类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版之欧阳家百创编
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。
现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。
最初症状较轻，但逐渐加重并波动。
患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。
既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。
过去五年内无手术史或重大外伤。
家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。
个人史患者无吸烟或饮酒史。
家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。
辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。
2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。
3. C-反应蛋白（CRP）：升高。
4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。
5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。
病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。
根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。
治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。
3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。
4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。
疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。
体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。
辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。
随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。
定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。
出院记录出院日期患者在（日期）出院。
出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。
2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。
出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。
2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。
类风湿性关节炎的病历书写
类风湿性关节炎的病历书写xx年xx月xx日contents •类风湿性关节炎的基本信息•病历书写的要点和规范•类风湿性关节炎的辅助检查•类风湿性关节炎的治疗方法和效果•类风湿性关节炎的预防和日常护理•类风湿性关节炎的病例分享和讨论目录01类风湿性关节炎的基本信息类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，通常以关节炎症和骨侵蚀为特征。
定义常见症状包括多发性、对称性关节疼痛、肿胀、晨僵，以及关节功能障碍和关节畸形。
症状定义和症状原因发病原因尚不明确，可能与遗传、环境、感染等多种因素有关。
机制类风湿性关节炎的发病机制主要为免疫系统失调，导致针对自身抗原的免疫应答反应，进而引发炎症和组织损伤。
发病原因和机制诊断标准美国风湿病学会（ACR）提出的标准（1987年）包括关节表现、血清学、滑膜炎持续时间和急性炎症指标等。
分型根据病情轻重和表现形式，可分为局限性和全身性两类，其中局限性类风湿性关节炎又可分为局灶性和多发性两种。
诊断标准和分型02病历书写的要点和规范病历的基本格式和内容主诉记录患者的主要症状和持续时间。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
病史记录患者的家族史、个人史、现病史和既往史等。
诊断明确患者的疾病诊断和分型。
体格检查记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结等状况。
病史采集的方法和注意事项通过详细询问患者及其家属，了解患者的症状、家族史、个人史等信息。
询问病史观察病情仔细查体注意细节在询问过程中，注意观察患者的表现和体征，以及病情的变化情况。
在采集病史的同时，进行全面的体格检查，发现患者的阳性体征。
采集病史时，要注重细节，特别是与疾病有关的细节，以及可能影响诊断的线索。
信息不完整有些医生在书写病历时，可能会忽略某些重要信息，从而影响诊断和治疗。
为了解决这个问题，医生应该按照病历书写要点和规范，认真仔细地记录每一个细节。
表述不清有些医生在书写病历时，可能使用过于专业的术语或者表述不清晰，导致其他医生无法理解。
类风湿关节炎现病史模板
类风湿关节炎现病史模板
病人信息：
性别：（填写）
年龄：（填写）
职业：（填写）
初次发病年龄：（填写）
1. 主诉：
（填写病人主诉，如关节疼痛、肿胀、僵硬等症状）
2. 疼痛及其他症状：
（填写具体关节疼痛的部位和程度，如手关节、膝关节等，并描述伴随的其他症状，如肿胀、红肿、发热、僵硬等）
3. 病史：
- 疼痛出现时间：（填写）
- 既往病史：（填写既往是否有类风湿关节炎相关病史，如家族病史、其他自身免疫性疾病等）
- 曾就诊情况：（填写过往是否有过类风湿关节炎相关的就诊记录，如诊断、治疗等）
- 治疗效果：（填写曾接受治疗的效果，如缓解、改善或无明显效果）
4. 体检结果：
（填写与类风湿关节炎相关的体检结果，如关节肿胀、受限活动、压痛、红肿、畸形等）
5. 辅助检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的辅助检查结果，如血液生化指标，类风湿因子、抗核抗体等检测结果）
6. 影像学检查结果：
（填写与类风湿关节炎相关的影像学检查结果，如X光片、MRI等）
7. 诊断：
（填写最终的类风湿关节炎诊断，可以从医生的角度描述）
8. 治疗计划：
（填写当前的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等）
9. 随访计划：
（填写后续的随访计划，如再次检查、复查等）
以上是一份类风湿关节炎的现病史模板，根据具体情况进行适当修改。
注意，该模板仅供参考，不能用于实际病历记录。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：出生日期：职业：联系电话：二、主诉患者主诉关节疼痛，肿胀，运动受限，持续时间数月。
三、现病史1. 疾病起始时间：2. 疾病发展过程：3. 主要症状表现：4. 治疗情况：5. 用药情况：四、既往史1. 过敏史：2. 传染病史：3. 外伤史：4. 手术史：5. 其他特殊情况：五、家族史1. 家族中是否有类风湿关节炎患者？2. 是否有其他遗传性或自身免疫性疾病？六、体格检查1. 一般情况：2. 皮肤及黏膜检查：3. 关节检查：4. 肌力及神经系统检查：七、辅助检查1. 血常规检查：2. C-反应蛋白测定（CRP）：3. 针对类风湿因子的血清学检查（RF）:4. 抗核抗体（ANA）测定：5. 关节X线检查：八、诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为类风湿关节炎。
九、治疗方案1. 疾病活动期：① 非甾体抗炎药（NSAIDs）控制疼痛和肿胀；② 糖皮质激素（如泼尼松）口服或注射；③ 疾病缓解期可使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）维持治疗。
2. 关节变形期：① 物理治疗及康复训练；② 大环内酰胺类药物可以减轻关节变形和功能障碍；③ 拟钙化剂可用于减轻骨质流失。
十、预后类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，目前无法完全治愈。
早期诊断和积极治疗可以控制其发展，改善患者生活质量。
需要长期随访并定期进行相关检查以了解疾病的进展情况。
类风湿性关节炎入院记录书写范文
类风湿性关节炎入院记录书写范文# 入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作种类]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
大夫啊，我这关节啊，疼得不行喽，特别是这手啊、脚啊，都肿起来了，有好几个月了，最近疼得更厉害，活动也不方便，所以就来咱医院看看啦。
三、现病史。
我跟您说啊，这病啊，刚开始的时候就是觉得手指关节有点隐隐作痛，就像有小蚂蚁在咬一样，不太在意。
可是过了一阵子，疼痛就越来越明显，而且关节还开始发肿。
您瞧，我这手现在握拳都困难。
脚也没好到哪儿去，早上起来的时候，脚又僵又疼，得活动好一会儿才能缓过来，就像生锈的机器一样，得磨合磨合。
这几个月啊，我这疼得范围还扩大了，手腕啊、膝盖啊也开始疼，有时候疼得晚上都睡不着觉。
我也试过在家自己热敷啊、贴膏药啊，刚开始好像有点用，但是没两天就又不行了。
而且啊，我感觉我这力气也变小了，以前能提得动的东西，现在提起来都费劲。
这病可真是把我折磨得够呛啊，所以我就赶紧来医院，希望您能把我这病给治好。
四、既往史。
我以前身体还算可以的。
没做过什么大手术，就是小时候因为感冒发过烧，输了几天液就好了。
也没有什么传染病，像肺结核啊、肝炎啊那些我都没有。
不过呢，我对青霉素有点过敏，上次生病用了青霉素之后，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
我也没有什么慢性病，就是血压有时候会有点低，特别是蹲久了突然站起来的时候，会头晕。
五、个人史。
我这人不抽烟，闻不了烟味，觉得那味儿呛得慌。
酒呢，偶尔喝一点点，像过年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯。
我平时生活比较规律，早睡早起的。
工作也不算太累，不过就是经常要坐着，是不是这个也对我的关节有影响啊？我也没有去过什么特别的地方，就是在本地生活和工作。
六、婚育史。
我已经结婚[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康，没有什么遗传性的疾病。
类风湿性关节炎病例模板
类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。
类风湿性关节炎病程记录入院记录出院记录
类风湿性关节炎病程记录入院记录出院记录类风湿性关节炎病程记录入院记录患者信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]就诊日期：[入院日期]主诉患者主诉：[患者的主诉症状]现病史患者的现病史：[患者的病情历史]既往史患者的既往史：相关既往疾病史及治疗记录]过敏史、手术史等其他相关信息]体格检查体温：[患者体温]心率：[患者心率]呼吸：[患者呼吸频率]血压：[患者血压]其他体格检查结果：[患者其他体格检查的异常结果]化验检查血常规：[患者血常规检查结果]尿常规：[患者尿常规检查结果]乙肝五项：[患者乙肝五项检查结果]肝功能：[患者肝功能检查结果]肾功能：[患者肾功能检查结果]其他化验检查结果：[患者其他化验检查的异常结果]影像学检查X光片：[患者X光片检查结果]CT/MRI：[患者CT/MRI检查结果]诊断初步诊断为类风湿性关节炎。
治疗方案给予相关药物治疗：[药物名称及使用方法] 疼痛缓解：[疼痛缓解方法]促进关节活动：[关节活动促进方法]其他治疗方案：[其他治疗方法]目标减轻疼痛控制炎症改善关节活动出院计划继续药物治疗：[出院后的药物治疗方案] 定期追踪复诊：[复诊计划]注意事项患者需要注意的事项]出院记录患者已完成治疗，症状明显减轻，相关检查结果符合预期进展。
建议患者按照出院计划继续治疗并定期复诊，保持积极心态，合理饮食，适量运动。
以上资料真实无误，仅供参考，有关具体诊疗及药物采取，请以医生的诊断为准。
类风湿性关节炎病历书写模板范文
类风湿性关节炎病历书写模板范文Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, swelling, and stiffness, which can lead to joint deformity and disability. As a healthcare professional, documenting accurate and comprehensive medical records is crucial in the management and treatment of patients with RA. In this article, I will provide a template and a sample case study of a patientwith RA, highlighting the key components that should be included in a well-written medical record.Patient Information:Name: John DoeAge: 55 yearsGender: MaleOccupation: AccountantChief Complaint: Joint pain and swelling, fatigueHistory of Present Illness:Mr. Doe presents with a three-month history of symmetrical joint pain and swelling, primarily affecting the small joints of the hands and feet. He reports morning stiffness lasting for more than an hour, which improves with movement. The pain and swelling have progressively worsened over time, limiting his ability to perform daily activities. He also complains of persistent fatigue, which has been affecting his work productivity.Past Medical History:Mr. Doe has a medical history significant for hypertension and hyperlipidemia, both well-controlled with medications. He denies any previous history of joint pain or swelling. There is no family history of autoimmune diseases.Physical Examination:On examination, Mr. Doe appears fatigued. He has tenderness and swelling in multiple joints, including the metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, and metatarsophalangeal joints. There is limited range ofmotion due to pain and stiffness. The joints are warm to touch, and there is no evidence of erythema or skin changes. No other abnormalities are noted on systemic examination.Laboratory Investigations:Complete blood count reveals mild normocytic anemia. Rheumatoid factor (RF) is positive, and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies are elevated. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are elevated, indicating ongoing inflammation. X-rays of the hands and feet show erosions and joint space narrowing.Assessment and Plan:Based on the clinical presentation and laboratory findings, a diagnosis of rheumatoid arthritis is made. The patient will be started on disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), specifically methotrexate, to control disease activity and prevent joint damage. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs) will be prescribed for symptomatic relief. Regular monitoring of disease activity, including joint examination and laboratory investigations, will be conducted to assess treatment response and adjust medications accordingly. The patient will be referred to a rheumatologist for long-term management and follow-up.Patient Education and Counseling:Mr. Doe will be provided with educational materials and counseling regarding the nature of rheumatoid arthritis,its chronicity, and the importance of adhering to the prescribed treatment plan. He will be advised on joint protection techniques, exercise programs, and the use of assistive devices to improve his functional abilities. The patient will also be educated about the potential sideeffects of medications and the need for regular follow-up visits to monitor disease progression and adjust treatment as necessary.In conclusion, documenting a comprehensive medical record for a patient with rheumatoid arthritis is essential for effective management and treatment. It should include patient information, history of present illness, past medical history, physical examination findings, laboratory investigations, assessment and plan, as well as patient education and counseling. By maintaining accurate and detailed medical records, healthcare professionals can ensure continuity of care and optimize outcomes forpatients with rheumatoid arthritis.。
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首次病程记录欧阳家百（2021.03.07）2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今欧阳家百创编 2021.03.07来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无欧阳家百创编 2021.03.07明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
欧阳家百创编 2021.03.073、中医诊断:尪痹（肾虚寒盛）4、西医诊断依据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍。
5、西医鉴别诊断:骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。
手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
欧阳家百创编 2021.03.076、西医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划:1）针灸科常规护理；2）完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等）；3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、太溪、解溪。
每日1次，每次留针30min，加用灸法；4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g 熟地20g 制附子9g欧阳家百创编 2021.03.07骨碎补20g 仙灵脾20g 桂枝12g 独活20g赤芍15g羌活15g 白芍15g 穿山甲9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g 红花15g甘草9g海风藤15g土元15g上药共19味，煎水450ml，分三次服；6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷）；7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；8）根据病情调整治疗。
医师签名：饶贞权2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房记录老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。
查体：T36.4℃、P80次/欧阳家百创编 2021.03.07分、R20次/分、BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚。
入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h。
依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标准，目前诊断明确，治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者病情，口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗骨质疏松等治疗，嘱患者加强肢体关节保暖，避免受风、受寒。
强调患者教育及整体和规范治疗的理念，调整用药，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能欧阳家百创编 2021.03.07具有重要作用。
患者对疾病的认知度较差，早期未正确治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿痛畸形并功能障碍，预后较差。
上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年12月13日08：42 张道敬主任医师查房记录一、病例特点：1.姚淑华，女，67岁，农民；2.因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院；3.既往无其他特殊病史；4.查体：T36.4℃、P81次/分、R20次/分、BP133/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚；5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节间隙狭欧阳家百创编 2021.03.07窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h；6.舌淡苔白脉沉细。
二：诊断分析：诊断：中医：尪痹（肾虚寒盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符。
西医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝欧阳家百创编 2021.03.07关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍；4）双手X光片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄。
鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体软弱无力，运动迟缓，多无疼痛症状，日久肢体废而不用，导致肌肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑。
西医与“骨关节炎”鉴别：发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。
手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
欧阳家百创编 2021.03.07四、诊疗计划：结合患者病史、症状、体征及影像学表现，目前诊断明确，V AS 疼痛评分中度，四肢多关节功能障碍。
对于类风湿性关节炎的中医证候分类，临床上没有完全统一的标准，从症状入手，多认为其中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关，RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原则，同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
五、预后：差。
欧阳家百创编 2021.03.07上级医师签名：张道敬医师签名：饶贞权2010年12月16日09：00姚振江科主任查房记录患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。
诉四肢关节肿痛症状较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重，未诉其他特殊不适。
查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉细。
姚振江科主任查过病人后指出RA是一种以周围关节受损为主的慢性自身免疫病，局部骨侵蚀和全身骨量丢失是其骨与关节损伤的主要特点，也是造成患者生活质量下降和残疾的主要原因，因慢性疼痛、残疾、经济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致心理应激，出现抑郁、焦虑等负面情绪，尽量缓解疼痛，早期治疗延缓甚至防止残疾，积极控制患者的免疫炎症对减少抑郁有着积极的作用，早期心理干预和抗抑郁药物的治疗，对于RA病情的控制和提高生活质量有着重要的意义。
近日气欧阳家百创编 2021.03.07温降低，中药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以增强温阳祛寒之功，余治疗方案暂不变，继观病情。
上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年12月19日08：40患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便尚可。
自诉目前肘膝关节肿痛明显减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前灵便，未诉其他特殊不适。
目前患者双腕关节背伸、掌屈功能严重受限，建议行腕部针刀松解治疗，重点松解桡侧副韧带起止点、尺侧副韧带起点、桡腕背侧韧带起点、腕掌背侧韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等，余治疗不变，继观病情。
医师签名：饶贞权2010年12月21日08：40欧阳家百创编 2021.03.07患者精神、睡眠明显改善，饮食、二便尚可。
自诉目前四肢关节肿痛已明显减轻，双腕关节功能活动有所改善，肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他特殊不适。
查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌红、苔薄黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常分泌物。
建议配合对抗性训练，以提高肌力、锻炼协调性及改善关节功能活动为目的，在康复技师的指导下或按既定标准完成康复运动，进行抗阻力训练，阻力为最大负荷的30%以上，切忌暴力。