内科学——心包疾病
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心包疾病
心包疾病 （Pericarditis）
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科 住院患者的1.5-6％。 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。 发生状况：心包本身的炎症； 全身疾病的一部分 ； 局部邻近组织的炎症蔓延或 损伤所致。
概述
临床分型：急性 6周内； 亚急性 半年内； 慢性 超过半年。
痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内 重吸收，但也有渗出液残留数日或数年 之久，如结核性心包炎。心包炎症消散 后，可遗留有不同程度的粘连，有的两 层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全 封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大 血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩 窄性心包炎。
病理生理 心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏 功能。大量渗液或渗液量虽不太多，如 仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起 心包腔内压力明显升高，使左、右心室 受压，心室舒张及充盈受到限制，
二、结核性心包炎 有结核原发病灶，并出现发热、盗汗、 无力和心包积液征，很少有心包摩擦音， 心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白 性或血性，抗痨治疗有效。
三、肿瘤性心包炎 原发性主要为间皮瘤，转移性多见；转 移主要来自支气管和乳房的肿瘤，主要 是心包摩擦音和积液的体征，心包液为 血性，可查到肿瘤细胞。
பைடு நூலகம்
病因
1. 2.
3.
4. 5. 6.
感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生 虫、立克次体。 肿瘤：原发性、继发性。 自身免疫性： 风湿热 胶原组织疾病：系统 性 红斑狼疮、结节性多 动 脉炎、类风湿性关节
病因
1. 2. 3. 4. 5.
4. 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿。 5. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎。 6. 病因不明：非特异性。 7. 先天性异常：心包缺损、囊肿、 8. 其他：外伤、放射、肼笨达嗪等。
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科 住院患者的1.5-6％。 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。 发生状况：心包本身的炎症； 全身疾病的一部分 ； 局部邻近组织的炎症蔓延或 损伤所致。
概述
临床分型：急性 6周内； 亚急性 半年内； 慢性 超过半年。
痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内 重吸收，但也有渗出液残留数日或数年 之久，如结核性心包炎。心包炎症消散 后，可遗留有不同程度的粘连，有的两 层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全 封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大 血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩 窄性心包炎。
病理生理 心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏 功能。大量渗液或渗液量虽不太多，如 仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起 心包腔内压力明显升高，使左、右心室 受压，心室舒张及充盈受到限制，
二、结核性心包炎 有结核原发病灶，并出现发热、盗汗、 无力和心包积液征，很少有心包摩擦音， 心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白 性或血性，抗痨治疗有效。
三、肿瘤性心包炎 原发性主要为间皮瘤，转移性多见；转 移主要来自支气管和乳房的肿瘤，主要 是心包摩擦音和积液的体征，心包液为 血性，可查到肿瘤细胞。
பைடு நூலகம்
病因
1. 2.
3.
4. 5. 6.
感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生 虫、立克次体。 肿瘤：原发性、继发性。 自身免疫性： 风湿热 胶原组织疾病：系统 性 红斑狼疮、结节性多 动 脉炎、类风湿性关节
病因
1. 2. 3. 4. 5.
4. 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿。 5. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎。 6. 病因不明：非特异性。 7. 先天性异常：心包缺损、囊肿、 8. 其他：外伤、放射、肼笨达嗪等。
第09章心包疾病(九版循环内科学)
10
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
急性心包炎 辅助检查
1.血清学检查
感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快 自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性 尿毒症性心包液：SCr升高。
11
急性心包炎 辅助检查
2.心电图
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背 向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
4.心脏核磁共振成像
清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。
35
心包积液和心脏压塞 辅助检查
5.心包穿刺
迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因
36
心包积液和心脏压塞 诊断和鉴 别
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈， 多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包 腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊 断，增强CT有助于揭示破口所在的位置
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型 心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer 通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
作用
对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。 减缓心脏收缩对周围血管的冲击 防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 也能阻止肺部及胸腔感染的扩散
但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补 片），通常并不会产生临床严重后果。
2
概述
病程分类 病因分类
心包炎的分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性
缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive
积液。
14
急性心包炎 辅助检查
4.超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇课件
尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外 伤及心脏手术后 有些患者经检查无法明确病因，为特发性急 性心包炎或急性非特异性心包炎。
8
临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
9
临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
控制或伴严重胸痛的患者。
24
THE END
25
第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
27
病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
48
心包钙化
49
50
辅助检查
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
51
诊断及鉴别
多可根据典型临床表现及实验室检查诊断。 鉴别
限制型心肌病 心力衰竭 肝硬化 结核性腹膜炎
45
临床表现
(一)症状
病史：急性心包炎或心包积液病史 心输出量下降症状：劳力性呼吸困难、活动耐力
下降、疲乏 体循环淤血症状：肝大、胸腔腹腔积液、周围水
肿
46
临床表现
(一)体征
心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动， 心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心 包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。
8
临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
9
临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
控制或伴严重胸痛的患者。
24
THE END
25
第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
27
病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
48
心包钙化
49
50
辅助检查
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
51
诊断及鉴别
多可根据典型临床表现及实验室检查诊断。 鉴别
限制型心肌病 心力衰竭 肝硬化 结核性腹膜炎
45
临床表现
(一)症状
病史：急性心包炎或心包积液病史 心输出量下降症状：劳力性呼吸困难、活动耐力
下降、疲乏 体循环淤血症状：肝大、胸腔腹腔积液、周围水
肿
46
临床表现
(一)体征
心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动， 心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心 包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。
心 包 疾 病-精品医学课件
还需要做哪些辅助检查?
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
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急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
医学课件：心包疾病
心包疾病（Pericardial Diseases）
如何诊断？
• 病史及体检 • 化验 • 胸部x-线检查
• ECG • 超声心动图
• MRI • 心包穿刺 • 心包活检
心包疾病（Pericardial Diseases）
病史及体检
• 胸骨后疼痛：吸气、 卧位加重
• 呼吸困难、声嘶、吞 咽困难、干咳
心包炎的主要病因
病毒（如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等） 细菌（如结核杆菌、肺炎双球菌等）
特真菌发（如性念球和菌属感、酵染酶菌性等）为急性心包炎最常见病因
其他（如阿米巴、支原体等）
• 肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等 • 自身免疫：风湿热和结缔组织病、心肌梗死后综合征、心包切开后综合征 • 代谢疾病：尿毒症、痛风 • 物理因素：外伤、放射性 • 邻近器官疾病：急性心肌梗死 、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
• 病因以结核性占首位，其次化脓性或创伤性心包 炎
• 放射性心包炎逐渐增加
• 少数与心包肿瘤、急性非特异性等有关
心包疾病（Pericardial Diseases）
病理
• 心包增厚粘连；脏、壁层融合钙化
• 心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩
• 病理：心包透明样变性（非特异性）；结核性
肉芽组织或干酪样病变（结核性）
心包疾病（Pericardial Diseases）
病理生理
• 心包腔压力接近零或低于大气压
• 少量积液不影响血流动力学
心包疾病（Pericardial Diseases）
急性心脏压塞
心包腔内液体迅速增多
心包无法伸展以适应其容量的变化
心包内压力急骤上升
心室舒张期充盈受阻
周围静脉压 心排血量 血压
内科学-心包疾病PPT课件
A、化验血常规 B、化验血沉 C、心电图 D、超声心动图 E、X线胸片
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
11/14/2019
34
Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
11/14/2019
辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
11/14/2019
1
心包疾病 pericardial disease
11/14/2019
心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
5
11/14/2019
※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
11/14/2019
急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
46
. 2019/11/14
40
3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是 A、性质可尖锐 B、心前区疼痛为主要症状 C、心前区疼痛不伴放射 D、与呼吸运动有关 E、可呈压榨性
11/14/2019
41
4、成人X线出现心包积液征时心包积液不少于 A、50毫升 B、100毫升 C、150毫升 D、200毫升 E、250毫升
※ 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 ※ 脉搏无力、收缩压↓、脉压↓
11/14/2019
34
Kussmaul 征：即吸气时颈静脉 更加充盈，扩张的颈静脉在心脏 舒张时突然塌陷。
11/14/2019
辅助检查-心脏超声 35
心包增厚 心房扩大 心室腔变形
室壁运动减弱 室间隔矛盾运动等
辅助检查-其他
11/14/2019
1
心包疾病 pericardial disease
11/14/2019
心包的结构和功能 2
结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（<50ml） 功能:※ 固定心脏
※ 减少心脏与周围组织的磨檫 ※ 防止邻近器官疾病波及心脏 ※ 对血流动力学的有利影响：防止过多
的血液流入心脏,中介两心室压力和容 量的关系
急性心包炎的病因
5
11/14/2019
※急性非特异性 ※自身免疫 ※代谢疾病 ※邻近器官疾病
※感染 ※肿瘤 ※物理因素
过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染
近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎
11/14/2019
急性心包炎的病理-1 6
早期：纤维蛋白性 液体量增加,渗出性
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
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第一节 急性心包炎
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概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
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诊断
❖胸痛 + 心包摩擦音 ❖心包积液：临床表现 + 胸片 + UCG ❖病因：心包穿刺
鉴别诊断
❖急性心梗 ❖主动脉夹层 ❖肺动脉栓塞
治疗
❖病因治疗 ❖心包穿刺 ❖对症治疗 ❖手术治疗
心包积液及心脏压塞
心包内积液造成心脏输出量和回心血量明显 下降
急性心脏压塞 – 急性循环衰竭、休克 慢性心脏压塞 – 体循环静脉淤血、奇脉
诊断
❖根据临床表现及实验室检查 ❖需及肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎
鉴别 ❖及限制性心肌病鉴别较困难
治疗
❖病因治疗
❖手术：心包切除
复习思考题
1. 急性心包炎有哪些常见病因类型和临床特征 2. 急性心包炎的诊断方法及治疗原则。 3. 缩窄性心包炎的体征及心包积液体征有何不 同？
症状
❖原发性疾病 ❖胸痛：锐痛，及呼吸、咳嗽体位变
换有关，可放射到颈部、左肩 ❖心包积液：呼吸困难、体循环淤血 ❖心包填塞：呼吸困难、低血压表现 ❖心包积液压迫邻近器官
体征
❖心包摩擦音 ❖胸骨左缘第3、4肋间最为明显 ❖坐位、身体前倾时更明显 ❖大量心包积液时可消失
辅助检查
❖ 血清学检查：取决于原发病，ESR、血 常规、PPD试验、自身免疫抗体
病因
❖肿瘤性 ❖特发性 ❖肾衰
病理生理
心包积液迅速 心室舒张期充盈受阻
静脉压升高 心搏出量下降
血压下降
临床表现
症状：呼吸困难、压迫症状、右心衰症状 体征： 心尖搏动弱 心音低、遥远 Ewart征 动脉压下降、奇脉 颈静脉怒张
心脏压塞
Beck三联征 低血压、心音低弱、颈静脉怒张
辅助检查
❖X线：烧瓶样心影 ❖心电图：QRS低电压、电交替、窦速 ❖UCG：舒张末右房塌陷。舒张早期右室塌陷 ❖心包穿刺
篇循环系统疾病 章心包疾病
讲授目的和要求
1. 掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原 则
2. 熟悉心包炎的类型，病因和病理 3. 了解心包炎的发病机理
心包炎的分类
❖按病程：急性、亚急性、慢性 ❖按病因：感染性、非感染性、过敏性或免
疫性
急性心包炎
病因 病毒多见，细菌、寄生虫 肿瘤 急性非特异性 自身免疫：风湿性、SLE、RA 物理性 代谢疾病：尿毒症、甲减 邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层
电交替现象
辅助检查
超声心动图图 迅速可靠 液性暗区 可观察积液量
的变化
这是一个纤 维素性心包 炎的例子。 由于红棕色 的纤维蛋白 沉积，心包 表面从正常 的平滑发光 变得粗糙。
实验室检查
心包穿刺 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查 治疗：注入抗菌药物/化疗药物 抢救：解除心脏压塞 指征： 心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎
临床表现
❖ 症状：
❖
劳力性呼吸困难
❖
静脉系统淤血的症状
❖ 体征：
❖
视、触诊：心尖搏动不明显
❖
叩诊：心脏浊音界不增大
❖
听诊：心音减低BP ，脉压差小，脉搏
细弱
❖
静脉系统淤血, Kussmaul征
实验室检查
❖X线：可见心包钙化 ❖心电图：QRS低电压、T波低平或倒置 ❖静脉压测定：静脉压 ❖UCG：心包增厚、钙化、少量心包积液 ❖MRI：心包增厚
诊断
❖根据临床表现及UCG ❖及心衰鉴别
治疗
❖心包穿刺引流
缩窄性心包炎
❖心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包 所包围，心室舒张期充盈受限导致循 环障碍
病因
❖结核性 ❖化脓性 ❖非特异性 ❖肿瘤性
病理生理
心包缩窄
心室舒张期扩张受阻
静脉回流受阻
心室舒张期充盈减少 心搏出量下降 心率增快
静脉压升高
颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、Kussmaul征
辅助检查
❖X线： ❖心影向两侧增大 ❖心脏搏动减弱或消失 ❖肺部可无明显充血
辅助检查
心电图 ST段弓背向下型抬高（除aVR外），aVR导
联ST段压低 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置
逐渐恢复正常 QRS低电压、电交替 无病理性Q波，无QT间期延长 常有窦性心动过速
• 男性，50岁 • 心前区持续 性疼痛4小时