工伤认定申请表填写说明
工伤认定申请表填写说明
工伤认定申请表填写说明一、工伤认定申请表内容说明1、工伤职工基本信息：姓名、*别，年龄、地址、*号码、受伤经过等;2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见;4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。
【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
二、工伤认定申请表填表说明我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。
但填写基本要求如下：1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改;2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写;3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章;4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度;5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果;6、所填写的资料必须真实有效。
【填表内容参考】：1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定);2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定，然后加盖公司公章，负责人签字;3、申请表中的----备注可不填;4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏，填写申请工伤;5、受伤害经过这一栏很重要的，主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分)，场所，原因，受伤的部位(右手食指)，医院的诊断结果(哪个医院写明，医生的诊断结果写明)等。
编号：申请人：×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工：×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：×××(单位详细地址)邮政编码：××××××联系人：×××联系电话：×××(手机全号)上报日期：×××(填写送达申请的日期)温馨提示：如有变化，请以官网发布信息为准!。
工伤认定申请表填写
工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。
请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。
如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。
以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。
申请人签名：
日期：。
工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。
1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。
2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。
3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。
4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。
7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。
二、用人单位基本信息。
1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。
2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。
3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。
4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。
三、事故发生基本信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。
就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。
2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。
3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。
我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。
工伤保险工伤申告表
工伤保险工伤申告表工伤保险是指在工作过程中因意外受伤或患病而导致的医疗费用和工伤津贴的保险制度。
工伤保险工伤申告表是用于申报工伤情况的重要文件，填写正确、准确的工伤申告表对于保障受伤职工的合法权益至关重要。
一、基本信息1. 申请单位：填写受伤职工所在的单位名称及其所属部门。
2. 申请人姓名：填写受伤职工的真实姓名。
3. 性别：填写受伤职工的性别。
4. 年龄：填写受伤职工的年龄。
5. 职务：填写受伤职工在单位内的具体职务。
6. 工伤发生日期：填写工伤事故发生的具体日期。
7. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点。
二、工伤情况1. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。
2. 受伤部位及伤情描述：详细描述受伤部位和伤情情况，包括具体受伤部位、伤势严重程度等。
3. 目击证人：如有目击证人，填写目击证人的姓名、联系方式等信息。
4. 是否及时就医：填写受伤后是否及时就医，如就医情况，请详细描述就医过程和治疗情况。
5. 医疗机构诊断：填写受伤职工所在医疗机构对伤情的诊断结果。
三、申报单位意见1. 单位负责人意见：单位负责人对工伤事故进行意见说明。
2. 人力资源部门意见：人力资源部门对工伤事故进行意见说明。
3. 经办人意见：填写工伤事故经办人的意见。
四、申报人签名在工伤申告表的最后，申请人需亲笔签名确认填写内容的真实性和准确性。
以上是工伤保险工伤申告表的填写内容，希望广大单位和职工能够认真填写工伤申告表，确保工伤保险事故的及时申报和理赔，保障受伤职工的合法权益。
同时，也希望各单位加强对工伤保险制度的宣传和培训，提高职工对工伤保险的认识和了解，共同维护职工的合法权益，营造和谐的劳动关系。
工伤认定申请表填写说明
（样本）
编号：填不表申请伤认定工
1、单位申报填写单位全称并加盖公章人：申请
2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
工伤职工姓名工：害受伤职
1、单位申报的填写“劳动关系”申请人与受伤害职工关系：
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
1、单位申报的填写单位实际通信地址址：地联申请人系
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
1、单位申报的填写经办人移动电话申请人联系电话：
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
日期先空着不要填写，材料准备齐全到日月年日申请
期：窗口申请时，根据工作人员要求填写郑州市人力资源和社会保障局制
申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书
委托人：身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。
委托权限：1．代为提交有关材料；
．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
2．
委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：
委托人电话：被委托单位经办人员电话：委托日期：年月日
备注： 1、本委托书一式三份。
委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定
时提交
一、2 附经办人身份证复印件一份)
本授权委托书共壹页(。
工伤认定申请表填表范本【范本模板】
工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）:XXXXX公司(单位盖章）或XX（个人）受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3。
事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位（或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5。
诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6。
职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8。
受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表填表说明
工伤认定申请表填表说明1.用钢笔或签字笔填写，自已工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏写受害的具体部位。
4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运渡轮、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复原军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：（受伤之日起30日内申请的，写用人单位全称并加盖公章。
30日以上1年以内申请的，写受伤害职工姓
名或近亲属姓名）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：（单位申请的写劳动关系、个人
申请的按实际关系填写）
填表日期：年月日（不填）
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。