人工气道气囊压力监测的护理研究现状

人工气道气囊压力监测的护理研究现状叶飞关键词：人工气道;气囊压力监测;护理人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。

它可以改善病人的通气功能，纠正病人的缺氧状态，为危重病人的救治赢得时间。

然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。

建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。

因此，气囊的管理至关重要，如何做好气囊的监测，使气囊压力维持在适宜的范围，减少临床并发症的发生成为学者的研究重点。

现将国内有关气囊压力监测相关的护理研究现状进行综述，以期为临床护理工作提供参考。

1气囊压力监测的概念气囊压力监测值是由气囊本身的弹性回缩力、气管壁对气囊的挤压力及气道压产生的冲击力组成。

气管是一个随呼吸动作可舒缩的器官，但舒缩程度有一定的限度，当气囊压力超过气管黏膜的承受能力，就会引起黏膜损伤。

李宁江等[1]通过研究气囊内压对气管内插管时受压气管黏膜的影响中发现:气管插管机械通气气囊内压低于30mmHg时气管黏膜病理改变轻微，并且气囊压力愈高，气管黏膜损伤愈重。

所以气管插管时气囊内压低于30 mm Hg 较为妥当。

栾云洋等[2]分析机械通气条件下不同气囊压力对呼吸机相关性肺炎的影响中得出，30cmH20气囊压力下VAP的发生率最低，而20cmH20 发生率最高。

范丽妫等[3]通过观察不同气囊压力条件下进行机械通气患者发生误吸情况，并测定支气管分泌物中胃蛋白酶含量发现认为在合理范围内的低气囊压力易导致误吸的发生，从而引起支气管分泌物中胃蛋白酶含量的升高。

结合我国机械通气应用指南，推荐气囊压力应>20cmH20，一般维持在25cmH20~30cmH20[4]。

2气囊压力监测方法2.1监测方法2.1.1手估气囊测压法很多因素都可以影响手指的感觉, 包括气管插管近端气囊的容量和形状以及气管的弹性和顺应性。

有证据表明, 不同厂商的气管插管套囊顺应性存在差异。

不同气管插管和不同患者间上述因素的差别使得单纯通过触觉难以准确判断压力[5]。

来纯云等[6]对呼吸科ICU 工作 1 年以上的各职称护士30 名,分别使用估测法测量气囊内压力30 次,并将测量值与测压表的实测压力相比较。

准确率: 护士5 5 % ～6 2 % , 护师58%～68%,主管护师63%～70%;准确率低主要表现在估测压偏低。

结论各职称护士估测法测量气管导管气囊内压力的准确率均低, 通过触觉不能准确估计套囊压力。

手捏气囊感觉法, 适用于有丰富临床经验者, 用手捏气囊压力感觉以“比鼻尖软, 比口唇硬”的程度, 但此法的判断标准不同个体感觉差异大, 无法准确判断气囊压力, 尤其不适合新护士。

然而估测法操作简便易行, 给临床工作带来方便。

因此, 对继续使用估测法的科室, 建议通过严格培训、多实践的方法来提高各职称护士估测气囊压的能力。

另外来纯云等又通过应用人的记忆—遗忘规律方法对护士进行系统培训, 培训后护士手估测压法对高压水平的测压准确率显著高于常压和低压水平, 分析原因可能是处于高压水平时气囊饱满、弹性大, 手估者感觉明显, 较易辨别。

2.1.2气囊压力监测表测压法有文献建议采用套囊压力计监测套囊内压力[7]。

陈芳等[8]将60 例建立人工气道的老年危重病人随机分成2 组,实验组应用专用气囊压力监测表注气测压,对照组采用传统的手指捏感法注气; 用呼吸机检查漏气情况, 实验组病人的气囊注气容积、气囊压力、气管黏膜损伤、气囊破裂发生率明显低于对照组。

故用气囊压力表测压可科学地为机械通气患者气囊充气和放气,减少并发症, 增加机械通气的安全性。

但价格较昂贵, 目前尚未达到普遍配置, 在临床实际工作中, 很难具体实施。

2.2.3床旁血压计测量法顾小红等[9]采用自身对照法将普通血压计与专用气囊表测得气囊压力进行比较, 结果差异无显著性。

得出普通血压计同样可准确测定人工气道气囊压力。

在目前气囊测压表没有普遍配置的情况下, 床旁血压计测量法是一种简单、易推广的测压方法,具有临床推广使用价值。

2.2测压表连接方法袁丽荣等[10]通过采用旋转式快速连接法，保证了导管与气囊压力表的紧密连接,减少了因连接带来的漏气。

王书鹏等[11]设计了一种便携式电子气囊压力监测装置，为临床提供了一种连续气管导管内球囊压力监测的解决方案，其特点在于加强了监测装置本身以及接头处的密闭性，使气囊压力的自然下降最小化；提供可视化的持续囊压监测和报警功能，减轻了医护人员的工作负担。

而且体积小巧，操作简单，不影响临床操作。

李卫红等[12]使用一次性压力换能器，保持注射器、气囊、压力换能器三者相通，向气囊内缓慢注气至监护仪显示压力范围在25～35 cmH 2 O，转动三通阀，关闭注射器。

当气囊内压力如低至设定的报警范围低限（25 cmH2O）时，监护仪则会报警提醒，避免了气囊内压力下降致分泌物下移致误吸的发生。

采用该方法提高了护理人员的人工气道气囊管理的执行力，可有效预防误吸的发生，从而减低坠积性肺炎的发生率。

2.3气囊压力的监测频率临床工作中为防止气囊压造成气管黏膜损伤,确保人工气道功能,必须常规监测气囊压力,每3h监测气囊压力1次,鼻饲前一定要监测气囊压力, 防止胃反流物误吸,交接班时应监测气囊压力。

张海红等[13]对脑梗塞重症患者行机械通气期间人工气道气囊压力监测时间的研究发现，应每隔6h监测人工气道气囊压力并进行校正,确保气囊压力在安全范围内,才能防止呼吸机漏气报警、痰液下行及相应并发症的发生。

孙琴等[14]通过对机械通气患者气囊压力监测间隔时间进行研究，发现3h监测一次，时间为最佳，能确保气囊压力在安全范围内，防治气道黏膜损伤，同时有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。

么颖等[15]使用持续人工气道气囊压力控制装置，可将气囊压力控制在理想范围，减少机械通气患者的胃内容物误吸，从而降低VAP的发生率。

并且杨维等[16]研究结果也与其一致。

李泽葵等[17]研究表明,气道吸气峰压为31cmH2O～34cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时对应的气囊压力为18mmHg～20mmHg,临床工作中可以根据气道吸气峰压估计气囊的压力水平。

在吸气峰压比较高的情况下，应该对气囊压力进行测量,以便更准确地评价气囊的安全性,及时给予处理,从而避免因气囊压力过高造成气管黏膜的缺血性损害。

3影响气囊压力的相关因素3.1病人体位建立人工气道进行机械通气的病人，为了防止压疮的发生及促进病人舒适，需要病人不断地变换体位。

王宇霞等[18]采用自身对照设计方案，应用一次性压力传感器测压，每位患者从初始位置半卧位30°开始，气囊压力调整为25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），按顺序半卧位45°，左侧卧位30°，左侧卧位45°，右侧卧位30°，右侧卧位45°，平卧位，测量通气末的气囊压力。

发现对于人工气道机械通气患者体位改变可以造成气囊压力的变化，这需要我们在临床护理中患者体位改变后及时测量和调整气囊压力。

杨晶等[19]对不同体位的人工气道患者测量气囊压力进行比较得到，半卧位可减轻气囊压力对气管黏膜的影响。

3.2吸痰吸痰是人工气道病人保持气道通畅的重要护理措施。

董大伟等[20]比较2种目标气囊压力监测下吸痰对气管插管患者的影响中发现，在25 cmH 2 O 和30 cmH 2 O 这2 种气囊监测压力下，吸痰均可导致患者气囊压明显升高，且升高的程度相近。

人工气道建立后会厌失去作用，咳嗽反射减弱，则需要周期性的气道内吸痰，然而吸痰管的选择可分开放式和密闭式。

李文玉等[21]研究表明，开放式吸痰比密闭式吸痰效果好，但可导致缺氧严重。

张巧妮等[22]提出浅部吸痰和深部吸痰的区别。

浅部吸痰的刻度为吸痰管端口超过导管末端2ｃｍ，而深部吸痰的刻度为吸痰管插入气管导管内遇阻力上提2ｃｍ，其研究表明，深部吸痰有利于防止肺部感染。

另有研究表明，吸痰前、中、后期用简易呼吸器囊膨肺给氧，可以防止病人缺氧[23]。

因为吸痰的负压可以使远端肺泡闭合，严重的可出现肺不张，但膨肺的潮气量、频率应以病人的病情和生理值来决定。

基于此，李洁琼等[24]的研究则表明，密闭式吸痰法配合改良式吸痰时，呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）发生率显著低于浅吸痰与普通深吸痰，且ＶＡＰ发生时间明显延迟。

3.3气囊充气方式王伟钟等[25]通过logistic回归分析法发现，66.3% 医务人员采用针筒注气，指触法感受气囊硬度来判断气囊压力，然而这种方法气囊压力异常发生率达89.6%，明显高于测压表的41.4%。

故临床上必须使用专用气囊测压表测压，避免针筒充气的指触法来判断气囊压力。

张波与高和[26]的研究表示，临床气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术。

最小漏气技术:在吸气高峰允许有小量气体漏出。

准备10 mL、1 mL 注射器各1 副, 由2 人同时操作。

在机械通气时,1人将听诊器放于病人气管处听取漏气声,另1 人用10mL 注射器向气囊内缓慢注气直到听不到漏气为止, 然后换用1mL注射器从0.1mL开始抽出气体,同时观察病人的通气量,直到在吸气高峰听到有少量气体漏出而病人的通气量无明显改变为止, 防止过量漏气触发低通气量报警。

最小闭合技术:用物同最小漏气技术。

1 人听诊, 1 人向气囊缓慢注气, 直至听不到漏气为止, 然后抽出0.5 mL 气体时又可听到少量漏气声, 再从0.1 mL 开始注气,直至吸气时听不到漏气声为止。

3.4测量方式黄玲等[27]探讨手持测压表间断测量方法对气管导管气囊内压力的影响时发现，间断测量过程中丢失的压力包括检测时转移到测压表内部空间以及断开/连接指示气囊时通过单向阀逸出气体的压力；气囊内压力越高，测压时压力损失就越大，导致压力低于指南所推荐的压力安全范围（25～30 cmH 2 O）。

3.5 高空环境和高压氧舱王蕾等[28]的研究发现：不同注气量时地面和空中气囊的直径差异有统计学意义，而不同注水量时地面和空中气囊的直径及气囊压力差异无统计学意义，由此得出，在高空环境可以通过水囊来控制其压力。

徐鸣鸿等[29]发现在高压氧舱内，由于压力的作用，会对注入空气气囊囊内压有很大的影响，因为加压和减压过程是一个动态的过程，常规使用在加压时注气，减压时抽气并不能完全避免囊内压力变化，并且会带来意外风险，如果加压时注入空气过多减压时没有及时抽出，有可能会引起气道内局部血液循环障碍，引起气管食管瘘或气囊破裂。

如果气囊内压力过低，上呼吸道内的分泌物和胃内返流物从气囊气道间隙进入下呼吸道，引起VAP发生。