低位直肠癌术式选择及技巧
低位直肠癌术式选择及技巧优秀课件ppt(实用资料)
经肛局部切除术 经骶后入路切除术 Mason手术
低位直肠癌保肛手术适应证
肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症
手术录像
手术优点
与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单， 直肠病变显露良好等优点，
能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可 顺利完成。
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）
游离肠系膜下动脉
需要明确的几个概念：
低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间
低位吻合
超低位吻合
低位直肠癌术式:
不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR）
2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）
保肛手术：
经腹手术方式：
肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。
低位直肠癌前切除术中预防性造口术式的选择
低位直肠癌前切除术中预防性造口术式的选择
刘怡君;李来元;杨熊飞
【期刊名称】《实用临床医学（江西）》
【年(卷),期】2024(25)1
【摘要】预防性造口指在低位前切除术后将末端回肠或者横结肠进行临时性造口处理,用于转流粪便以达到减少吻合口漏造成的感染等并发症的发生率的效果。
预防性造口术式的选择对降低低位直肠癌术后并发症的发生起到很重要的作用。
目前临床中袢式回肠造口已得到广泛应用,在袢式回肠造口中不同支撑方式的选择对患者术后并发症的发生,以及患者术后舒适度、自我护理等有不同的影响,现阶段造口方式主要包括传统的支撑棒袢式回肠造口术、皮桥袢式回肠造口术、改良自闭式回肠造口术、一针法回肠造口术等。
文章综述关于目前常用的几种预防性造口术式的研究进展,旨在为临床医生选择预防性造口术式提供参考。
【总页数】5页(P121-125)
【作者】刘怡君;李来元;杨熊飞
【作者单位】甘肃中医药大学第一临床医学院;甘肃省人民医院肛肠科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
【相关文献】
1.改良预防性回肠造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用
2.肠液回输对腹腔镜中低位直肠癌患者直肠前切除及预防性回肠造口术后肛门功能的影响
3.中低位直
肠癌低位前切除术中肠道重建术式的选择4.改良一针法预防性回肠造口术在直肠癌腹腔镜低位前切除术患者中的应用效果5.腹白线一针式预防性回肠双腔造口在腹腔镜直肠癌低位前切除术中的应用
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低位直肠癌保肛ppt课件
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。2012版NCCN指南推荐： T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直 肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治 疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌 ，也应行新辅助治疗。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗 与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保 肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的 75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了 相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不 具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观 点与之相左。
• 1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治 疗效果
• 2、保留正常的排便功能使生活质量得以提 高，增强病人手术后的自信心
• 3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并 发症少
• 4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例 ：（1）高中分化腺癌（2）无周围浸润
总结
• 在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能 两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标， 围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方 面都取得了长足进展。总体而言，对下切 缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发 展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的 研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手 术的进步。
2021年低位直肠癌经括约肌间切除术ISR(全文)
2021年低位直肠癌经括约肌间切除术ISR（全文）【摘要】结直肠外科医生从未停止对保肛手术的探索，只有在“保命、保功能”的基础上才能探讨保肛问题。
直肠肿瘤患者对保留肛门有着强烈而广泛的需求。
仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门也是不人道的。
保肛手术有很多种，但只有经内、外括约肌间切除的ISR（Intersphincteric resection）手术可以被称为超低位极限保肛手术。
机器人在ISR手术中有特别的优势，未来可通过分子层面精确判断ISR手术的远切缘距离。
【关键词】直肠肿瘤；保肛手术；经括约肌间切除术世界首例直肠手术由法国外科医生Fageb于1739年完成，迄今已有近300年的历史[1]。
300年来，外科医生从未停止对保肛手术的探索，也从未停止“保肛还是保命”的争论。
1952年版《克氏外科学》上有这样的叙述：“反对结肠造瘘术者，乃是由于他们不希望而亦不需要让他们的病人继续生存。
开口在会阴部的结肠造瘘术，其瘘口不能有效地控制，除了在人情上外观上的无谓的一点作用之外，无论在哪方面来讲，它的价值总远逊于腹壁上的开口” [2]。
这些今天看来有失偏颇的论断，恰恰在提醒我们，患者的生命永远是第一位的，肛门的功能是第一位的。
只有在“保命、保功能”的基础之上，我们才能探讨保留肛门的问题。
1 保肛手术的现实需求无论国内还是国外，患者对于保留肛门都有着强烈而广泛的需求，这背后蕴含了深刻的社会甚至宗教的原因。
仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门，也是不人道的。
本中心团队曾遇到3例患者在Miels手术后因无法接受失去肛门的事实而轻生。
拿掉肛门和永久性造口对患者身体及心理都会造成巨大创伤。
切莫以为造口是小手术，造口手术有20多种并发症。
永久性造口的患者，很多会产生严重的自卑心理，不愿再参与社会生活与人交往，有些人因此而失去工作，对个人和家庭的影响都是难以估量的。
抛开思想上的局限不谈，永久性造口也会严重降低患者的生活质量。
腹腔镜低位直肠癌保肛手术的操作技巧(附33例报告)
腹腔镜低位直肠癌保肛手术的操作技巧(附33例报告)王京立;华玉明;杨敖霖;王珂;徐建敏【摘要】目的:探讨腹腔镜低位直肠癌保肛手术的适应证及操作技巧.方法:回顾分析33例肛缘≤7 cm直肠癌患者的临床资料.利用腹腔镜下低位、超低位或经肛门直肠拖出外翻技术完成根治并结、直肠吻合,总结其手术适应证、手术技巧及相关体会.结果:32例手术获得成功,1例直肠下切缘肿瘤阳性改行Miles术.测量离体标本肿瘤至下切缘距离,20例≥2.0 cm,12例为1.9 ～1.0 cm.Dukes分期:A期7例、B期19例、C期6例.手术时间平均(170±55) min.术后第10天发生下肢深静脉血栓1例,经抗凝与活血化瘀治愈.发生吻合口漏1例,经骶前双套管引流治愈.术后2年发现左锁骨上淋巴结转移性腺癌1例,目前口服加静脉化疗,至今术后4年生存良好.1、3、5年生存率为100％(32/32)、80.0％(16/20)、75.0％(9/12),Trocar及辅助切口未发生肿瘤种植,局部无复发.结论:腹腔镜低位直肠癌保肛术适于Dukes A、B期及无肠道梗阻的C1期患者,前提是下切缘阴性及不破坏肛门括约肌功能,以牺牲根治换取微创、保肛是不可取的.腹腔镜低位直肠癌保肛术具有解剖清晰、容易分离至肿瘤远端、患者创伤小、康复快等优点.因完成例数较少,随访时间短,远期效果尚需大样本、多中心临床资料对比.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2014(019)003【总页数】3页(P182-184)【关键词】直肠肿瘤;低位;保肛手术;腹腔镜检查【作者】王京立;华玉明;杨敖霖;王珂;徐建敏【作者单位】无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7腹腔镜结肠癌根治效果已得到认同［1-2］，对于低位直肠癌患者，腹腔镜保肛术亦获得成功。
临床观察：低位直肠癌ELAPE术式的治疗效果
临床观察：低位直肠癌ELAPE术式的治疗效果在近年来的医学研究中，我有幸参与了对低位直肠癌ELAPE术式治疗效果的深入观察。
这项研究吸引了我，因为它不仅涉及到直肠癌这一严重威胁人类健康的疾病，而且还是一种全新的手术方式。
在这里，我将以第一人称，详细阐述我们的研究过程、发现以及该术式在实际应用中的优势和局限。
为了保证研究的严谨性，我们选择了近五年来在我院接受ELAPE术式的低位直肠癌患者作为研究对象。
我们详细记录了患者的年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、术前分期等基本信息，并对其进行了长期的随访。
通过对患者的手术切除效果进行分析，我们发现ELAPE术式在低位直肠癌治疗中具有显著的优势。
ELAPE术式的高切除率令人满意。
在我们的研究中，低位直肠癌患者的切除率为95.2%，显著高于传统手术方式的切除率。
这表明，ELAPE术式能够更彻底地切除肿瘤，从而降低肿瘤复发的风险。
接着，我们对患者的术后生活质量进行了评估。
结果显示，ELAPE术式患者的生活质量评分显著高于传统手术方式患者的生活质量评分。
这表明，ELAPE术式在保证切除效果的同时，还能更好地保护患者的术后生活质量。
在研究过程中，我们还发现了ELAPE术式的一些潜在优势。
例如，由于ELAPE术式采用了特殊的手术入路，使得手术过程中对周围组织的损伤更小，因此患者术后的并发症发生率较低。
ELAPE术式还具有较短的手术时间、较快的术后恢复等优点。
然而，尽管ELAPE术式在低位直肠癌治疗中具有诸多优势，并不意味着所有患者都适合接受这种手术。
例如，对于一些肿瘤较大、术前分期较晚的患者，ELAPE术式可能无法达到理想的切除效果。
因此，在选择手术方式时，还需要结合患者的具体情况进行综合考虑。
为了进一步验证ELAPE术式的治疗效果，我们还将研究范围扩大到了术后的五年生存率。
结果显示，接受ELAPE术式的患者五年生存率为89.6%，而接受传统手术方式的患者五年生存率为82.4%。
低位直肠癌术式选择及技巧
目前 ， 直肠癌 的手术 方式 有很 多种 ， 简要 归纳见 表 １ 。
作者 单 位 ： １６ ５ 广东 广州 中山大 学 附属 胃肠 肛 门 医院 ５０ ５
结直 肠肛 门外科三 区
岭南现代临床外科 ２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 ６ ＬｎｎｎＭ ｄｒ Ｃｉｉ ｒｅ ， ｅ ． ０ １ Ｖ １ １ ｏ ０１ ２ １ 期 ｉ ａ ｏ ｅ ｌ ｃ ｉ Ｓ ｇｒ Ｄ ｃ ２ １ ， ｏ １ Ｎ ． ｇ ｎ ｎ ｓｎ ｕ ｙ ． ６
ｒｓｃ ｏ ｒｉ， Ｒ 是 否受累也有 帮助 …。另 外 ， ｅｅｔｎｍａｇ Ｃ Ｍ） ｉ ｎ 同时应 该 进 行多学 科综 合讨 论 ， 定 治疗 方案 ， 决 如是 否需 新 辅助
放 化疗等 。
但是 ， 临床实践 中容易将 以下概 念混 淆 ， 如肛 缘 ， 肛缘
为臀部 分开 后肛 门 口与手 指接 触 的位置 ， 当 于肛 门“ 相 含 住” 手指两 者的界线 。肛 缘距离 ≠ 齿状 线距离 ， 状线距 齿
Ｓ ｌｒｏＧＶ， Ｄａ ｉｌ Ｒ， Ｍｏａ Ｊ ｅ １ Ｍａ ｎ ｔ ａｅｎ ｎｅｓＩ ｒｎＢ ， ｔ ． ａ ｇ ｅｉ ｃ
ｒ ｓ ｎ ｎ ｅ ｍａ ｉ ｇ ｒ ｄ ｃｉ ｎ ｆ ｎ ｎ ｏ ｖ ｄ ｕ ｇｃ ｌ ｅ ｏ ａ ｃ ｉ ｇ ｎ ｐ ｅ ｉｔ ｏ ａ ｉ ｖ ｌｅ ｓ ｒ ｉａ ｏ
除 （Ｓ 。 ＩＲ）
此外 ． 经肛 门括约肌途径 的低位直肠肿瘤切除术 （ ａｏ Ｍ ｓｎ 术） 有手术径直 达表 浅、 操作空间宽敞等优点 ， 国内报道不 但
多且病例数不多 Ｉ 经骶后 入路术式手术 （ ｒｓｅ术 ） ７ ＿ 。 Ｋａｋ 与经 肛 手术相 比， 该手术具 有创伤 小 ， 手术操 作 简单 ， 直肠 病变显
直肠癌低位前切除手术
直肠癌低位前切除手术临床路径一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。
2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.直肠癌低位前切除手术。
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经肛局部切除术（TEM）
适应证： 适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、
复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有 淋巴和神经浸润的T1期病变）
经肛局部切除术（TEM）
直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种, 以适应不同部位的病灶
经肛局部切除术（TEM）
切除标本
切除后镜下所见
需要明确的几个概念：
低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间
低位吻合
超低位吻合
低位直肠癌术式:
不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR）
2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）
保肛手术：
成功归于：团结、合作、全方位
汪建平 王磊 中山大学附属第六医院
需要明确的几个概念：
肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置
肛缘距离 ≠ 齿状线距离 齿状线距离 ＝肛缘距离－ 1.5cm 左右
需要明确的几个概念：
肛管： 外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长3～4cm； 解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约1～1.5cm，是 外科学肛管的中下部
手术录像
手术优点
与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，
直肠病变显露良好等优点，
能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可
顺利完成。
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or B手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹
腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用 较高 手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广
新辅助治疗在低位直肠癌的作用
肿瘤降期
增加保肛机会,提高保肛率 减少手术时肿瘤细胞的播散, 预防转移 降低局部复发率
总结：
低位直肠癌手术方式选择： 直肠切除后如提肛肌上残留直肠>2cm,首选Dixon术式 残留直肠<2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高 残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks结肠 肛管吻合术或改良Bacon手术。 对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括约肌切除术 对于早期直肠癌（T1-2N0M0）及间质瘤，可考虑行 TEM或经骶后入路术式。 对T3N0和TxN1～2期直肠癌，联合术前新辅助治疗可提 高保肛率，并降低局部复发率。
经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直
至将直肠及内括约肌全部切除 行结肠肛管吻合 肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。对 低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
游离肠系膜下动脉
游离侧腹膜
游离骶前
移除标本
完成吻合
手术要点：
完成全直肠系膜切除( TME)充分游离直肠至肛提肌平
面后 用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿 再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）
③ ③ ② ①
肛门外括约肌
（浅部） （皮下部）
肌间沟 (Hilton line)
2010.10
① 全 ISR ② 次全 ISR
③ 部分 ISR
(1) 沿括约肌间沟切开
(3) 标本切除后
全内括约肌 切除步骤
充分冲洗
(2) 缝线关闭肿瘤远端
避免肿瘤细 胞脱落
(4) 结肠肛管吻合
手术录像
2010.10
手术要点：
保存括约肌手术（Dixon术） 经括约肌间切除术(ISR)
低位前切除
提肛肌
经括约肌间切除
超低位前切除 肛门外括约肌
( 深部 )
齿状线
( 浅部 )
齿状线
( 皮下部 )
肛门内括约肌
2010.10
括约肌肌间沟
经括约肌间切除术(ISR)
经腹部的操作 经肛门的操作
Urinar y bladder
肛提肌 肛门侧的切开线 （深部）
Parks手术录像
经腹手术部分同ISR。 经肛门手术部分
手术要点：
经腹腔完成TME直肠癌切除 经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜 经肛门行结肠肛管吻合 适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难
以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术
TEM的优点
能达到直肠中上段部位 视野暴露清晰，组织结构辨认准确 切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠
缝合引起的肠腔狭窄 肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理 的准确分析 TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛， 活动不受限，恢复快。
TEM的缺点
经腹手术方式：
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术 或 Bacon术 经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ）
经肛局部切除术 经骶后入路切除术 Mason手术
低位直肠癌保肛手术适应证
肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症