3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系和考核标准
耳鼻喉科医疗质量控制标准(医疗质量控制标准)
(２) 有近 ５ 年来承担各级各类科研项目、 科研经费及科研成果的相关资料 ( 三级医院) ꎮ
查阅相关资
料ꎬ 访谈科主任了
解对科室科研及技
术团队建设思路及
想法ꎮ
【 Ⅲ级指标】 符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
(１) 医院有配套科研经费支持或制度措施 ( 三级医院) ꎮ
(２) 有省部级科研成果 ( 三级医院) ꎮ
尽力达到诊疗流程的标准化ꎮ
(２) 执行临床路径的过程中ꎬ 必须遵循相关医疗原则ꎬ 特别是核心制度落实ꎮ
(３) 监管检查有成效ꎬ 上级医师对诊疗方案核准率 １００％ ꎮ
— １２１ —
查看管理资
料、 病 历 资 料
核实ꎮ
指 标 要 点
考评标准、 项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
(１) 严格按照临床检验、 影像学检查、 各种功能检查、 电生理等各种检查项目的适应证进行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(４) 保持适宜的床位使用率≥８０％ ( 二级医院≥６０％ ) ꎮ
(５) 病房护士与实际开放床位之比应不低于 ０ ４ ∶ １ꎮ
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 临床科室主任具有副高以上职称ꎮ
１ １
人员结构符合要求ꎮ ( ★)
(２) 护士中具有大专及以上学历者≥５０％ ( 二级医院≥３０％ ) ꎮ
有数据或实例体现持续改进有成效
【 Ⅰ级指标】
(１) 有适用于本科室、 本医院耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范和临床诊疗指南ꎮ
(２) 定期对医务人员专业进行培训ꎬ 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开
展医疗工作ꎮ
２ ３
【 Ⅱ级指标】 符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
遵循临床技术操作规范和临
五官科医疗质量考核标准
3.有疑难病例讨论登记
1.严格执行我院转诊、转院制度，转出科应 有转科记录，转入科应有转入记录
查疑难病例讨论登记 查转科病历
无疑难病例讨论登记每次扣 1 分。 3.5
记录不全扣 2 分。
2.有转院、转科登记记录
查转院、转科登记记录 未登记每例扣 1 分。
10.手术患者需完成常规的术前准备及完成 查手术病历 必要的辅助检查。
患者未完成常规的术前准备每项扣 1 分；缺必要的辅助检查每项扣 1 分。
11.手术患者有安全核查表和风险评估表
检查手术病历
手术患者无安全核查表、风险评估表 19.
每例扣 2 分，填写空项每处扣 2 分
查 对 制
1.开医嘱、处方、或进行治疗应落实查对制 度。
会诊意见未在病程记录中如实反映 扣 2 分∕次
4.会诊后应在会诊登记本中登记
查会诊登记本
会诊后未在会诊登记本中登记每次 扣2分
5、有会诊医嘱应有会诊记录单
查会诊病历
会诊有医嘱但无会诊记录每次扣 2 分
6.有明显跨科疾病，尤其心.脑.肺.肝. 肾 查会诊病历
等易于突发意外的疾病，应请相关科室会诊
有明显跨科疾病，尤其心.脑.肺.肝. 11
3.本院有诊治能力的患者转院需经科主任 抽查 同意
未经科主任同意扣 1 分
5
4.转诊、转院患者应有家属签字。
查转科、转院病历
没有家属签字扣 1 分。
1.二级以上手术病历有术前讨论记录
查手术病历
无术前讨论记录每例扣 2 分
术 前 2.手术病历有术者查房记录
查手术病历
无术者查房记录每例扣 1 分，
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
未严格执行相应技术规范的视其情况酌 情扣分。
3
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。
3
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不
未按规定执行不得分。
3
2•医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。
未按规定执行不得分。
3
3•可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。
未按规定执行不得分。
3
4.实施手术操前必须进行皿源性感染疾病 的实验室检查。
未进行相关实验室检查不得分。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份 不合格的扣1分，扣完为止。
10
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5
6、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测， 服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5
3、病区医院感染 防控。
医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。
10
2、合理使用抗菌 药物，开展耐药菌 株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非 限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
6
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染
3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
3
4、门诊手术医院感染防控。
1．设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。
未按规定执行不得分。
3
2．医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
未按规定执行不得分。
3
3．可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。
10
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。
5
6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。
5
3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
10
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
6
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
7
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
20
九、专科医疗治疗与持续改进（100分）
100
1、内镜下诊断和治疗。
1、严格掌握内镜使用指征。
未严格掌握使用指征的不得分。
15
2、严格掌握内镜技术操作规范。
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准引言耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准是为了提高医疗质量、规范行业管理而制定的指导性文档。
本文将介绍该评价体系的重要性和目标，并提供相关考核标准。
评价体系的重要性耳鼻喉科作为一门重要的医疗专业，其医疗质量直接关系到患者的健康和生活质量。
建立科学的评价体系能够客观地衡量医疗质量，并为医疗机构提供改进的方向和重点。
目标耳鼻喉科医疗质量评价体系的目标如下：1. 提高医疗质量：通过评价体系，医疗机构能够发现和解决医疗过程中存在的问题，不断提升医疗质量。
2. 规范行业管理：评价体系定义了评价标准和指标，能够规范行业内的医疗操作和管理流程，提高整体管理水平。
3. 保护患者权益：评价体系将重点关注患者的安全和满意度，确保患者得到合理、安全、高效的医疗服务。
考核标准以下是耳鼻喉科医疗质量评价体系中的一些考核标准：1. 人员素质：医疗机构的医生和护士必须具备相关专业知识和技能，并不断提升自己的专业水平。
2. 设备设施：医疗机构应当配备符合标准的耳鼻喉科医疗设备，并确保设施的良好运行和维护。
3. 医疗流程：医疗机构应当制定规范的医疗操作流程，确保医疗过程的科学性和规范性。
4. 患者安全：医疗机构应当采取措施，保障患者的安全，预防并控制医疗风险。
5. 患者满意度：医疗机构应当关注患者的体验和反馈，并采取措施改善患者满意度。
6. 医疗质量监控：医疗机构应当建立科学的质量监控机制，定期评估和改进医疗质量。
结论耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准的制定和实施对于提高医疗质量、规范行业管理具有重要意义。
通过不断完善评价体系和落实考核标准，可以实现科学、规范和安全的耳鼻喉科医疗服务。
医疗质量评价体系和考核标准
医疗质量评价体系和考核标准随着医疗行业的不断发展和进步，提高医疗质量成为了一个重要的议题。
为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，建立完善的医疗质量评价体系和考核标准是至关重要的。
本文将探讨医疗质量评价体系的构建及其相关的考核标准。
一、医疗质量评价体系的构建医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行评估和监控的系统化方法。
构建一个有效的医疗质量评价体系可以帮助医疗机构及从业人员了解其服务水平，并及时发现和解决潜在的问题。
以下是构建医疗质量评价体系的几个关键要素：1.1 指标选择医疗质量评价体系的核心是选择合适的指标来度量医疗质量。
这些指标应涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。
指标选择应基于科学性、客观性和可操作性的原则，以保证评价结果的准确性和可靠性。
1.2 数据收集和分析医疗质量评价需要收集大量的数据，并对这些数据进行分析和解读。
数据的收集可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段进行。
同时，数据的分析也需要借助统计学和数据挖掘等方法，以发现问题和趋势，并提供改进措施。
1.3 评价周期医疗质量评价应设定一个适当的评价周期。
评价周期的长短应根据实际情况来定，以确保评价结果的及时性和有效性。
一般而言，评价周期可长达一年或更长，同时也可以设定中期评价和自查等方式加强质量控制。
二、医疗质量考核标准医疗质量考核标准是评价医疗机构和从业人员绩效的依据。
良好的考核标准可以激励医疗机构和从业人员提供高质量的医疗服务，同时也有助于发现和纠正问题。
以下是医疗质量考核标准的几个重要方面：2.1 患者满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
通过患者满意度调查可以了解患者对医疗服务的评价和意见，进而调整和改进服务质量。
患者满意度评价应综合考虑等待时间、服务态度、治疗效果等多个因素。
2.2 疗效与安全疗效与安全是评价医疗质量的核心要素。
医疗机构和从业人员应严格遵守治疗规范和操作规程，确保医疗过程的安全和合理性。
五官科医疗质量与安全指标
五官科医疗质量与医疗安全指标（一）各项统计指标1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%3、手术前后诊断符合率≥95%4、临床与放射线符合率≥90%5、临床病理诊断符合率≥90%7、入院三日确诊率≥95%8、危重病人抢救成功率≥85%9、无菌手术切口甲级愈合率≥97%10、门诊处方合格率98%11、门诊病历书写合格率≥90%12、护理技术操作合格率≥90%13、基础护理合格率100%14、常规器械消毒灭菌合格率100%15、一级护理合格率≥90%16、一人一针一管一用一灭菌执行率100%17、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%18、入住院评估符合率≥90%19、病床使用率适宜范围85—90%20、平均住院日≤18天21、病床周转次数≥20次/年22、副主任医师以上出门诊≥2次/周23、医疗仪器设备完好率80%24、无菌手术切口感染率≤0.5%25、院内感染漏报率≤10%26、院内感染率≤8%27、传染病登记漏报数028、年一级以上责任医疗事故发生数029、医疗事故正确处理率100%30、每百张病床年严重差错发生数<131、年意外事故发生数032、院内急会诊到位时间≤10分钟33、医疗服务满意率≥95%34、急救物品完好率100%35、开展成份输血率>50%36、药品收入占业务收入比例≤36%37、抗菌药物占药品比例≤20%（二）病案质量标准1、住院病历甲级率≥95%2、住院病历：24小时完成，内容齐全3、首次病程记录：8小时内完成，内容齐全4、主治医师查房记录：48小时内完成5、副主任医师或主任医师查房记录：72小时内完成6、科主任查房记录：24小时内完成7、交班记录：交班前完成8、接班记录：接班后24小时内完成9、转出记录：转出科室前完成10、转入记录：转入后24小时内完成11、阶段小结：每月总结一次12、抢救记录：在抢救后6小时内完成13、会诊记录：急会诊10分钟到位，平时会诊12小时内到位，记录内容齐全14、术前小结：住院病历的手术病历均有术前小结15、术前讨论记录：中等手术以上病历均有术前讨论记录16、手术记录：应在术后24小时内完成17、术后首次病程记录：术后即时完成18、手术同意书：手术病人病历均有患者签署手术同意书19、特殊检查治疗同意书：需要实施特殊检查或治疗之前均有患者签署同意书20、出院记录：出院后24小时内完成21、死亡记录：在患者死亡后24小时内完成22、尸检同意书：在患者死亡30分钟内完成23、死亡病历讨论记录：在患者死亡1周内完成24、医嘱：医嘱内容及起止时间由医师书写，医师不得涂改，需要取消时，用红色黑水标注“取消”字样并签名，在抢救时可以下达口头医嘱，经抢救结束后，医师即时补记。
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
1.加强对医疗质量评价体系与考核标准的宣传，提高全院职工的认识和认同；
2.通过举办讲座、培训班等形式，普及医疗质量知识，提升医务人员的质量意识；
3.鼓励全院职工积极参与医疗质量改进活动，营造良好的质量文化氛围。
八、宣传与教育（续）
4.定期发布医疗质量评价报告，让全院职工了解评价结果及改进措施；
十三、持续改进（续）
4.建立医疗质量改进项目库，对重点改进项目进行跟踪管理；
5.鼓励医务人员提出创新性改进方案，推动医疗质量管理的创新发展；
6.定期对改进效果进行评估，确保医疗质量持续提升。
十三、持续改进（续）
7.通过定期的内部审计和外部评估，及时发现医疗质量管理中的不足，制定针对性的改进措施；
8.建立医疗质量改进的反馈机制，确保改进措施的实施效果得到有效评估和反馈；
（4）医疗成本控制。
5.医疗服务满意度
（1）患者满意度；
（2）医务人员满意度；
（3）第三方评价。
三、考核标准
1.医疗服务流程
（1）患者就诊流程便捷、高效，无排队现象；
（2）医疗文书书写规范、完整，无遗漏；
（3）患者满意度≥90%。
2.医疗技术水平
（1）诊断准确率≥95%；
（2）手术成功率≥98%；
（3）并发症发生率≤3%；
5.强化医疗质量文化的建设，使全体员工树立质量意识，形成共同的质量价值观；
6.与社会各界携手，共同推动医疗质量管理的进步，为我国医疗事业的发展贡献力量。
全文总结：
本医疗质量评价体系与考核标准旨在建立一套科学、全面、操作性强的质量管理框架，通过多维度评价指标和严格的考核标准，确保耳鼻喉科医疗服务的优质与安全。从医疗服务流程、技术水平、质量与安全、资源利用、满意度等多个方面入手，结合宣传与教育、跨部门协作、患者权益保障、激励机制等管理措施，形成了一个闭环的管理体系。同时，通过风险管理、信息化支持、培训与发展、外部合作与交流等途径，不断提升医疗质量管理的能力和水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率95%；
9、出入院诊断符合率95%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
11、传染病报告率100%；
12、甲级病例90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；
8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10、医疗器械不良事件报告；
11、药物不良反应报告。
附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准
I级（住院医生）：
先天性耳前瘘管切除术，鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术，上颌窦根治术，鼻骨骨折复位术，扁桃体剥离术，腺样体刮除术，披裂拨动术，气管内插管术，气管切开术，直接喉镜下声带肿物切除术，扁桃体周围脓肿切开引流术，颌面软组织损伤修复术，食管异物取出术，食管扩张术，甲舌囊肿及瘘管切除术，耳鼻咽异物取出术。
Ⅱ级（主治医师）
外耳良性肿瘤切除术，乳突根治术，鼓室成形术，鼻中隔修补术，鼻内镜下鼻窦开放术及肿瘤切除术，鼻侧切开术，后鼻孔闭锁成形术，鼻外额窦手术，上颌骨骨折复位固定术，咽部脓肿切开引流术，脓性颌下炎切开引流术，环甲膜切开术，茎突过长截断术，悬雍垂腭咽成形术，喉裂开术，部分喉或全喉切除术，颈廓清术。
Ⅲ级（副主任医师）
耳道闭锁成形术，全耳廓重建术，外中耳畸形矫正术，颞骨切除术，面神经手术，内耳手术，听神经瘤切除术，电子耳蜗植入术，筛动脉结扎术，鼻咽纤维血管瘤切除术，鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术，上颌骨切除术，颅面联合径路鼻腔鼻窦肿瘤切除术，鼻内镜下
经鼻眶减压术，腮裂囊肿及瘘管切除术，支气管异物取出术，部分喉或全喉切除+发音重建术，下咽癌切除术，腮腺切除术，喉狭窄瘢痕切除+喉重建术。
Ⅳ级（主任医师）：
全颞骨切除+修复术，鼻内镜下海绵窦脓肿切开引流术。