1例严重多发伤致急性呼吸窘迫综合征的护理体会

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临床肺科杂志 ２００９年 ５月 第 ｌ４卷第 ５期
１例严 重 多发 伤 致急 性 呼吸 窘迫 综合 征 的护 理呼吸窘迫性 综合 征 （ＡＲＤＳ）是 由于多种 原 因（严重 创伤、多发伤 、感染 、休克 、肺循环 栓塞 、烧伤 、大手术等 疾病 ） 引起的一种急性 呼吸衰竭综合 征。病情危 重 ，病 死率高 。引 起肺血管 与组织间液体功能紊乱 ，肺含水量增加 ，肺泡萎缩不 张 ，肺通气血流比例失调 ，导致严 重低 氧血症 和极度 呼吸 困难 等表现。我科近期成功救治了 １例多发性骨折合并全身多处 烧伤、成人呼吸窘迫 综合征 的病人 。经使用 呼吸机辅 助呼 吸 及配合药 物的治疗后 ，有效地改善 了肺功能状况 ，纠正低氧血 症 ，同时配合 ｔＬ，电监护仪 ，加强护理 ，密切观察呼吸的频率 、节 律 、缺氧程度 ，大大地提高 了治愈疗效 。
作者单位 ：３６３０００ 福建 漳州 ，解放军第一七 五医院（厦门大学附属 东 南 医 院 ）心 胸 外 科
及生命体征变化情况并每小时记录 １次。患者有 明显 的呼吸 窘迫综合征 ，心电监护示 ：血氧饱合度 在 ８５％ 以下 ，呼吸急促 在 ３０次／分以上 ， ｔＬ，率快达 １２０次／分 以上 ，体 温低度 热 ，血压 正常 。即行气管切开术 ，接 呼吸机辅助 呼吸后 ，血氧饱和度上 升至 ９５％以上。一旦发生 ＡＲＤＳ，一般 的氧疗 很难 纠正其低 氧血症 ，机械通气 有利 于保 持机体 的 氧输送 ，增 加肺 泡通气 量 ，改善呼吸功 能 ，纠正低 氧血 症… 。密切 观察 患者 意识状 态 、生命体征 、皮肤粘膜 的改变 。
２ 做好 呼吸道的护理 机械通气建立人工气道后 ，要调 节好 呼吸机上对 吸入氧 气的加温 加湿功 能 ，防止 呼吸道粘膜 干燥 、分泌物干结 ，致使排痰不畅 。根据患者病情在 呼吸机 的 雾化罐 内加入 配好 的雾化液 （０．９％生 理盐水 ２０ ｍｌ＋糜蛋 白 酶 ４０００单位 ＋盐酸氨溴索冻干粉 ３Ｏ ｍｇ）每 日３次 ，定时给予 雾化 吸人 ；并用气 滴液（０．９％生理 盐水 １００ ｍｌ＋庆大霉素注 射液 ｌ６万单位 ）定 时经气管切开处滴人 。给予维库溴胺持续 镇静 ，减轻人机对抗 ，但 会影 响患者主动 咳嗽及排 痰。因此 ， 定 时翻身 、拍背及时吸痰 ，清除 呼吸道 内分泌物 ，保持呼 吸道 通畅 ，防止肺部感染及肺不张。根据患者病情 ，吸痰前后 吸入 纯氧 ３～５分钟 ，吸痰时 压力不 可太大 ，避 免加重损 伤气道粘 膜 ；吸痰时间不可太长 ，一般 吸痰 时间不 超过 １５ ｓ，总的 时间 不能 超过 ３ ｍｉｎ。吸痰过程 中要严密注意观察患者的呼吸、面 色 ，并注意观察吸 出痰液的性质 、颜色 、量 ，并做痰培养。
一 、 治 疗 方 法 采用持续一ｔＬ，电 、呼吸 、血氧饱合度 监测 ，并随时 作血气 分 析 、血 常规 、肾功能 、肝功能 、电解质 和血浆蛋 白、凝 血功能 测 定 ；血糖 、血脂 检测每 １３ １—２次 。定时床边胸片及记 录 ２４小 时 出入 量 。 １ 保持呼吸道通畅 给予行气 管切开后接 呼吸机 机械 通气支持疗法。呼吸机模式采用 呼气末正压通气 （ＰＥＥＰ），呼 吸频率 ｌ６～２Ｏ次／分 ，潮气量 ８—１０ ｍｌ／ｋｇ，呼气末正压 ５一ｌ０ ＣｌＴＩ Ｈ，Ｏ，吸入氧浓度 ３０～５０％ ，吸 呼比 １：１．５～２。同时加强 雾化 吸入和气管 内滴入稀 释液 以稀 释并促进痰 液排 出体 外 ， 防止痰 液在肺 内蓄积 。 ２ 综合治疗 重视 全身综合 治疗 ，积极抗休 克 ，行 中心 静脉压测定 ，并积极输液补液治疗 ，休 克纠正后控制静脉 晶体 输入量 ，蛋 白和血浆 应按 需 要补 给。早期 使 用激 素 ，使 用 仅 受体阻滞剂 ，防止小血管痉 挛。在 应用抗 生素防治感 染 的同 时 ，进行痰培养加药敏实验 ，及时更换敏感抗生素。同时早期 给 予 行 胃肠 减 压 ，防 止 吸 人 性 肺 炎 。 ３ 营养支持及治疗 因患者不能进食 ，在伤后 ４８小 时 ， 及 时给予 胃肠外营养 ，热量 ２５～３０ ｋｃａｌ／ｋｇ／ｄ。胃肠外营养 ７ 天后 ，尽早 启动 胃肠道 功能 ，合 理适度抑 酸 ，可减 少 由于 肠道 空置导致 的肠道菌群失调 ，菌群移位等并发症 。 二 、护 理措 施 １ 严密监测神 志、瞳孔及生命体征变化 患者入 院时病 情危重 必须进入重症监 护室 ，每 １５～３０分钟观察 神志 、瞳孔
３ 严格无菌操作 执行 各项操作 前后 ，均要认 真洗手 ； 使用一次性吸痰管 ，一 吸一更换 。病房 每 日用 空气消毒 机消 毒 ３次 ，每次 ３—４小时 ，地 面用 １：２００的“８４”消毒液拖洗两 遍 ，有脏时及时拖扫 。定 时开窗通 风 ，保持 空气新 鲜 ，环境 安 静 、室温控 制在 ２０—２２％ ，相对湿度 在 ６０％ 一７０％ 之间 。认 真做好 口腔护理和会阴擦洗 ，预防泌尿系感染。
４ 控制输液速度 ，准确 记录 出入量 在 ＡＲＤＳ早期 ，由 于患者严重创伤多合并 出血 ，要严 格液体 管理减轻肺 间质水 肿 。肺泡毛细血管静水压增高是 ＡＲＤＳ病人肺 水肿 加重 的主 要原 因 ，早期应用 利尿 剂和 限制 液体入 量 ，降低肺 小动 脉嵌 压 ，可以减轻肺 水肿 ，保护肺 功能 。患者病 情危重 ，入科后 即给予采 用双腔静 脉导 管行锁骨下 深静脉 置管 ，测 量 中 ｔＬ，静 脉压 以指 导输液 。严格计 算患者 出入液量 ，在保持 血压稳定 的情况下使液体入量稍低 于出量 （每 日在 ５００ ｍｌ左右 ）。把 全 日的液体量 在 ２４小时内均 匀输入 ，适当输入胶体 以补 充血 容量 ，减少含钠液体摄人 。
患者中年男性 ，因乘 坐汽 车时发生 车祸 ，汽 车爆炸 起火 ， 当即人事不省 ，右眼及额 面部 多处裂伤 及烧伤 ，双上肢 前臂 ， 左侧大腿外侧及脚踝部烧伤 ，双侧下肢肿胀 ，活动异常。行颅 脑 、眼眶 、肺 、纵隔 、胸廓 、大腿 ＳＣＴ平 扫示 ：１．蛛 网膜下 腔 出 血 ；２．右侧眼脸周围软组织挫伤 、眶内积气 、眼球轻度突 出，眶 内壁及筛板骨骨折并筛 窦积液 ；３．双侧 多发肋骨骨 折并两肺 挫伤 ；４．右侧股骨粗 隆问粉碎 性骨折 ，股骨 中段 骨折 ，左股 骨 颈 骨 折 。