等级护理评审标准参考幻灯片
合集下载
等级护理评审标准PPT演示课件
11
• 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
• 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
• 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
第二章 医院服务
• 一、门诊服务管理。 • 二、预约诊疗服务。 • 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） • 四、基本医疗保障服务管理。 • 五、患者的合法权益：（1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） • 六、投诉管理。 • 七、就诊环境管理：（1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
8
• 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
• A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。
6
• D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示:
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
• 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
• 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
• 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
第二章 医院服务
• 一、门诊服务管理。 • 二、预约诊疗服务。 • 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） • 四、基本医疗保障服务管理。 • 五、患者的合法权益：（1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） • 六、投诉管理。 • 七、就诊环境管理：（1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
8
• 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
• A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。
6
• D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示:
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
分级护理质量标准解读PPT课件模板分享
延一 级伸护护要 理点理要服点务
1. 每 1 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
延一伸级护护理理要服点务
④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压力性损伤
护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； ⑤提供护理相关健康指导。
护理要点：
②根据患者病情，测 量生命体征；
护理要点：
④提ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理相关的健 康指导。
延四伸，护注理意服事项务
01
应根据患者护理 分级安排具备相 应能力的护士。
02
根据患者病情和自
理能力动态调整护
理级别。
04
临床护士应根据 患者的护理分级 和医生制定的诊 疗计划，为患者 提供护理
服务。
单击此处添加大标题内延容四伸、护注意理事服项务
需极大帮助(较大程度上 依赖他人搀扶和帮助)10 完全依赖他人5
Ba延rt伸he护量l 表指理数服评务定
平地行走
上下楼梯
可独立在平地上行走 45m 15 需部分帮助(需他人搀扶，或使用拐 杖、助行器等辅助用具)10
可独立上下楼梯 10 部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶， 或使用拐杖等) 5 需极大帮助或完全依赖他人0
护理目的的涵义
01 /
适用于各级医院医护人员对住院患者进行护理级别 评定和确定，并实施相应
/
护理内容。
/
优三质、护管理理内概容述
1.确定病情等级 由医生对入院患者进行评估，根据患者病情严
重程度确定病情等级。
2.确定自理能力
优三质、护管理理内概容述
由责任护士采用 Barthel 指数评定量表（见附件）对日常生活活动进 行评定。 方法如下：对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、 如厕、床椅 转移、平底行走、上下楼梯 10 个项目进行评定，将各项得分相加即 为总分。根 据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖 四个等级（见 表 1）
2023版分级护理制度ppt
护理分级
分级依据
符合以下情况之一，可确定为特级护理。 维持生命，实施抢救性治疗 的重症监护患者;
01
02
03
病情危重，随时可能发生 病情变化需要进行监护、 抢救的患者;
各种复杂或大手术后、严 重创伤或大面积烧伤的患 者
护理分级
分级依据
符合以下情况之一，可确定为一级护理。
病情不稳定或随时可能发 生变化的患者
病情趋于稳定或未明确诊断 前，仍需观察，且自理能力 轻度依赖的患者:
病情稳定或处于康复期，且 自理能力中度依赖的患者
新旧标准依据对比
特级 护理
一级 护理
二级 护理
旧标准
1.病情危重，随时可能发生变化需要进行抢救的患者 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情变化； 6.实施连续性肾脏替代治疗，并需严密监护生命体征 患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
a) 病情趋向稳定的重症患者； b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d) 自理能力重度依赖的患者： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能 力轻度依赖的患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者 c) 病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。
≤40分 41~60分 61~99分
100分
完全不能自理，全部需要他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护
完全能自理，无需他人照护
自理能力分级
附录A(规范性) Barthel 指数评定量表
项目
完全独立
护理分级标准2023版PPT课件
护理要求
每1~2小时巡视一次病人，观察病情；按护理常 规护理；生活上给予必要的协助，了解病人病情 动态及心态，满足其身心两方面的需要。
三级护理标准及要求
病情依据
轻症病人，生活基本能自理，如一般 慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶 段等。
护理要求
每日巡视2次（新标准是3个小时巡视 一次）；按护理常规护理；督促病人 遵守院规，了解病人的病情及心理动 态需求；做好健康教育。
优化医疗资源分配
通过政策引导、财政支持 等手段，优化医疗资源分 配，促进护理分级的均衡 发展。
未来发展趋势预测
01
护理分级将更加精细化
随着医疗技术的进步和患者需求的提高，护理分级将更加精细化、个性
化。
02
智能化护理将成为新趋势
借助人工智能、大数据等技术，实现智能化护理分级，提高护理效率和
质量。
03
及时反馈评估结果
将质量评估结果及时反馈给相关护理人员和管理 部门，以便及时采取措施进行改进。
3
鼓励患者参与质量评估
鼓励患者参与护理分级质量评估，提供宝贵的意 见和建议，促进护理质量的持续改进。
不断优化完善分级标准
定期修订护理分级标准
01
根据临床护理实践经验和患者需求，定期修订护理分级标准，
使其更加符合临床实际和患者需求。
案例二
多学科团队协作在危重症患者救治中的成功实践。通过建立 多学科团队协作机制，整合各方资源，优化救治流程，提高 危重症患者的救治成功率。该案例强调了团队协作在护理工 作中的重要性。
失败案例剖析及教训
案例一
护患沟通不畅导致的护理纠纷。由于护理人员沟通技巧不足、态度冷漠等原因 ，导致患者及其家属对护理工作产生不满，进而引发护理纠纷。该案例提醒我 们，良好的护患沟通是保障护理工作顺利进行的关键。
每1~2小时巡视一次病人，观察病情；按护理常 规护理；生活上给予必要的协助，了解病人病情 动态及心态，满足其身心两方面的需要。
三级护理标准及要求
病情依据
轻症病人，生活基本能自理，如一般 慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶 段等。
护理要求
每日巡视2次（新标准是3个小时巡视 一次）；按护理常规护理；督促病人 遵守院规，了解病人的病情及心理动 态需求；做好健康教育。
优化医疗资源分配
通过政策引导、财政支持 等手段，优化医疗资源分 配，促进护理分级的均衡 发展。
未来发展趋势预测
01
护理分级将更加精细化
随着医疗技术的进步和患者需求的提高，护理分级将更加精细化、个性
化。
02
智能化护理将成为新趋势
借助人工智能、大数据等技术，实现智能化护理分级，提高护理效率和
质量。
03
及时反馈评估结果
将质量评估结果及时反馈给相关护理人员和管理 部门，以便及时采取措施进行改进。
3
鼓励患者参与质量评估
鼓励患者参与护理分级质量评估，提供宝贵的意 见和建议，促进护理质量的持续改进。
不断优化完善分级标准
定期修订护理分级标准
01
根据临床护理实践经验和患者需求，定期修订护理分级标准，
使其更加符合临床实际和患者需求。
案例二
多学科团队协作在危重症患者救治中的成功实践。通过建立 多学科团队协作机制，整合各方资源，优化救治流程，提高 危重症患者的救治成功率。该案例强调了团队协作在护理工 作中的重要性。
失败案例剖析及教训
案例一
护患沟通不畅导致的护理纠纷。由于护理人员沟通技巧不足、态度冷漠等原因 ，导致患者及其家属对护理工作产生不满，进而引发护理纠纷。该案例提醒我 们，良好的护患沟通是保障护理工作顺利进行的关键。
分级护理标准PPT课件
1、思维功能严重障碍且言语不能自控者。 2、病危者。 3、因各种原因绝对卧床或肢体功能严重障碍且生活需要特
殊照顾者。 4、饮食、大小便、洗漱、穿衣、洗澡需要全部帮助者。 5、白天采取集中专人护理，六人配备日班护理人员一名。
。
19
一级一类护理
1、思维功能障碍较重，影响自己和他人正 常生活者。
2、病重者。 3、因各种原因长期卧床或肢体功能严重障
理者有一定困难； 4、患多种疾病，病情比较稳定，但日常生活
需要相应护理者。
3
一级护理
1、饮食起居需要护理人员帮助者； 2、思维功能有比较重障碍，言
行不能自控或大小便需要帮助者； 3、视觉严重模糊不清或肢体功
能障碍行动困难者； 4、患有多种疾病,且病情不稳定,
行动又困难者; 5、年龄在90岁以上者。
8
二级护理
1、督促帮助老更衣、梳洗、搞好个人卫生； 2、负责安排老人用餐、用水、帮助清洗、消
毒餐具、茶具； 3、督促帮助整理床铺及橱柜物品，搞好房间
卫生； 4、定期帮助更换、清洗床上用品，根据天气
变化及时增减被服；
9
二级护理
5、协助老人洗澡、清洗便器、打扫房间及卫生间； 6、帮助老人代购食物，为身体欠佳的老人开放小
13
二级护理（价助—督促/协助）
1、每天帮助打扫室内卫生一次（随时 保洁）。 2、每半月帮助更换床单、被单、枕套1 次（必要时随时更换清洗），夏季每 天擦洗席子1次。 3、每周督促/协助更换内衣、外套1次， 夏季每周2次（必要时随时换洗）。
14
二级护理（价助—督促/协助）
4、夏季每天督促/协助擦浴1次，每周洗 澡2次，其它季节每周1次。
时随时更换清洗），夏季每天擦洗席子1次。 3、每周督促/提示更换内衣、外套1次，夏季每
殊照顾者。 4、饮食、大小便、洗漱、穿衣、洗澡需要全部帮助者。 5、白天采取集中专人护理，六人配备日班护理人员一名。
。
19
一级一类护理
1、思维功能障碍较重，影响自己和他人正 常生活者。
2、病重者。 3、因各种原因长期卧床或肢体功能严重障
理者有一定困难； 4、患多种疾病，病情比较稳定，但日常生活
需要相应护理者。
3
一级护理
1、饮食起居需要护理人员帮助者； 2、思维功能有比较重障碍，言
行不能自控或大小便需要帮助者； 3、视觉严重模糊不清或肢体功
能障碍行动困难者； 4、患有多种疾病,且病情不稳定,
行动又困难者; 5、年龄在90岁以上者。
8
二级护理
1、督促帮助老更衣、梳洗、搞好个人卫生； 2、负责安排老人用餐、用水、帮助清洗、消
毒餐具、茶具； 3、督促帮助整理床铺及橱柜物品，搞好房间
卫生； 4、定期帮助更换、清洗床上用品，根据天气
变化及时增减被服；
9
二级护理
5、协助老人洗澡、清洗便器、打扫房间及卫生间； 6、帮助老人代购食物，为身体欠佳的老人开放小
13
二级护理（价助—督促/协助）
1、每天帮助打扫室内卫生一次（随时 保洁）。 2、每半月帮助更换床单、被单、枕套1 次（必要时随时更换清洗），夏季每 天擦洗席子1次。 3、每周督促/协助更换内衣、外套1次， 夏季每周2次（必要时随时换洗）。
14
二级护理（价助—督促/协助）
4、夏季每天督促/协助擦浴1次，每周洗 澡2次，其它季节每周1次。
时随时更换清洗），夏季每天擦洗席子1次。 3、每周督促/提示更换内衣、外套1次，夏季每
1护理分级解读-PPT课件
Barthel指数评估量表
A.2.8 床椅转移 15分：可独立完成 10分：需部分帮助 5 分：需极大帮助 0 分：完全依赖他人
完成项目：从椅子到床上，从床上到椅子上 完成程度：独立性；
需部分帮助（少量帮助1人，或指导） （需极大帮助2人帮助，能坐） （依赖不能坐）
Barthel指数评估量表
A.2.9 平地行走 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助 5 分：需极大帮助 0 分：完全依赖他人
符合以下情况之一，可确定为特级 护理： 1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监 护患者； 2.病情危重、随时可能发生病情变化需 要进行监护、抢救的患者 3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大 面积烧伤的患者
四条删除
护理分级—分级依据（一级护理）
2009版
2013版
具备以下情况之一的患者，可以确定
为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧
完成项目：行走45mห้องสมุดไป่ตู้病房周围，不包括走远路） 完成程度：独立性
需部分帮助（1人帮助，体力或言语指导） 需极大帮助（较大程度上依赖他人，或在轮椅
上行动） 依赖（不能动）
Barthel指数评估量表
A.2.10 上下楼梯 10分：可独立上下楼梯 5 分：需部分帮助 0 分：需极大帮助或完全依赖他人
完成项目：上下一段楼梯 完成程度：独立性
护理分级—分级依据（二级护理）
2009版
2013版
具备以下情况之一的患者，可以确定 为二级护理: 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。
明确指出自理能力 中度、轻度依赖
符合以下情况之一，可确定为二级护
理： 1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍 需观察，且自理能力轻度依赖的患者 2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力 轻度依赖的患者； 3.病情稳定或处于康复期，且自理能 力中度依赖的患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
11
? 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
? 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
4
Hale Waihona Puke ? B、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、病案号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生 年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯 一识别方法。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。 4、主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。 5、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
5
? C、完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 的患者识别措施，健全转科交接登记制度：
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生 儿室之间的转接。 2、对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或） 镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、科室有转科交接记录或登记。 4、主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。 5、持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实 到位。
10
? 四、执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求。
? A、2医务人员在临床诊疗活动中遵循 《医务人员手卫生规范》有关要求：
1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。 2、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。 3、医务人员能落实手卫生规范。 4、科室对手卫生执行情况有自查。 5、主管部门对手卫生规范执行情况有检查、分析、反馈。 6、持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
? A、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认。在执行时双人核查，事后及时补记 :
1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。 2、医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。 3、所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。 4、主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。 5、持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理 规范。
3
第三章 患者安全
? 一、确立查对制度，识别患者身份
? A、对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病案 号等）管理：
1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在 全院范围内统一实施。 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 3、重点部门（急诊、新生儿室、 ICU、产房、手术室）使用“腕带” 条码等技术识别患者（儿）身份。 4、主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。 5、持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
第二章 医院服务
? 一、门诊服务管理。 ? 二、预约诊疗服务。 ? 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（ 1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。 2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） ? 四、基本医疗保障服务管理。 ? 五、患者的合法权益：（ 1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） ? 六、投诉管理。 ? 七、就诊环境管理：（ 1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
9
? B、有手术安全核查的管理 制度与流程：
? 1、有手术安全核查的管理制度与流程。 ? 2、手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉
实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行 “手术安全核查”。 ? 3、手术安全核查表填写完整。 ? 4、主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。 ? 5、持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核 查。
等级医院护理评审标准
手术室 杨丽萍 2018年7月
1
第一章 医院功能与任务
? 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划。
? 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位， 履行相应的社会责任和义务。
? 三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立 医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。
6
? D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示 :
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
7
? 二、确立特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤。
? 四、应急管理： ? A、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急
素质和医院的整体应急能力。 ? B、医院有停电事件的应急对策。 ? 五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与
紧急救治。 ? 六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。 ? 管A理、与针科对普本宣地传区，人普群及健疾康病状预况防特等点相，关开知展识健。康教育、慢性病2
8
? 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
? A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。
? 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
? 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
4
Hale Waihona Puke ? B、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、病案号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生 年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯 一识别方法。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。 4、主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。 5、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
5
? C、完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 的患者识别措施，健全转科交接登记制度：
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生 儿室之间的转接。 2、对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或） 镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、科室有转科交接记录或登记。 4、主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。 5、持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实 到位。
10
? 四、执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求。
? A、2医务人员在临床诊疗活动中遵循 《医务人员手卫生规范》有关要求：
1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。 2、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。 3、医务人员能落实手卫生规范。 4、科室对手卫生执行情况有自查。 5、主管部门对手卫生规范执行情况有检查、分析、反馈。 6、持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
? A、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认。在执行时双人核查，事后及时补记 :
1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。 2、医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。 3、所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。 4、主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。 5、持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理 规范。
3
第三章 患者安全
? 一、确立查对制度，识别患者身份
? A、对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病案 号等）管理：
1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在 全院范围内统一实施。 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 3、重点部门（急诊、新生儿室、 ICU、产房、手术室）使用“腕带” 条码等技术识别患者（儿）身份。 4、主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。 5、持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
第二章 医院服务
? 一、门诊服务管理。 ? 二、预约诊疗服务。 ? 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（ 1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。 2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） ? 四、基本医疗保障服务管理。 ? 五、患者的合法权益：（ 1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） ? 六、投诉管理。 ? 七、就诊环境管理：（ 1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
9
? B、有手术安全核查的管理 制度与流程：
? 1、有手术安全核查的管理制度与流程。 ? 2、手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉
实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行 “手术安全核查”。 ? 3、手术安全核查表填写完整。 ? 4、主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。 ? 5、持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核 查。
等级医院护理评审标准
手术室 杨丽萍 2018年7月
1
第一章 医院功能与任务
? 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划。
? 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位， 履行相应的社会责任和义务。
? 三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立 医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。
6
? D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示 :
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
7
? 二、确立特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤。
? 四、应急管理： ? A、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急
素质和医院的整体应急能力。 ? B、医院有停电事件的应急对策。 ? 五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与
紧急救治。 ? 六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。 ? 管A理、与针科对普本宣地传区，人普群及健疾康病状预况防特等点相，关开知展识健。康教育、慢性病2
8
? 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
? A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。