循证医学分级系统与治疗方案
循证医学分级
循证医学分级引言循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种基于临床经验和最新科学证据的医学实践方法。
它通过系统地收集、评估和应用相关研究的证据，帮助医生做出更准确和有根据的诊断和治疗决策。
为了标识不同研究的可靠性及证据的重要性，循证医学采用了一套分级系统，即循证医学分级。
循证医学分级循证医学分级是根据研究的设计、样本数量、研究结果的可靠性等因素，对研究证据进行分类和评估的一种方法。
通过分级，可以帮助医生和研究者判断不同研究的科学价值和临床应用的可行性。
分级系统目前，循证医学分级系统主要有三种：GRADE分级系统、Oxford分级系统和NHMRC分级系统。
GRADE分级系统GRADE分级系统是一种国际通用的循证医学分级方法，它将研究证据分为高、中、低和极低四个等级。
GRADE分级系统综合考虑了以下几个方面的因素：1.研究设计：随机对照试验（RCT）为最高级别的证据，而非随机对照试验（non-RCT）等其他类型的研究为较低级别的证据；3.结果的可靠性：合理的效应量估计和置信区间进一步提高了研究的证据级别。
Oxford分级系统Oxford分级系统是一种常用的循证医学分级方法，它将研究证据分为1a、1b、2a、2b和3五个等级。
Oxford分级系统主要考虑以下几个因素：1.研究设计：RCT为最高级别的证据，然后是临床随机对照试验、临床非随机对照试验、非随机研究和专家意见；2.结果的一致性：多个研究结果一致性越高，证据级别越高；3.样本数量：样本量足够大的研究具有更高的证据级别。
NHMRC分级系统NHMRC分级系统是澳大利亚国家健康与医学研究委员会（National Health and Medical Research Council）制定的一种循证医学分级方法。
NHMRC分级系统将研究证据分为一级、二级、三级和四级四个等级。
NHMRC分级系统主要考虑以下因素：1.研究设计：RCT为最高级别的证据，接下来是III型病例对照研究、II型病例对照研究、I型病例对照研究和专家意见；2.结果的可靠性：合理的效应量估计和置信区间进一步提高了研究的证据级别；循证医学分级的应用循证医学分级可以帮助医生和研究者在临床实践中更准确地评估和应用研究证据。
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准循证医学证据分级标准是指对临床研究及其结果进行评价和分级的一种方法，目的是判断研究的可靠性和结果的可信度。
这种标准可以帮助医生和决策者根据不同证据的质量和效力来制定临床指南和治疗方案，以提供更准确、有效和安全的医疗服务。
循证医学证据分级标准的核心原则是“由高至低”的分级方式，根据科学研究的方法学质量、结果的一致性和证据的可信度来对研究结果进行评价。
以下是常用的循证医学证据分级标准：一、高质量的随机对照试验（RCT）高质量的随机对照试验是目前评价治疗干预效果最可靠的研究设计。
该类试验涉及随机分组、双盲或单盲实施、具有明确的研究随访时间，能够有效减少偏倚和提高证据的可靠性。
这类研究的证据级别被认为是最高的，对于临床决策有较高的参考价值。
二、人群研究和观察性研究人群研究和观察性研究属于非随机的研究设计，可以包括队列研究、病例对照研究等。
这类研究可以观察和描述人群中的某一效应或相关因素，但由于存在潜在的偏倚和干扰因素，证据级别相对较低。
尽管如此，合理选择和设计的人群研究仍然可以提供有限但可靠的证据。
三、专家意见和经验专家意见和经验是循证医学证据分级标准中最低的级别，属于非研究性证据。
尽管专家意见来源于临床实践经验和知识，但受到主观因素的影响，缺乏临床试验所提供的直接证据支持。
因此，在使用专家意见和经验时，需要权衡其可信度和适用性。
循证医学证据分级标准的应用可以帮助临床医生和决策者更准确地评价不同研究的质量和证据的可靠性。
在制定治疗方案、制定临床指南或推荐健康管理策略时，将根据证据的级别来决定其在决策过程中的权重和可靠性。
总之，循证医学证据分级标准是评价临床研究可靠性和结果可信度的一种重要工具，在临床实践中具有广泛的应用价值。
通过合理使用循证医学的证据分级标准，医学界可以更好地利用科学研究的成果来指导和改善临床决策和治疗效果。
循证医学证据分级标准的应用不仅有助于规范临床决策和指南的制定，而且可以提升医疗行为的科学性和效果。
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准
一、研究类型和证据级别
循证医学证据分级标准通常根据研究类型和证据质量进行分级。
以下是常见的证据级别划分：
1. Ⅰ级证据：指前瞻性随机对照试验，为最高级别的证据。
这种证据的质量高，但可能存在偏倚和误差。
2. Ⅱ级证据：指随机或非随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。
这种证据的质量次之，但仍具有相当高的可信度。
3. Ⅲ级证据：指没有对照的观察性研究，如单一病历报告或系列病历报告。
这种证据的质量较低，存在较多偏倚和误差。
4. Ⅳ级证据：指专家意见、案例报道、机构指南等。
这种证据的质量最低，仅作为参考。
二、质量评估标准
在循证医学中，除了证据级别外，还需要对研究本身的质量进行评估。
以下是常见的质量评估标准：
1. 研究设计是否严谨？
2. 样本量是否足够？
3. 对照组和实验组是否匹配？
4. 结局指标是否客观、可量化？
5. 数据收集和分析方法是否正确？
6. 结果是否有统计学差异？
7. 研究结果是否一致？
8. 是否考虑了潜在的偏倚和误差？
三、推荐强度
基于以上证据级别和质量评估结果，可以制定相应的医学推荐意见。
推荐强度通常分为以下几类：
1. 强推荐：指基于高质量证据的明确结论，可以作为临床实践的依据。
2. 中等强度推荐：指基于一定数量和质量证据的结论，可以作为临床实践的重要参考。
3. 弱推荐：指基于有限证据或专家意见的结论，可以作为临床实践的参考但需要谨慎使用。
4. 建议不做推荐：指基于低质量或争议性证据的结论，不做推荐但需要关注后续研究进展。
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准循证医学是一种基于最新研究证据的医学实践方法，它旨在通过对临床研究的系统评价和分析，为医生和患者提供最有效的治疗方案。
在循证医学中，对研究证据的分级是非常重要的，它可以帮助医生更好地理解和评估不同治疗方法的有效性和安全性。
本文将介绍循证医学证据分级标准，帮助读者更好地理解和运用循证医学。
首先，循证医学证据分级标准通常分为四个级别，A级、B级、C级和D级。
A级证据通常来自于多个高质量临床研究的系统评价和Meta分析，具有较高的可信度和临床应用价值。
B级证据来自于一些高质量的临床研究，但可能存在一些局限性。
C级证据通常来自于非随机对照试验或观察性研究，具有较低的可信度。
D 级证据则来自于专家意见或临床经验，具有最低的可信度。
其次，循证医学证据分级标准在临床实践中具有重要的指导意义。
医生在制定治疗方案时，应该优先考虑A级和B级证据，因为它们具有较高的可信度和临床应用价值。
而对于C级和D级证据，医生在使用时需要更加谨慎，需要结合临床实际情况和患者个体化特点进行综合判断。
此外，循证医学证据分级标准还可以帮助医生和患者更好地理解治疗方法的优劣势，有助于共同决策和个体化治疗方案的制定。
再次，循证医学证据分级标准的建立和应用需要严格遵循一定的方法学规范。
在进行临床研究时，应该严格遵循随机对照试验的设计和实施，确保研究结果的可信度和可重复性。
在进行系统评价和Meta分析时，应该遵循Cochrane手册等相关指南，进行严格的文献检索、筛选和数据提取，确保评价的客观性和公正性。
只有通过严格的科学方法，才能产生高质量的循证医学证据，为临床实践提供可靠的支持。
最后，循证医学证据分级标准是一个动态的体系，随着新的研究证据不断涌现，证据的分级也会不断更新和修订。
因此，医生和研究人员应该密切关注最新的循证医学研究成果，不断更新自己的知识和实践，以提供更好的医疗服务和治疗方案。
总之，循证医学证据分级标准对于指导临床实践具有重要的意义，它可以帮助医生更好地理解和评估不同治疗方法的有效性和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
依据循证医学制定治疗方案
保护患者权益：尊 重患者的知情权和 选择权，提高患者 满意度
促进医学发展：推 动医学研究与临床 实践的结合，促进 医学进步
2
循证医学在制定治疗方案中的应用
证据的收集和整理
收集证据的来 源：临床试验、 观察性研究、 系统评价等
证据的质量和 可靠性：考虑 研究设计、样 本量、随访时 间等因素
证据的综合分 析：使用Meta 分析、网络 meta分析等方 法进行综合分 析
循证医学在临 床实践中的挑 战和困难
未来发展方向： 如何更好地将 循证医学应用 于制定治疗方 案
对未来实践的展望与建议
循证医学在临床实践中的重要性 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力 加强循证医学在医学教育中的地位和作用 推动循证医学在临床研究和政策制定中的应用
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未来发展趋势与展望
循证医学在治 疗方案中的应 用将更加广泛
随着科技的发 展，循证医学 将更加精准和 高效
患者参与度将 提高，共同制 定治疗方案将 成为趋势
跨学科合作将 加强，促进循 证医学的发展
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结语
总结循证医学制定治疗方案的实践经验
循证医学在制 定治疗方案中 的重要性
实践经验：成 功案例和失败 案例的分析
循证医学的核心原则是：医生应该根据患者的具体情况，结合最新的科学研究证据，制定 出最适合患者的治疗方案。
循证医学的实践包括：收集、评估、整合和运用科学研究证据，以及考虑患者的价值观和 偏好。
循证医学的目标是提高医疗质量和患者安全，降低医疗成本，并促进医学的进步。
循证医学的原则
最佳证据：遵循当前 最佳科学研究证据
最佳证据的推荐
循证医学的定义：遵循证据进行 医学决策
循证医学重点大题
随机对照试验randomized controlled trial,RCT评估医学干预措施的金标准2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。
实施循证实践的步骤：1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策。
治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基础研究。
常见的证据库：Medline、Cochrane Library、EBM Reviews、Clinical Evidence、Guidelines Clearing House。
随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应，并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。
主要用于临床治疗性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正确医疗决策提供依据。
队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。
是由因到果的研究，可用于病因学研究，描述疾病的自然史，研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。
前后对照研究（before after study）前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效果进行对比研究。
交叉试验（cross over design）交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准循证医学是一种基于最新研究证据的医疗决策方法，它可以帮助医生和患者做出更明智的治疗选择。
在循证医学中，对不同研究证据的质量有着严格的分级标准，这有助于评估证据的可信度和适用性。
本文将介绍循证医学证据分级标准的相关内容，以帮助医务人员更好地理解和应用循证医学。
首先，循证医学将研究证据分为四个级别，A级、B级、C级和D级。
A级证据是来自系统性回顾和Meta分析的高质量证据，具有较高的可信度和适用性。
B级证据是来自临床对照试验的中等质量证据，具有一定的可信度和适用性。
C级证据是来自观察性研究或非随机对照试验的低质量证据，具有较低的可信度和适用性。
D级证据是来自专家意见或临床经验的最低质量证据，可信度和适用性较差。
其次，循证医学还将研究证据分为不同的等级，1级、2级、3级和4级。
1级证据是来自多个高质量研究的一致性证据，具有最高的可信度和适用性。
2级证据是来自至少一项高质量研究的证据，具有较高的可信度和适用性。
3级证据是来自中等质量研究的证据，具有一定的可信度和适用性。
4级证据是来自低质量研究的证据，可信度和适用性较差。
再次，循证医学还考虑了研究结果的临床意义和实用性。
除了对证据的质量和等级进行评估外，循证医学还会考虑研究结果对临床决策的影响。
例如，一个研究结果可能具有较高的质量和等级，但其临床意义和实用性可能较低，因此在实际应用中需要谨慎考虑。
最后，循证医学的证据分级标准是一个动态的体系，随着新研究的不断出现和发展，对证据的评估标准也会不断更新和完善。
因此，医务人员在应用循证医学时需要及时了解最新的证据分级标准，以确保其决策是基于最新、最可信的证据。
总之，循证医学的证据分级标准对于评估研究证据的质量和适用性至关重要。
通过了解和应用这些标准，医务人员可以更好地理解和应用循证医学，从而为患者提供更科学、更有效的治疗方案。
希望本文能够帮助读者更好地理解循证医学的证据分级标准，并在实践中加以运用。
循证医学证据的分类分级与推荐
荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的 证据分级和推荐标准。
局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域
证据的分类、分级与 推荐
授课内容
第一节 证据分类 第二节 证据分级与推荐 第三节 GRADE标准特点及应用
学习目的
掌握证据的分类依据、GRADE证据分级和 推荐标准的内涵和关系
熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进 过程及内容
了解其他领域的证据分级系统
1、飞速发展医疗科研 （尤其是临床研究）导 致大量科研成果产生(海 量信息）；全球23000余 种生物医学期刊每年发 表数百万篇文献
1992年AHRQ证据分级及推荐强度
四、SIGN标准
1996年，英格兰北部循证指南制定项目(North of England Evidence Based Guidelines Development Project，NEEBGDP)发布了其制定 的证据分级标准和推荐强度，将RCT，Meta分析和系统评价共同作为 最高级别的证据，这是英国继加拿大和美国之后较系统全面发布自己的 分级标准。
卫生技术评估(health technology assessment, HTA)
二、按使用者需求分类
第二节、证据分级与推荐
要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力 检索和评价证据质量（quality of evidence）,只需要充 分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考 各种高质量证据帮助科学决策。
1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次 对研究证据进行分级并给出推荐意见。
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高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改
善其肝功能
循证医学的分级系统和治疗方案
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是 不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧 床休息
循证医学的分级系统和治疗方案
循证医学的分级系统和治疗方案
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
循证医学的分级系统和治疗方案
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％ 循证医学的分级系统和治疗方案
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶 (LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细 菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为 消化道穿孔导致的腹水
循证医学的分级系统和治疗方案
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术
由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采用 腹部超声行腹水定位
循证医学的分级系统和治疗方案
1. 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
2. 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
循证医学的分级系统和治疗方案
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
循证医学的分级系统和治疗方案
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%： 腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
循证医学的分级系统和治疗方案
定义：SA-AG＝血1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混 合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素， 如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因 素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的 肝硬化)
循证医学的分级系统和治疗方案
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血 钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠快 速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8％ 以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
循证医学的分级系统和治疗方案
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
循证医学的分级系统和治疗方案
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在 以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54 ％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
也无出血相关的并发症发生。
循证医学的分级系统和治疗方案
循证医学的分级系统和治疗方案
肝硬化
酒精性肝炎
心功能衰竭
肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)
混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水
胰腺炎
肾病综合征
结核性腹膜炎
急性肝功能衰竭
布加氏综合征
窦状隙闭塞综合征
术后淋巴漏
黏液腺瘤
循证医学的分级系统和治疗方案
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％， 包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但 由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加 重患者的营养失调而不推荐使用
循证医学的分级系统和治疗方案
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动 地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关， 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断 结核性腹膜炎的方法
循证医学的分级系统和治疗方案
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
循证医学的分级系统和治疗方案
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、
氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
循证医学的分级系统和治疗方案
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者
10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年
内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗