医院等级评审中护理检查要点

医院等级评审中护理检查的要点目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。

应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。

将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施第二部分：考核项目医院评审标准1000分制（试行）第一部分医院中医特色优势基本准入标准第二部分医院管理运行评审标准一、医院管理（200分）二、医疗质量管理（380分）（含护理质量管理（40分））三、医疗安全（100分）四、医院服务（50分）五、医院绩效（70分）六、技术水平（200分）相关考核项目与护理有关（68分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。

（4分）2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。

（4分）3、急诊质量管理﹙30分﹚4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）1、护理管理组织（3分）2、护理人力资源管理（4分）3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）4、临床护理管理（10分）5、危重症患者护理管理（6分）6、护理差错报告和管理制度（3分）7、手术室与中心供应室的管理（6分）一、护理管理组织。

（3分）考核内容1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确考核方法1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。

查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件考核要点1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处2、护理部年度工作计划及实施方案3、护理各项质量目标，达标率4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核护理管理组织护理部应备的文字资料1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

2 护理工作制度3各级人员的岗位制度4 护理常规，操作规程。

5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）护理管理组织护理单元的文字资料：1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。

2 护理工作制度3各级人员的岗位制度4 护理常规，操作规程。

护理管理组织护理部主任的准备1能清楚本人岗位责任，2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。

护理管理组织护士长的准备1清楚本人岗位责任2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料3熟悉护理工作制度4行政、业务查房配合及实施5熟悉本科室护理目标护理管理组织临床护士的准备1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。

护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。

2 了解本月质控重点。

3 配合参加行政，业务查房。

护理管理组织检查中容易出现的问题1、规章制度陈旧未及时修订2、护士长、护士不能回答核心制度3、护理制度文字资料欠规范二、护理人力资源管理（4分）考核内容1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。

聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

考核方法1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料2、在岗护理专业人员执业证书3、查阅护理部继续教育和技能培训情况4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表5、各项护理应急预案、落实记录6、护士技术档案、绩效考核档案考核要点1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）6、考试成绩应有试卷评价分析7、护理部、科室绩效考核工作开展情况护理人力资源管理护理部应备的文字资料1 护理人员的合法执业资料。

2 全院护理人员基本情况一览表，名册。

①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。

③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。

3护理人员技术档案。

（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。

）4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。

5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。

6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。

（学习时间，内容，签到数。

主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。

7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。

8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。

9 医护人员院内调动，实施记录。

护理单元应准备的文字资料1 科室护理人员花名册。

2 护士合法职业的资质复印资料。

3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。

4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。

未达到者重考训练及成绩。

6 各项护理应急项目实施记录。

7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。

护理人力资源管理护理部主任的准备1 全院床护比的实际情况。

2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。

3 继续教育相关管理情况4 护士院内调动管理原则及情况。

5 重点科室人员配备的标准。

6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。

7 对护士的绩效考核工作评价的情况。

护理人力资源管理护士长的准备1 本科室护理人员的基本情况。

2弹性排班情况。

3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。

4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。

5 科室有各级人员培训计划。

6 对护士的绩效考核及工作评价情况。

护理人力资源管理临床护士的准备了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）护理人力资源管理检查中易出现的问题1、护理人员紧急调配方案2、科室人员培训计划3、科室质控记录4、护士技术档案5、科室三基考核成绩无原始记录6、三基培训考核扣分与标准不符7、业务培训不真实8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.49、护理部无护理人员执业证书复印件三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容1、建立并实施基础护理质量评价标准2、建立并实施专科护理质量评价标准3、建立并实施危重患者护理质量评价标准4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）考核方法1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况5、查危重病人转科交接本及落实情况6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等7、查看护理工作流程资料，查看护士操作考核要点1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中2、护理操作准确、及时、安全3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100%4、按部、省《病历书写基本规范》运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料1、标准护理单元护理考核标准基础护理质量考核标准分级护理质量考核标准消毒灭菌隔离质量考核标准急救物品药品质量考核标准护理文件质量考核标准危重病人护理质量考核标准专科护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准特殊部门质量考核标准护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料2 全院护理单元工作量，危重病人报表3 有上级制定关于护理文件书写规范4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。