直肠癌(经腹腔镜直肠癌低位前切除术)临床路径
直肠癌术后同步放化疗临床路径
直肠癌术后同步放化疗临床路径（2012年版）一、直肠癌术后同步放化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为初治直肠癌术后（ICD:C20.Z850.002）。
（二）诊断依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）1、直肠癌手术史。
2、符合直肠癌根治性切除标准。
3、PT3-4N0M0/T x N1-2M0 。
分期标准：第七版AJCC癌症分期。
（三）选择治疗方案的依据：根据《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司），《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社），《直肠癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）（四）临床路径标准住院日：1.路径-1：49天？（是否30天内？）2.路径-2：49天？（是否30天内？）（五）进入路径标准：1.路径-1：适合于行卡培他滨片825mg/m2 PO（餐后30分钟内）Bid 周一至五（从放疗开始到放疗结束）2.路径-2：适合于行5-FU 400mg /m2 IV+ CF 20 mg /m2 IV（先用）d1-4 Q4w×2 （放疗第1周和第五周）（六）同步放化疗治疗前准备所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血四项、尿液分析及尿沉渣分析、大便常规＋OB、血型鉴定（术前）、住院生化常规、心功能7项、血脂分析（≥35岁）、免疫三项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）CEA、CA199、CA242、血气分析（必要时）2、心电图、胸部正侧位片、心脏彩超（必要时）3、腹部彩超/MRI/CT、盆腔MRI/CT（初次及疗效评价时）、骨ECT （初次及疗效评价时）4、电子肠镜（必要时）5、PET-CT(必要时)（七）治疗方案：1.放疗治疗原则（参照《结直肠癌诊疗规范2011版》（卫生部医政司））1）采用CT模拟定位，三维适形技术或调强放疗、容积调强放疗。
直肠癌低位前切除综合征中医药治疗研究进展
文献综述基金项目：山东省2019-2020年度中医药科技发展计划项目：姜春英名老中医补脾益肾法治疗直肠癌前切除术后综合征的临床疗效观察（2019-0070）1.山东中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生（济南250000）2.山东中医药大学附属医院肛肠科（济南 250000）通信作者：管仲安，E-mail ：******************直肠癌低位前切除综合征中医药治疗研究进展田 园1，管仲安2摘要：近年来直肠癌发病率愈来愈高，直肠癌低位前切除术成为低位未转移直肠癌的首选，然而临床研究表明术后部分患者出现各类排便功能障碍，严重妨碍正常生活，中医药对于治疗此类疾病优势明显，临床疗效显著，弥补了西医治疗的不足之处，近年来关于中医药治疗直肠癌低位前切除综合征的文献见于大量报道，故兹以综合分类叙述，以便未来更好应用于临床研究与治疗。
关键词：直肠癌；低位前切除综合征；中医药治疗；综述中图分类号：R735.3+7 文献标识码：A 文章编号：1007-6948(2021)02-0342-04doi ：10.3969/j.issn.1007-6948.2021.02.035直肠癌是指直肠与乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是下消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率居全球第4位，居我国第2位[1-2]，严重威胁人类健康。
近年来，随着各种技术和认识的提高，直肠癌低位前切除术较其它术式越来越广，保存了病人的肛门，改善了生活质量，但同时有研究显示[3-4]，由于手术改变了直肠原有解剖结构，致使25~80%的患者在术后出现便秘、便频、疼痛、下坠、大便失禁等症状，一部分短期消失，另一部分半年或一年后仍不能消失，严重影响排便功能，这一系列肠道紊乱症候群称为前切除综合征（anterior resection syndrome ，ARS ）或低位前切除综合征[5-6]（low anterior resection syndrome, LARS ）。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
直肠癌(Dixon)腹腔镜辅助手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：陈时兴住院号595487 日期 2009年 10月 22日 17：00时术前诊断：直肠癌（Rectal carcinoma）术后诊断：直肠癌（Rectal carcinoma）手术名称：直肠癌根治术（Dixon operation）(腹腔镜辅助)手术人员：主刀：魏正强二助手：徐伟洗手护士：周舟一助手：吴淞三助手：朱乐全麻醉师：古博麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无手术程序：1．改良膀胱截石位，全麻消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成13mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见异常。
4．腹腔镜明视下在右下腹作2个套管针穿刺、左下腹作1个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。
探查全腹，术中所见：肿块位于腹膜返折以下，盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
5．改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，用电刀切开乙状结肠系膜的右侧根部腹膜，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，锐性分离直肠后方至低位；直肠系膜后方有一小动脉出血，于是，停气腹，退出所有腹腔镜器械。
6.取下腹部正中切口进腹，保护膀胱，用厚纱布保护切口，将直肠出血处结扎止血。
7．沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折处切开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。
锐性分离乙状结肠及直肠与右侧汇合。
保护双侧输尿管、卵巢血管。
经右侧向上游离乙状结肠系膜到肠系膜下动脉根部。
裸化肠系膜下动脉根部，于其根部切断，近端结扎加缝扎；同法处理肠系膜下静脉。
8．经直肠后方向前锐性分离直肠两侧及前方，将直肠连同系膜完整分离至低位。
9．游离直肠至肿瘤下缘2.5cm处上用荷包钳荷包缝合。
切断乙状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供良好，其残端缝荷包。
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术(Dixon术)
手术后情况:生命体征稳定，安全返回病房，术后严密监测病情，常规抗感染、补液支持处理，切除之标本家属过目后送病理检下腹横切口长约6cm，切开入腹，于肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠，消毒、防护残端。
6.于肿瘤下方以大直角钳夹闭直肠，下组扩肛直至四指，以0.2%甲硝唑液冲洗远端直肠腔，于肿瘤下方3cm，以国产弧形切割吻合器关闭直肠，近段离断，移出标本。盆腔冲洗，严密止血。
7.再次消毒后，修剪近断端乙状结肠残端，缝制荷包线，置入直径31.5mm吻合器钉砧头，收紧荷包线，打结于中心杆；将吻合器自肛门置入，中心杆自闭合线后方穿出，结合钉砧头中心杆，调整近段肠管系膜方向，旋紧吻合器，击发并压迫15秒，旋松吻合器，旋转退出吻合器，检查切除圈完整，结肠充气试验检查吻合口无泄漏。
手术步骤:核对患者无误，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。
1.自右下腹部开放造气腹作为主操作孔，依次穿刺脐下方、右侧腹、左侧腹，分别建立10mm观察孔以及2个5mm次操作孔，探查如“手术中所见”描述，取头低脚高20度，右侧低位20度，拉开小肠。
2.提起乙状结肠，超声刀切开其系膜内侧与后腹壁交界处，于Toldt筋膜后方游离乙状结肠及其系膜。
人民医院手术记录
科别
普外科
手术日期
2010年01月27日
姓名
性别
男
年龄
57岁
住院号
手术前诊断
直肠中段癌
拟施手术
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术（Dixon术）
手术后诊断
直肠下段癌
已施手术
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术（Dixon术）
手术医师
邱健
第一助手
贫困大病临床路径
农村贫困人口
大病专项救治有关病种临床路径
1.儿童急性淋巴细胞白血病临床路径
2.儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径
3.儿童房间隔缺损临床路径
4.儿童室间隔缺损临床路径
5.结肠癌根治切除手术临床路径
6.结肠癌化疗临床路径
7. 结肠癌临床路径
8. 结肠癌术后辅助化疗临床路径
9、贲门癌（食管-胃交界部癌）外科治疗临床路径
10、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程
11、食管癌放射治疗临床路径
12、食管癌化疗临床路径
13、食管癌临床路径
14、食管癌手术治疗临床路径
15、食管癌外科治疗临床路径
16、胃癌放射治疗临床路径
17、胃癌根治手术临床路径
18、胃癌姑息化疗临床路径
19、胃癌联合脏器切除手术临床路径
20、胃癌临床路径
21、胃癌术后辅助化疗临床路径
22、胃癌术前化疗临床路径
23、结直肠癌术后化疗临床路径
24、直肠癌低位前切除手术临床路径
25、直肠癌放射治疗临床路径（县医院版）
26、直肠癌放射治疗临床路径
27、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径
28、直肠癌化疗临床路径
29、直肠癌术前放疗临床路径
30、终末期肾脏病（自体动脉-静脉内瘘成型术）临床路径
31、终末期肾脏病临床路径
农村贫困人口
大病专项救治有关病种诊疗指南
1.原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）
2.结肠癌规范化诊疗指南（试行）
3.胃癌规范化诊疗指南（试行）
4.直肠癌规范化诊疗指南（试行）
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结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。
一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，能够进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）心电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。
腹腔镜下直肠癌根治术操作流程
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
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直肠癌（经腹腔镜直肠癌低位前切除术）临床
路径
一、直肠癌（经腹腔镜直肠癌低位前切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行经腹腔镜直肠癌低位前切除术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》等。
1.经腹腔镜直肠癌低位前切除术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫
办医发〔2015〕43号）执行。
3.术前临床分期为cT3、T4，或cN+的中下段直肠癌患者可接受术前新辅助治疗。
（四）临床路径标准住院日14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。
2.术前评估临床分期为cT3、T4，或cN+的患者可先行术前新辅助治疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；
（3）结肠镜；
（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；
（5）腹部B超
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）腹部CT。
（2）盆腔MRI或直肠腔内超声。
（3）疑似膀胱或尿道受累者酌情行膀胱镜检查；疑似阴道受累者酌情行阴道镜检查，必要时取组织活检。
疑似骨转移酌情行全身ECT骨扫描检查。
（4）高龄、危重患者酌情行血气分析、肺功能及超声心动图检查。
（5）合并其他疾病酌情行相关检查，如心肌酶、血糖等。
（6）考虑远处转移酌情行PET-CT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院≤第7天。
1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：经腹腔镜直肠癌低位前切除术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。
4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。
5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。
抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。
麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。
术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。
6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤10天。
1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）可选择的项目：分子靶向检测：KRAS、NRAS、BRAF、MSI等。
2.选择复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
4.根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。
5.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
6.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
7.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。
（十）出院标准。
1.引流管拔除、手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。