(医疗药品)药品经营许可证变更申请书
变更《药品经营许可证》行政许可申请书
附件一：
行政许可申请书
编号：
河北省食品药品监督管理局：
我有限公司现向河北省食品药品监督管理局申请变更《药品经营许可证》、法定代表人、企业负责人行政许可，并提交如下申请材料：
1.企业变更申请书和变更申请表。
2. 变更的原因和理由及有关证明。
3. 企业股东会决议、任命文件、聘用协议书、股权转让的说明、分支机构的说明。
4. 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形和证明。
5. 企业所在地设区市级食品药品监督管理局出具的企业无未结案件的证明。
6. 拟变更法定代表人、企业负责人简历及法律法规考试合格证书，身份证，毕业证（原件、复印件）等个人资质证明材料。
7. 药品经营质量责任承诺书（拟变更法人签字、公章）。
8. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。
9. 企业章程与修正案。
10.申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
11. 企业《授权委托书》。
申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）
2012年1月15日
行政许可申请人名称/姓名：职务：总经理
委托代理人姓名：联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：电话：031
住址/地址：邮编：0。
药品经营企业变更书面申请报告
药品经营企业变更书面申请报告第一篇：药品经营企业变更书面申请报告变更《药品经营许可证》（批发）质量负责人申请书江西省食品药品监督管理局：我单位因人员更替，申请变更《药品经营许可证》（批发）质量负责人，将质量负责人由张小平变更为刘咸礼，请审查批准。
申请单位（公章）：法定代表人：年月日第二篇：药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料零售企业药品经营许可证变更事项受理须知药品经营企业拟变更许可证事项须提交变更申请（以企业文件形式，加盖公章），说明申请变更的原因、内容及其他相关情况,并出具保证其提供材料真实性的申明、营业执照复印件、药品经营许可证正副本（换正本、变更副本）；（一）变更企业法定代表人、负责人具有法人资格的企业变更企业法代表，不具有法人资格的企业变更企业负责人：1、拟任法定代表人或企业负责人的身份证(审核原件，存复印件)；、个人履历、学历证书； 2．签订明确企业的所有权、债权、债务处置情况的协议及公证书；3、拟变更的的法人代表或企业负责人与药学技术人员签订新的聘任协议；4、拟任企业法定代表人有无《药品管理法》第76条规定情形的说明文件。
法人企业变更下属分支机构企业负责人，拟任企业负责人的身份证(审核原件，存复印件)；、个人履历、学历证书；上级法人企业的人事任命文件。
注：拟变更的的法人代表或企业负责人若在企业从事接触药品的工作应在提交申请同时交体检合格证明。
（二）变更企业质量负责人：1．拟任质量负责人身份证、个人履历、学历及职称证书，离退休证明或待业证明，审核原件，存复印件；2．与法定代表人或企业负责人（投资人）签订的聘用协议；3、拟任质量负责人有无《药品管理法》第76条规定情形的说明文件。
（三）增加经营范围：（1）增加中药饮片：提供1、资质证明（包括学历、中药师职称证书或中药执业药师、从业药师资格证书及体检合格证明）；2、离退休证明或待业证明；3、与法定代表人或企业负责人（投资人）签订的聘用协议，以上文件均审核原件，存复印件。
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核减）
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核销）办事指南一、法定依据（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十六条（二）《药品经营许可证管理办法》第十三条、第十四条、第十六条二、申请条件（一）自贡市行政区域内需核销仓库的药品零售企业。
（二）企业因违法经营已被（食品）药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的，发证机关暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请。
三、申报材料（一）核销《药品经营许可证》仓库的申请书。
申请书内容应包括申请单位基本情况、变更项目和理由，加盖企业印章（签名）（企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书）。
注明日期（以收取全部材料之日为准）；（二）《药品经营许可证》项目变更申请表（在/下载）；（三）《药品经营许可证》副本原件及正本、副本复印件；（四）《营业执照》复印件；（五）申请材料真实性的自我保证声明及对提供虚假材料承担法律责任的承诺。
注：申报材料一式二份（提供相关证明材料为复印件的，须注明“此件与原件相符”）；材料应完整、清晰，按规定的申报表和正式公文格式，使用A4纸打印，并按申请材料顺序编号并制作目录；每页材料法定代表人（企业及分支机构）或企业负责人（个体经营者）签名或企业盖章。
申报材料时应由法定代表人或企业负责人亲自递交自贡市人民政府政务服务中心药监窗口，并出示身份证原件，提交身份证复印件；法定代表人或企业负责人本人不能亲自递交的，应签署《授权委托书》，同时交验双方身份证原件，提交身份证复印件。
四、办理程序（一）申请人向自贡市人民政府政务中心药监窗口提交上述申请材料→窗口人员审查，材料不齐全或者不符合法定形式的，一次性告知应补正的全部内容；（二）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查不符合法定要求→依法不予受理，当场或者当日内，出具《不予受理通知书》，并送达申请人；（三）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查符合法定要求→依法受理，当场或者当日内，出具《受理通知书》→对符合(不符合)规定的，当场作出准予（不予）核销仓库的书面决定（准予核销仓库的同时制证），并将办理结果送达申请人。
增加二类精神药品申请书
我单位根据《麻醉药品和精神药品管理条例》及《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现向贵局申请变更经营范围，增加二类精神药品的经营资格。
为确保申请的合规性和准确性，现将有关情况汇报如下：一、企业基本情况1. 企业名称：[企业全称]2. 企业住所：[企业地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 药品经营许可证号：[药品经营许可证号]5. 营业执照号：[营业执照号]二、变更经营范围的原因随着我国医疗市场的不断发展，精神疾病患者数量逐年增加，对二类精神药品的需求日益旺盛。
为满足市场需求，提高我单位的服务水平，更好地服务于患者，经公司研究决定，申请增加二类精神药品的经营资格。
三、经营条件1. 具备符合《药品经营质量管理规范》（GSP）要求的药品经营场所和设施设备；2. 拥有专业的药品经营人员，包括药品经营质量管理负责人、药品质量管理负责人和药品销售人员；3. 建立健全的药品质量管理制度，确保药品质量；4. 配备必要的药品储存设施，满足二类精神药品的储存需求；5. 配备专业人员进行二类精神药品的销售和配送工作。
四、申报材料1. 《申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表》；2. 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件；3. 《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；4. 企业及门店负责人、质量负责人、专门管理第二类精神药品经营人员情况；5. 安全管理制度及安全设施明细；6. 企业安全管理和向食品药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的网络说明材料和操作手册；7. 委托他人办理的，还需提交委托代理人的身份证复印件及委托书。
五、承诺1. 本单位承诺所提供资料真实、准确、完整，并对所提供资料的真实性负责；2. 本单位承诺在经营二类精神药品过程中，严格遵守国家法律法规，确保药品质量，切实保障患者权益；3. 本单位承诺积极配合贵局开展监督检查工作，及时整改发现的问题。
综上所述，我单位诚恳地请求贵局批准我单位变更经营范围，增加二类精神药品的经营资格。
药品经营许可证换证申请模板
精心整理
换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX 大药房
年月日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局：
GSP
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填表说明
1、受理编号由市局填写；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
附件2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
注:个
注:
后。
附件4：
企业负责人自我保证声明
83
附件5
施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。
特此承诺。
质量负责人签名：年月日
附件6：
企业违规经营情况企业名称：。
药品许可证变更申请书模板
药品许可证变更申请书模板尊敬的XX药品监督管理局：您好！我单位是一家从事药品经营的企业，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现因业务发展需要，特向贵局申请药品经营许可证的变更。
现将有关情况说明如下：一、许可证基本信息药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX，有效期至：XXXX年XX月XX日。
二、变更内容1. 企业名称：由原“XXXX药业有限公司”变更为“XXXX药业有限公司”；2. 注册地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；3. 仓库地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；4. 经营方式：由原“批发”变更为“批发兼零售”；5. 经营范围：在原经营范围基础上增加“医疗器械销售”。
三、变更理由1. 企业名称变更：因公司合并、分立或其他原因，需要变更企业名称；2. 注册地址变更：因公司搬迁或其他原因，需要变更注册地址；3. 仓库地址变更：因仓库搬迁或其他原因，需要变更仓库地址；4. 经营方式变更：根据市场需求和公司发展战略，需要调整经营方式；5. 经营范围变更：为了拓展业务，增加医疗器械销售项目。
四、变更后的企业基本情况1. 企业名称：XXXX药业有限公司；2. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号；3. 仓库地址：XX省XX市XX区XX路XX号；4. 经营方式：批发兼零售；5. 经营范围：药品、医疗器械销售。
五、申请材料1. 药品经营许可证变更申请表；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 变更后的医疗器械经营许可证副本复印件（如适用）；4. 变更后的企业章程或决议书、决定书等相关文件；5. 变更后的注册地址和仓库地址的房屋产权或使用权证明；6. 变更后的企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明及个人简历；7. 变更后的企业质量管理文件体系目录一览表；8. 其他需要提供的材料。
药品经营许可证申请书
药品经营许可证申请书尊敬的主管部门：您好！我是XXX药店的管理者，特此向贵部门申请药品经营许可证。
一、申请人基本情况我是XXX药店的管理者，具备药品经营管理的相关经验和知识，并且具备从事药品经营的资格和能力。
我本人具备合法身份，无违法犯罪记录。
我负责XXX药店的日常经营管理工作，并且能够确保药品经营的合规性。
我将严格按照国家有关法律法规和规范性文件，履行药品经营的职责和义务。
二、药品经营许可证申请的依据根据《药品管理法》、《中华人民共和国药品管理条例》等相关法律法规的规定，我药店需要取得药品经营许可证方能合法经营药品。
为了规范我药店的经营行为，保障药品的质量和安全，我特此向贵部门申请药品经营许可证。
三、药品经营的具体情况1. 药店基本情况XXX药店位于XXX地区，占地面积XXX平方米，主要经营药品、保健品等相关产品。
我药店面向社区居民提供药品零售和咨询服务，服务对象主要为周边居民和工作人员，对药品的质量和安全有高度的重视。
2. 药品经营范围我药店经营的药品范围主要包括：非处方药、中药饮片、保健食品等。
我会根据市场需求和政策变化，适时调整经营范围，确保药店的经营活动符合相关法律法规的要求。
3. 药品质量管理我药店将按照国家相关标准和规范，建立完善的药品质量管理体系，确保药品的质量和安全。
我会严格采购药品，保证药品来源的合法性和质量的可靠性；在药品的储存和保管过程中，我将确保温度、湿度等环境条件的合适，并采取措施防止药品受到污染和变质；我将确保药品库存的及时更新和合理管理，对即将过期和已经过期的药品及时处理，以避免给消费者带来危害。
4. 药师和售药人员管理我药店将聘请持有合法执业证书的药师和售药人员，并且定期组织培训，提升其业务水平和服务意识。
我将确保药师和售药人员的行为规范，并保障其知识和技能的更新和提升。
四、药品经营许可证申请的相关材料根据贵部门要求，我准备了以下材料供审查，请查收：1. 药品经营许可证申请表2. 负责人身份证复印件3. 药店与项目主体关系证明文件4. 药师、售药人员执业资格证书复印件5. 药品经营场所租赁合同复印件6. 药品采购来源合法性证明材料7. 药品质量管理制度文件8. 经营场所平面图9. 药店经营许可证申请费支付凭证以上材料是真实、准确的，希望贵部门能够对我的申请尽快进行审查和批准。
《药品经营许可证》换发申报资料模板【范本模板】
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。
药品经营许可证》项目变更申请表
药品经营许可证》项目变更申请表第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。
2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。
3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。
（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书； 变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；χ相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。
药品经营许可证换发申报资料模板
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。
四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。
附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。
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许可证号：琼
《药品经营许可证》变更申请书企业名称（盖章）：
法定代表人签字：
（负责人）
申请日期：
海南省食品药品监督管理局制
变更登记注意事项
一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。
二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。
三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准通知书》
四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料：
(一)法定代表人（负责人）的身份证、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历；
(二)药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）；
(三)部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。
五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。
六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。
七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。
变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。
八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。
九、申报材料规格以A4纸为准。
十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。
企业申请变更登记事项
注：无须变更的项目，请写上“无”字。
申请变更理由及有关部门意见
注：有关部门指企业主管部门或董事会。
药品经营企业法定代表人（负责人）登记表
变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表
变更注册地址、仓库地址的企业填写本表。