心绞痛ppt课件

脉的血流量来提供，冠状动脉有很大的
储备力量，其血流量可随身体的生理情
况而有显著的变化,在剧烈体力活动时,
冠状动脉适当地扩张,血流量可增加到休
息时的6—7倍。
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在多数情况下，劳累 诱发的心绞痛常在同一 “心率×收缩压”的水 平上发生。
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产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺
血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产
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一、心绞痛的分型诊断
近年对确诊的心绞痛患者主张进行仔细
的分型诊断，已提出不下10种分型的命名。
对这些不同的类型如何归类尚无一致看法。
参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名
及诊断标准”的意见，可作如下归类：
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(一)、劳累性心绞痛
其特点使疼痛由体力劳累、 情绪激动或其他足以增加心肌需氧 量的情况所诱发，休息或舌下含用 硝酸甘油后迅速消失。包括：
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1. 硝酸甘油 可用 0.3—0.6毫克，舌下含化， 迅速为唾液所溶解而吸收，1—2分钟即开始 起作用，约半小时后作用消失。
2. 硝酸异山梨醇酯 可用5—10毫克，舌下含 化，2—5分钟见效，作用维持2—3个小时。
3. 亚硝酸异戊酯 为极易气化的液体，用时以 手帕敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短， 约10—15秒内开始，数分钟即消失。
Ⅳ级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。
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三、心绞痛的鉴别诊断
1、 心脏神经症 2、 急性心肌梗死 3、 其他疾病引起的心绞痛 4、 肋间神经痛 5、 不典型疼痛
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预后
决定预后的主要因素为冠状动脉病 变范围和心功能
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防治
治疗原则是改善冠状动脉的血 供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动 脉粥样硬化。
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二、体征 平时一般无异常体征。心绞痛
发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、 皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔 马律。有时暂时性心尖部收缩期杂音，是乳 头肌缺血以致功能失调，引起二尖瓣关闭不 全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。
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实验室检查和其他检查
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一、心脏X线检查
各种心律失常，出现时间可与患者的活
动和症状相对应。心电图中显示缺血性
ST—T改变，而当时并无心绞痛时，称
为无痛性心肌缺血。
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三、放射性核素检查
201TI随冠状血流很快被正常心
肌所摄取。休息时TI显像所示灌注
缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。
在冠状动脉供血不足的部位的心肌，
则明显的灌注缺损仅见于运动后缺
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（二）自发性心绞痛
其特点为疼痛发生与体力或脑力 活动引起心肌需氧量增加无明显关系， 与冠状动脉血流储备量减少有关。疼痛 程度较重，时限较长，不易为含用硝酸 甘油所缓解。包括：
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1、卧位型心绞痛
休息或熟睡时发生，常在半夜、偶在午 睡时发作，不易为硝酸甘油所缓解。可能与 做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心 衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不 足有关。也可能由于平卧时静脉回流增加， 心脏工作量和需氧量增加所引起。本型也可 发展为心肌梗死或猝死。
物，如：乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，
或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主
神 经 的 传 入 纤 维 末 梢 ， 经 1—5 胸 交 感 神 经 节
和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。
这种疼痛感觉反映在与自主神经进入水平相
同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后
及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而
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1、稳定型心绞痛
最常见，指劳累性心绞痛发作的性
质在1—3个月内无改变，即每日和每周
疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳
累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛
的性质和部位无改变，疼痛时限相仿
（ 3—5min ） ， 用 硝 酸 甘 油 后 ， 也 在 相
同时间内发生疗效。
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2、 初发型心绞痛
无异常发现或见心影增大、肺
充血等。
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二、心电图检查
是发现心肌缺血、诊断 心绞痛最常用的检查方法。
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1． 静息心电图
约半数患者在正常范围，也可能有
陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段
和T波异常，有时出现房室或束支传导
阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
ห้องสมุดไป่ตู้
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2、 心绞痛发作时心电图
心电图上见有关导联ST段抬高。
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3、心电图负荷试验
最常用的是运动负荷试验，运动可
增加心脏负担以激发心肌缺血。其运动
强度可逐步分期升级。目前国内常用的
是以达到按年龄预计可达到的最大心率
或85%—90%的最大心率为负荷目标， 前者称为极量运动试验，后者称为亚极
量运动试验。
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运动出现下列情况应立即停止运动：
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二、心绞痛严重程度的分级
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根据加拿大心血管病学会分类分为4级。
Ⅰ级 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳 力时发生心绞痛。
Ⅱ级 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行 两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。
Ⅲ级 一般体力活动明显受限，步行1—2个街区，登 楼一层引起心绞痛。
状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的患者，应予休
息时间，并严密观察。
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使用作用持久的抗心绞痛药物， 以防心绞痛发作，可单独选用、交 替应用或联合应用下列被认为作用 持久的药物。
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（一）、 硝酸酯制剂
1．硝酸异山梨醇 5—20mg tid服后半小时起作用，持 续 3—5 小 时 ； 缓 释 制 剂 药 效 可 维 持 12 小 时 ， 可 用 20mg bid。
克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动
的当时，而不是在一天劳累之后。典型
的心绞痛常在相似的条件下发生，但有
时同样的劳动只在早晨而不在下午引起
心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。
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4、持续时间
疼痛出现后，常逐渐加重， 然后在3—5分钟内逐渐消失，一 般在停止原来诱发症状的活动 即缓解。舌下含服消酸甘油也 能在几分钟内使之缓解。可数 天或数星期发作一次，也可一 日内发作多次。
2. 戊四硝酯 口服10—30mg tid-qid，服后1—1.5小时 起作用，持续4—5小时。
3．长效硝酸甘油制剂 服后半小时起作用，持续8—12 小时；硝酸甘油油膏或贴片涂或贴在胸前或上臂皮肤 而缓慢吸收，适应预防夜间心绞痛发作。
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（二）、β受体阻滞剂
冠心病
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临床分型
隐匿型 心绞痛型 心肌梗塞型 缺血性心肌病型
（心力衰竭、心律失常、心脏增大）
猝死型
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心绞痛
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3
定义
冠状动脉供血不足，心
肌急剧暂时缺血和缺氧所引
起的临床综合征
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特点
阵发性的前胸压榨性疼痛
感觉，主要位于胸骨后部，可
放射至心前区和左上肢，常发
生于劳动或情绪激动时，持续
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2、变异型心绞痛
临床表现与卧位型心绞痛相似， 但发作时心电图示有关导联的ST段抬高， 与之相对应的导联则ST段可压低。为冠 状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生 心肌梗死。
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3、急性冠状动脉功能不全
亦称中间综合征。
疼痛在休息或睡眠示发生，历时较
长，达30分钟到1小时或以上，但无心 肌梗死的客观依据，常为心肌梗死的前 奏。
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近年“不稳定型心绞痛”一词在临床上
被广泛应用并被认为使稳定型劳累性心绞痛
和心肌梗死之间的中间状态。它包括了除稳
定型劳累性心绞痛外的上诉所有类型的心绞
痛，还包括冠状动脉成型术后心绞痛、冠状
动脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类
型。此外，恶化型心绞痛和各型自发性心绞
痛又被称为“梗死前心绞痛”。
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过去未发生过心绞痛或心肌梗死，
初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。
有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生
疼痛，现再次发生，时间未到1个月也
可列入本型。
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3、 恶化型心绞痛
原为稳定型心绞痛的患者，在3个
月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因
素经常变动，进行性恶化。可发展为心
肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型。
2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。
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五、其他检查
心脏超声可探测到缺血区心室 壁的动作异常。
冠状动脉内超声显像可显示血 管壁的粥样硬化病变。
血管镜已用于冠状动脉病变的 诊断。
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诊断与鉴别诊断
根据典型的发作特点和体征， 含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和 存在冠心病易患因素，除外其他原 因所致的心绞痛，一般即可建立诊 断。
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4、 梗死后心绞痛
是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的
心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心
肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏
死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，
随时有再发生梗死的可能。
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（三）混合性心绞痛
其特点是患者既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时 发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血 流储备量减少，而这一 血流储备量的减少又 不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。