医院医疗质量检查标准(2017版)
(完整版)医疗器械质量手册2017(可编辑修改word版)
质量手册文件类别：□ 受控本□ 非受控本文件持有部门：文件发放编号：0.00 目录主题页码0.0 质量手册目录┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄１0.1 修改页┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 50.2 批准页┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄60.3 公司简介┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄70.4 管理者代表任命书┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 80.5 质量方针、质量目标┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 90.6 各部门质量目标分解┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 100.7 公司组织机构图┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄110.8 质量体系组织结构图┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 120.9 质量管理职能分配表┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 131 范围┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄１62 引用标准┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄１73术语和定义4质量管理体系4.1 总要求┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄２64.2 文件要求┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄２74.2.1 总则┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄２74.2.2 质量手册┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄２84.2.4 文件控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄２9 4.2.5 记录控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 305管理职责5.1 管理承诺┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄32 5.2 以顾客为关注焦点┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄32 5.3 质量方针┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 33 5.4 策划┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄33 5.4.1 质量目标┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄33 5.4.2 质量管理体系策划┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄34 5.5 职责、权限和沟通┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 34 5.6 管理评审┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄426资源管理6.1 资源提供┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄45 6.2 人力资源┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄45 6.3 基础设施┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄46 6.4 工作环境和污染控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 48 6.4.1 工作环境┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 48 6.4.2 污染控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 507产品实现7.2 与顾客有关的过程┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄52 7.3 设计和开发┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄54 7.3.1 总则┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄54 7.3.2 设计和开发策划┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄54 7.3.3 设计和开发输入┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄54 7.3.4 设计和开发输出┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄55 7.3.5 设计和开发评审┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄55 7.3.6 设计和开发验证┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄56 7.3.7 设计和开发确认┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄56 7.3.8 设计和开发转换┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄56 7.3.9 设计和开发更改的控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄56 7.3.10 设计和开发文档┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄57 7.4 采购┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄58 7.5 生产和服务提供┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄60 7.5.1 生产和服务提供的控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄60 7.5.2 产品的清洁┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄61 7.5.3 安装活动┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄61 7.5.4 服务活动┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄61 7.5.5 无菌医疗器械的专用要求┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄62 7.5.6 生产和服务提供过程的确认┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 62 7.5.7 灭菌过程和无菌屏障系统确认的专用要求┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄637.5.9 可追溯性┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 64 7.5.10 顾客财产┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 65 7.5.11 产品防护┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 66 7.6 监视和测量设备的控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 67 8测量、分析和改进8.1 总则┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 69 8.2 监视和测量┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 69 8.2.1 反馈┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 69 8.2.2 抱怨处理┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 70 8.2.3 向监管机构报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 71 8.2.4 内部审核┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 73 8.2.5 过程的监视和测量┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 74 8.2.6 产品的监视和测量┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 74 8.3 不合格品的控制┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 76 8.4 数据分析┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄78 8.5 改进┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 79 8.5.1 总则┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄79 8.5.2 纠正措施┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 80 8.5.3 预防措施┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ 810.1修订页0.2批准页为提高本公司产品的品质，提升产品的市场影响力，贯彻本公司的质量方针，依据《医疗器械生产质量管理规范》（以下简称《规范》）、《医疗器械生产质量管理规范附录无菌医疗器械》（以下简称《附录》）、ISO 13485： 2016 idt YY/T 0287：2016《医疗器械质量管理体系用于法规要求》、ISO 9001：2015 itd GB/T 19001:2015《质量管理体系要求》及相关法律、法规、规章和标准并结合我公司的实际情况重新制订此《质量手册》。
三级中医医院评审细则2017版
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查标准是指医疗机构为了保障医疗服务质量，提高医疗水平，保障患者权益，规范医疗行为，制定的一系列检查标准和程序。
医疗质量检查标准的制定是医疗机构内部管理的重要组成部分，也是医疗行业监管的重要内容。
医疗质量检查标准的严格执行，对于提高医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
首先，医疗质量检查标准应当包括医疗机构的基本设施、医疗设备、医疗人员的资质和行为规范、医疗服务流程、医疗质量管理等方面的内容。
其中，医疗设施和医疗设备的检查标准主要包括设施和设备的完好性、清洁卫生、安全性能等方面的要求。
医疗人员的资质和行为规范的检查标准主要包括医师、护士等医护人员的执业资格、职业道德、医疗行为规范等方面的要求。
医疗服务流程的检查标准主要包括患者就诊流程、诊疗记录管理、医疗费用收费等方面的要求。
医疗质量管理的检查标准主要包括医疗质量评估、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等方面的要求。
其次，医疗质量检查标准的执行应当注重实效性和全面性。
医疗机构应当建立健全医疗质量检查标准的执行机制，明确责任部门和责任人，确保医疗质量检查标准的全面执行。
医疗机构应当定期对医疗质量检查标准的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并采取有效措施加以整改。
同时，医疗机构应当加强对医疗质量检查标准执行情况的监督和考核，对执行不力的部门和个人进行问责，确保医疗质量检查标准的实效性。
最后，医疗质量检查标准的制定和执行应当注重科学性和适用性。
医疗质量检查标准的制定应当充分考虑医疗技术的发展水平、患者需求和医疗机构自身条件，科学确定检查标准的内容和要求。
医疗质量检查标准的执行应当根据医疗机构的实际情况，合理安排检查时间和频次，确保检查内容的适用性和有效性。
总之，医疗质量检查标准的制定和执行对于提高医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义。
医疗机构应当重视医疗质量检查标准的建设和执行，不断完善和提高医疗质量检查标准，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医疗质量管理办法2017
★精品文档★医疗质量管理办法2017医疗质量管理办法2017，下面是带来的医疗质量管理办法2017，欢迎阅读!医疗质量管理办法2017第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创17 / 1．★精品文档★第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
实用 (药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第七章文化建设（30分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）二、医院服务（15分）
五、科研管理（6分）
第三章医疗质量（210分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（100分）（一）手术治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）
五、住院诊疗管理(15分)
第四章药事管理（30分）
第六章医院管理（50分）。
2017-6月中医院医疗质量综合考核评分细则
25条（止于6月27日上午10时）
未按时限书写病历
4条（止于6月27日上午10时）
归档病历
1、无病及病历，不合格病历不出科。
2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。
3、反应减少管病人数量
5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。
5
完成一个临床路径奖励100元，少一个扣100元。
完成39份
完成46份
完成14份
业务考核
1、业务学习参加率80%，考试参加率100%，成绩平均80分以上。
5
1、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。
2、每月召开2次科务会及科内专题讲座
2、查看记录。少一次扣1分。
2、无诊疗计划扣1分。
3、一份乙级病历扣5分。
4、一份丙级病历扣12分。
5、病案甲级率未达标不得分。
6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。
7、未及时记录病历书写内容不得分。
8、住院病案未按规定归档不得分。
9、不追踪者扣1分
10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。
未按时限书写病历
14条（止于6月27日上午10时）
4、落实“危急值”制度
4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次
备注：CT总人次423人，阳性人次332人，阳性率78%
基药35.59%
中草
9%
药占比34.48%
基药29.03%
中草9%
药占比20.99%
基药25.84%
中草
10%
药占比24.60%
基药36.18%
中草35.03%
药物实行双排序双公示。
三级中医医院评审标准实施细则2017年版
三级中医医院评审标准实施细则2017年版中医医院作为传承和发展中医药事业的重要阵地，其医疗服务质量和管理水平直接关系到患者的健康和中医药的声誉。
为了进一步加强中医医院的规范化建设和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进中医医院的可持续发展，国家制定了三级中医医院评审标准实施细则 2017 年版。
这一实施细则涵盖了众多方面，旨在对三级中医医院进行全面、系统、科学的评价。
首先，在医院功能与任务方面，明确了三级中医医院应当承担区域内中医医疗、预防、保健、康复、教学及科研等任务，成为中医药服务的引领者和示范者。
医疗服务方面，强调了以患者为中心的服务理念。
要求医院优化服务流程，提高服务效率，为患者提供便捷、舒适、温馨的就医环境。
从患者的挂号、就诊、检查、治疗到出院，每一个环节都要做到规范、有序、高效。
同时，加强医患沟通，尊重患者的知情权和选择权，提高患者的满意度。
医疗质量与安全管理是评审的重点内容。
细则对医疗质量管理组织、医疗质量管理制度、医疗质量持续改进机制等方面提出了明确要求。
医院要建立健全医疗质量监控体系，对医疗过程中的各个环节进行实时监控和评估，及时发现问题并采取有效的整改措施。
在医疗安全方面，加强医疗风险防范，严格执行医疗安全规章制度，规范医疗操作，确保患者的生命安全和身体健康。
在中医特色优势的发挥方面，要求医院注重中医诊疗技术的应用和传承创新。
加强中医临床科室建设，提高中医治疗率和中医参与率。
积极开展中医特色诊疗服务，如针灸、推拿、中药熏蒸等。
同时，加强中医人才培养，提高中医队伍的整体素质，为中医特色优势的发挥提供人才保障。
医院管理方面，涵盖了组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、信息管理等多个领域。
要求医院建立科学合理的管理体制和运行机制，提高管理效率和效益。
加强人才队伍建设，吸引和培养优秀的管理人才和专业技术人才。
合理配置医疗资源，提高设备的使用效率和效益。
加强信息化建设，实现医院管理的信息化、智能化。
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
医疗质量检查标准的制定和执行，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
以下将从医疗质量检查的目的、内容和方法等方面进行详细介绍。
一、医疗质量检查的目的。
医疗质量检查的目的是为了监督和评价医疗机构的医疗质量，发现医疗工作中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构的管理制度是否完善、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全等问题，为医疗机构提供改进和提升的方向和依据。
二、医疗质量检查的内容。
医疗质量检查的内容主要包括医疗机构的管理制度、医疗技术、医疗设备、医疗服务、医疗安全等方面。
具体包括医疗机构的各项管理制度是否健全、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全有效、医疗服务是否及时周到、医疗安全是否得到保障等方面。
通过对这些内容的检查评价，可以全面了解医疗机构的运行情况，发现问题并提出改进意见。
三、医疗质量检查的方法。
医疗质量检查的方法主要包括定期检查、不定期检查、专项检查等形式。
定期检查是指按照规定的时间周期对医疗机构进行例行检查，一般由卫生主管部门组织实施。
不定期检查是指在特定情况下对医疗机构进行检查，如接到投诉、发生医疗事故等情况下进行检查。
专项检查是指针对某一方面或某一环节进行的专门检查，如对医疗机构的手术室、药房、感染管理等方面进行专项检查。
通过这些方法的灵活运用，可以全面了解医疗机构的运行情况，及时发现问题并提出改进措施。
四、医疗质量检查的意义。
医疗质量检查的意义在于保障医疗服务质量，提高医疗安全水平，保障患者权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
同时，医疗质量检查也是对医疗机构的一种监督和评价，有利于促进医疗机构的规范运行，提升整体医疗质量。
综上所述，医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、会诊是否及时及会诊医师资质；
3、病程记录会诊内容和会诊执行医嘱；
4、查远程会诊申请单、会诊执行医嘱和病程中会诊记录；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
会诊记录可打印出来
危重患者
抢救
1、抢救病人时应有主治医师或以上职称医师主持抢救工作；
1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；
2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；
午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。
1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；
1、科室危重病人登记本与交接班本对应检查；
2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点）、当前诊断、参加人员姓名和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
最好每周1次，至少每月2次
5
有培训、考试每年1-2次
5
科室有本专业临床技术操作规范和临床5分，不完善扣2分
5
每年定期更新并每季度考核1次
6
医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料
查看科室资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
执行危急值报告制度。
1、科室将危急值报告及时登记汇总到电脑表格中。
检查登记
漏记录扣1分，项目不全扣0.5/项。
2
2、如危急值与患者病情不符，应尽快进行复查，如与病情相符，应在30分钟内采取相应处理措施，必要时报上级医师或科主任。（查医嘱）
复查医嘱和化验单
无措施扣2分。
2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱要准确、清楚，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救药品在；
3、 抢救室内应配备抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记；
一切抢救工作必须在抢救后6小时内记入病程中。
1、查危重病人登记本；
2、病程中抢救记录是否及时完整，抢救人员资质；
3、抢救结束后医嘱是否补记完整；
3、出院沟通和知情告知：在院诊疗情况、出院医嘱及注意事项。
4、沟通和告知对象为患者授权委托人。若患者无自主行为能力，在沟通和告知对象为患者法定监护人。
5、沟通记录要求：沟通和知情告知应根据实际情况签署知情同意书，重要沟通和告知签署知情同意书的同时在病程记录中详细记录
1、检查病历知情告知记录
2、检查病历知情告知记录
实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）
1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；
2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；
3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；
1、由BI数据系统统计各临床科室死亡人数；
2、查死亡登记本和交接班本内容是否对应；
3、病程中死亡记录；
4、死亡病例讨论记录内容包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、死亡时间、死亡诊断、病例讨论时间和地点）、参加人员（姓名和专业技术职务）、病历摘要（病史、入院情况、病情变化、治疗和抢救经过）、讨论内容、总结、直接死亡原因、死亡诊断。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件并做好登记，每年每百张床位医疗不良事件≥10例
2、发现医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效措施，防止损坏扩大。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
查科室登记
查科室记录
查病历知情告知记录
2
3、在接到危急值报告6小时内将危急值报告结果和采取的相关处理措施据实记录在病程记录中。
查病程记录
无记录扣2分。
2
查对制度准确识别患者身份
1、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
查病历中知情同意书；
一例未执行扣3分，
4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班；
5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。
1、查科室值班表
2、一线和二线医师是否在岗
3、查交班本，新入院几人，危重患者几人，死亡人数；
4、查交班内容是否对应交班，是否双签名，记录是否清楚完整；
查科室资料
无资料不得分，不完善扣2分。
3
3、诊治出现变异时，及时将变异情况记录在临床路径表单上，并定期对变异情况进行分析、处理，并做好记录。
查病历
无资料不得分，不完善扣2分。
3
注意有变异的分析
4、尊重患者入路径知情同意权。
查病历知情告知记录
无告知不得分。
3
5、临床路径入径率、成功率符合科室标准。
查资料
会诊制度
1. 院内普通会诊一般应在24小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在10分钟内到达现场；抢救会诊，电话邀请，随传随到；
2. 会诊医师应由住院医师或以上医师担任（急会诊除外）。
3. 会诊科室应将会诊意见简要记入《会诊登记本》上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应规范。
4、院外会诊和远程会诊资料检查。
空项0.5分/每处。
2
2、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
查病房住院患者的腕带
发现一例未带不得分。
2
临床路径管理
1、科室成立临床路径管理小组，定期对本科临床路径工作进行总结分析。
查科室资料
无资料不得分，不完善扣2分。
3
按季度总结分析
2、认真填写临床路径登记本，详细记录患者进入、出临床路径的时间、离开原因等信息。
3、检查病程记录
4、检查病历
5、检查病程记录
无告知不得分，不全扣0.5分/项。
漏一项扣2分，填写不全扣0.5分/处。
内容不全扣1分/项。
无委托书扣5分，填写不全扣0.5-1分。
不符合要求扣2分。
10
加强非计划再次手术和住院超过30天病人管理
1、出现非计划再次手术（住院超过30天病人）按要求完整填写非计划再次手术上报表（住院超过30天病人）并及时上报。
1、手术病人须有术前小结；
2、手术知情同意书要有主刀医师谈话签名；
3、术前讨论内容记录内容包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、讨论时间和地点）、术前诊断、术前准备、讨论内容（手术适应症、有无禁忌、手术方案、麻醉方案、可能出现的意外情况和应对方法）；参加医生和科室护士长；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
所有手术患者均要有术前小结和术前讨论
大手术审批报告
1、科室应建立本科重大手术目录并组织培训
2、按要求进行术前讨论，并在术前1-3天履行审批手续。
3、科室对大手术审批报告制度进行自查，并有自查记录。
1、查科室重大手术目录和科室医师手术分级资质；
2、查病历中大手术审批单手术医师资质与手术级别是否对应。
亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）
项目
质控内容
检查内容
扣分标准
分值
要求
得分
1
科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。
查科室会议记录内容与参加人员。
无资料扣5分，部完善扣2分。
5
每周一次
2
科室病历书写规范管理
查科室自查病历及培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
自查每月一次，培训每季度一次
3
科室重点疾病和重点手术管理
查看科室管理和数据分析资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。
4
科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。
查看科室资料。
无资料扣6分，不完善扣2分
未达标不得分。
3
维护患者的合法权益，加强医患沟通
1、入院沟通和知情告知：急诊患者入院两小时内正式沟通和告知，平诊患者在完成首程后正式沟通和告知，内容为病情、初步诊断、住院必要性、注意事项等；
2、住院期间沟通和知情告知：疾病发展概况及所处进程、需采取的诊治方法、有创检查及风险处置、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响治疗时、急危重患者病情变化时、手术开始前、术中改变术式、麻醉前、输血前、应用目录外用药和高值耗材及大型设备检查前进行沟通和告知；
2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；
病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，讨论记录规范，，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。
4、病历各种告知同意书是否完整；
5、抢救室内抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣2分。
10
有病危登记本，结合病历