现。
疮。
预防应激性溃疡
观察患者是否有上消化道出血 的症状，及时采取措施预防应
激性溃疡。
康复护理
01
02
03
促醒治疗
通过物理治疗和康复训练 ，促进患者意识恢复。
康复锻炼
根据患者病情，制定康复 计划，进行肢体功能锻炼 ，以促进肢体功能的恢复 。
语言康复
对患者进行语言康复训练 ，促进语言功能的恢复。
心理护理
02
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分，双侧瞳孔 散大。诊断为重型颅脑损伤、消化道 出血。
03
治疗过程及护理措施
患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压 术，术后给予止血、输血、营养支持 等治疗。重点护理包括保持血压稳定 、控制出血、预防并发症等。
重型颅脑损伤的护理查房
• 输血补液，维持内环境稳定，必要时予以肠内、 肠外营养支持
目前存在的护理问题
• 气体交换受损 • 潜在并发症:心率失常 • 营养失调：低于机体需要量 • 肺部感染的危险 • 颅内感染的危险 • 泌尿系感染的危险 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍
气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
护理查房
一般情况
• 患者白华 女 45岁 • 2011-10-倒致头痛伴流血一小时”入院。入院 前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着 地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止， 由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次， 为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞 部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝 骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂 以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。
转入前病情
• 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜 睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见 5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动 感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液， 左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有 力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝 脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病 理征未引出。
便秘---与肠蠕动减少有关
• 措施：1、行顺时针腹部按摩。
•
2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力
药
•
3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠
躯体移动障碍---与重型颅脑损伤有关
• 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。
•
2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关
目前存在的护理问题
• 气体交换受损 • 潜在并发症:心率失常 • 营养失调：低于机体需要量 • 肺部感染的危险 • 颅内感染的危险 • 泌尿系感染的危险 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍
气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
护理查房
一般情况
• 患者白华 女 45岁 • 2011-10-倒致头痛伴流血一小时”入院。入院 前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着 地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止， 由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次， 为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞 部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝 骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂 以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。
转入前病情
• 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜 睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见 5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动 感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液， 左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有 力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝 脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病 理征未引出。
便秘---与肠蠕动减少有关
• 措施：1、行顺时针腹部按摩。
•
2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力
药
•
3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠
躯体移动障碍---与重型颅脑损伤有关
• 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。
•
2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关
重型颅脑损伤护理查房
了解疾病和治疗方案 学会观察病情变化 掌握护理技能和康复方法 积极参与康复训练和心理辅导
护理质量标准的制定：根据临床实践和患者需求，制定科学、合理的护理质量标准
执行情况回顾：对护理质量标准的执行情况进行定期检查和评估，及时发现问题并采取 改进措施
持续改进：根据执行情况，不断调整和优化护理质量标准，提高护理服务质量和患者满意度
和恐惧情绪
营养支持的重要性：重型颅脑损伤患者需要充足的营养支持，以促进康复和恢复
饮食护理的注意事项：根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划，注意饮食卫 生和营养均衡
饮食调整的时机：在患者意识清醒、吞咽功能恢复后，逐渐调整饮食，以适应患者的需求
饮食调整的种类：根据患者的病情和饮食习惯，选择适合的食物，如高蛋白、高热量、 高维生素等
瞳孔大小：正常为2-5mm，双侧 等大等圆
瞳孔形状：圆形为正常，椭圆形 或不规则形提示颅内压增高
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
瞳孔对光反射：直接和间接对光 反射均消失提示病情严重
瞳孔对光反射：直接和间接对光 反射均存在为正常，单侧消失提 示同侧动眼神经麻痹，双侧消失 提示双侧动眼神经麻痹或深昏迷
评估方法：观察、询问、检查 评估内容：肢体活动度、肌力、感觉功能 评估目的：了解患者肢体活动情况，及时发现异常 注意事项：注意观察患者表情变化，尊重患者隐私
吸氧：根据病情给予吸氧， 保持氧饱和度在正常范围
保持呼吸道通畅：及时清除 呼吸道分泌物，定期给患者 翻身拍背
雾化吸入：根据医嘱给予雾 化吸入，稀释痰液，促进排
痰
吸痰：当患者痰液较多时， 及时吸痰，保持呼吸道通畅
监测生命体征： 密切观察患者 的心率、血压、 呼吸等指标， 及时发现异常
重型颅脑损伤护理查房ppt课件
增强治疗信心。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
重型颅脑损伤的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房ppt•概述•护理评估•护理措施目录•营养与饮食•康复与心理护理•出院指导与健康教育01概述重型颅脑损伤是指伤后昏迷6小时以上，或再次昏迷，伴有一侧瞳孔散大或对侧偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。
分类：按伤情可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤三类；按昏迷程度可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四类。
定义与分类主要由交通事故、跌落、打击等外力引起，约占所有颅脑损伤的1/3。
病因主要是由于外力作用于头部，导致颅骨内陷和迅速回弹，引起脑组织损伤和颅内压升高。
病理机制病因与病理机制临床表现伤后立即出现持续性昏迷状态，程度较重，持续时间较长。
意识障碍瞳孔变化颅内压增高其他表现早期可出现一侧瞳孔散大，晚期两侧瞳孔大小不等或忽大忽小。
头痛、呕吐等颅内压增高表现。
可出现偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。
02护理评估通过对话和刺激观察患者意识是否清醒，对刺激的反应是否正常。
意识状态观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。
瞳孔变化监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
生命体征查看头部是否有伤口、血肿、骨折等情况，全身是否有其他损伤。
头颅及全身检查1 2 3了解患者是否感到焦虑、抑郁等不良情绪，评估其程度和持续时间。
焦虑、抑郁询问患者是否有恐惧、不安等感受，以及是否出现幻觉、妄想等症状。
恐惧、不安采用疼痛评分表等工具，评估患者疼痛程度和性质，以及疼痛对患者的影响。
疼痛评估03家庭关系和社会关系了解患者与家庭成员、社会群体的关系，以及是否存在纠纷等问题。
家庭及社会支持系统评估01家庭支持了解患者家庭成员结构、家庭经济状况，以及家庭成员对患者护理和治疗的配合程度。
02社会支持了解患者社会支持系统，包括社会福利和医疗保障等方面。
03护理措施常规护理措施保持病房安静，避免噪音和干扰。
预防感染，严格执行无菌操作，定期更换敷料和药品。
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和血液。
维持生命体征稳定，包括血压、心率、呼吸等指标的监测和调控。
重型颅脑损伤患者护理查房
重型颅脑损伤患者护理查房
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
重型颅脑损伤的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房CATALOGUE目录•概述•护理评估•护理措施•并发症及护理•护理总结与展望01概述重型颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部，导致头骨和脑组织遭受严重损伤，出现严重神经功能障碍的一种脑损伤。
根据损伤类型，重型颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。
定义与分类重型颅脑损伤在交通事故、工业事故、自然灾害等意外事件中较为常见，发病年龄多在20-50岁之间。
患者通常会出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及意识障碍、瞳孔改变、抽搐等神经系统症状。
流行病学与临床表现诊断重型颅脑损伤患者，需要进行全面的神经系统检查和影像学检查，如头颅CT、MRI等。
在患者入院后，医护人员需要对患者的伤情进行评估，包括意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面，以便制定合理的治疗方案和护理措施。
诊断与评估02护理评估生命体征监测监测体温变化，如持续高热提示感染或中枢性高热。
体温脉搏呼吸血压注意脉搏的频率和节律，若出现血压下降、脉搏细速等提示有休克可能。
观察呼吸频率、节律和深浅，出现呼吸窘迫或呼吸骤停提示病情危重。
监测血压变化，如出现持续低血压则可能有脑干损伤或颅内血肿。
意识状态评估呼唤患者名字，观察是否能够睁眼并正确应答。
呼唤睁眼与患者进行简单的对话，观察患者是否能理解并作出回应。
对话交流给予患者简单的动作指令，观察患者是否能遵嘱执行。
指令动作根据患者睁眼、语言和运动反应情况评分，分数越低意识状态越差。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）1瞳孔监测23观察两侧瞳孔是否等大等圆，若出现一侧瞳孔散大提示有动眼神经受压或脑疝可能。
瞳孔大小给予光线刺激，观察瞳孔是否有对光反射，若对光反射迟钝或消失提示有视神经损伤或脑干损伤。
对光反射用手电筒照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否收缩，若出现间接对光反射迟钝或消失提示有视神经交叉损伤。
间接对光反射03颅内压监测意义实时监测颅内压变化，有助于及时发现颅内出血、脑水肿等病情变化，为治疗提供指导。