2018等级医院评审标准(护理部分)
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二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
查阅评审周期内相关资料，并实地考查。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
二、三级护理质量评价标准2018版
告知患者/家属预防跌倒等不良事件的措施
告知患者/家属医疗护理和康复措施
04
项目
质量标准
告知患者/家属出院后工作及生活注意事项
健康 护理级别与患者病情及自理能力相符 指导 二、三级护理合格率≥90%
健康教育覆盖率100%
04
20 2 0
谢谢您的聆听
THEBUSINESS PLAN
各项护理措施有效果评价并记录 专科 遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药 护理 观察患者治疗及用药反应并记录
输液滴速与患者病情或医嘱要求相符
患者卧位安全舒适
04
项目
质量标准
根据患者/家属需求，通过个别指导、集体讲解、文字宣传、 座谈会等形式进行健康指导
告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项
健康 告知患者/家属药物治疗目的及注意事项 指导 告知患者/家属特殊检查前后的注意事项
04患者病情变化
评估患者病情及安全风险（MEWS、压力性损伤、疼痛、
病情 观察
VTE、跌倒、非计划拔管、感染等） 根据患者病情需要，测量生命体征
责任护士了解患者心理需求，有针对性开展心理指导
04
项目
质量标准
分局患者病情需要，提供专科护理，体现专科特色 根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施
2020
二、三级护理 质量评价标准
骨创伤病区：李同莲
序言
文件编号：ZLBZ-TA004 护理质量评价标准 制订日期：2014.05 修订日期： 2018年第1次修订
02
01
OPTION
02
OPTION
03
OPTION
目录
基础护理 病情观察
专科护理及健康指导
医院等级标准2018年
等级划分一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。
甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
等级标准编辑医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
分级护理质量评价标准2018
七、结果
36.□护士掌握科室分级护理标准。
37.□有护理级别标识，护理级别与医嘱相符(床头卡、一览表)。
38.□护士按护理级别巡视病房。
39.□床尾有高危标识，标识与患者病情相符。
备注：1.一张表格用于一个病区
2.检查发现不符合评价标准的，在该项目前□内打×，符合评价标准的在□内打√。未查项目不标识。
23.□责护知道管路的作用，观察内容，护理要点并详细记录。
五、安全管理
24.□自理能力评分与病情相符。
25.□压疮危险因素评分与病情相符，护理措施到位。26.□跌倒坠床危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
27.□管路滑脱危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
28.□各种评估单根据病情及用药情况，动态评估。
定州市人民医院分级护理检查评价标准（DZSRMYYHLB-201612-201712）
检查日期：护士长签字：检查人签字：合格率：
一、结构
1.□科室有符合本专业特点的分级护理标准。
2.□科室有健康教育落实制度。
二、汇报病历
3.□床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院原因、临床表现。
4.□目前的病情变化、观察要点、专科护理。
13.□胡须清洁短（根据个人喜好），口腔清洁无异味。
14.□手足清洁，指趾甲短。
15.□全身皮肤清洁无异味，尤其腋下、腹股沟、会阴部。
16.卧床患者严格落实基础护理实施表。
四、专科、管路护理
17.□吸氧装置标明床号、姓名、流量，字迹清晰，暂停吸氧者，吸氧管避免污染。
18.□胃肠减压、鼻饲管者，标识正确、字迹清晰，固定完好，管道通常清洁，按时冲管，给药并记录。
19.□胃肠减压装置每周更换。
20.□留置尿管标识正确，字迹清晰，固定牢固、通畅（根据自理能力情况选择固定位置），会阴护理日2次，按时更换尿管（根据尿管说明书）、尿袋及管路固定器（根据使用说明书）,并保持清洁。
36.□护士掌握科室分级护理标准。
37.□有护理级别标识，护理级别与医嘱相符(床头卡、一览表)。
38.□护士按护理级别巡视病房。
39.□床尾有高危标识，标识与患者病情相符。
备注：1.一张表格用于一个病区
2.检查发现不符合评价标准的，在该项目前□内打×，符合评价标准的在□内打√。未查项目不标识。
23.□责护知道管路的作用，观察内容，护理要点并详细记录。
五、安全管理
24.□自理能力评分与病情相符。
25.□压疮危险因素评分与病情相符，护理措施到位。26.□跌倒坠床危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
27.□管路滑脱危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
28.□各种评估单根据病情及用药情况，动态评估。
定州市人民医院分级护理检查评价标准（DZSRMYYHLB-201612-201712）
检查日期：护士长签字：检查人签字：合格率：
一、结构
1.□科室有符合本专业特点的分级护理标准。
2.□科室有健康教育落实制度。
二、汇报病历
3.□床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院原因、临床表现。
4.□目前的病情变化、观察要点、专科护理。
13.□胡须清洁短（根据个人喜好），口腔清洁无异味。
14.□手足清洁，指趾甲短。
15.□全身皮肤清洁无异味，尤其腋下、腹股沟、会阴部。
16.卧床患者严格落实基础护理实施表。
四、专科、管路护理
17.□吸氧装置标明床号、姓名、流量，字迹清晰，暂停吸氧者，吸氧管避免污染。
18.□胃肠减压、鼻饲管者，标识正确、字迹清晰，固定完好，管道通常清洁，按时冲管，给药并记录。
19.□胃肠减压装置每周更换。
20.□留置尿管标识正确，字迹清晰，固定牢固、通畅（根据自理能力情况选择固定位置），会阴护理日2次，按时更换尿管（根据尿管说明书）、尿袋及管路固定器（根据使用说明书）,并保持清洁。
2018年等级医院评审标准(护理_部分)
第五章护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：C查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“C”1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”，并：B查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员实地查看软硬件设施1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3 分，未达到不得分2、护理目标管理有信息化支持。
2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。
5 分，未达到不得分5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：C 查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。
符合“C”，并：B 查阅资料、实地查看1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。
3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查看1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。
分级护理质量考评标准2018.12
分 值
2 2 2 2 2 5 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
扣分
病 情 观 察 30%
2.根据护理等级， 定时巡视病人，监 测生命征，发现病 情变化及时报告医 师并记录（15分）
⑵有问题护士未及时处理 1.询问3名一级护理病人，1 名二级护理的病人，护士巡 ⑶呼叫护士ห้องสมุดไป่ตู้及时处理 视情况； 2.查看1本一级护理的护理 ⑷病情变化未及时与医师沟通 记录单有无按医嘱监测生命 征，是否体现动态病情变化 ⑸执行医嘱不及时 ⑹未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评 价 ⑴无实施床旁交班 ⑵病情不了解
⑴体位与治疗要求不符 查看危重或一级护理病人体 2.体位正确，保持 位是否舒适，是否符合治疗 ⑵体位不舒适 科 功能位（6分） 要求，有无保持功能位 ⑶无保持功能位 ⑴管路固定不规范 1.查看置管病人，管路固定 理 ⑵管路不清洁、不通畅 3.各种管路清洁通 是否规范；有无扭曲；脱 畅（10分） 落； 2.两条 ⑶2条以上管路无标识 40% 以上引流管是否有标识 ⑷多条管路凌乱交错，无整理 ⑴无预防压疮措施及告知 ⑵无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示 4.预防压疮、坠床 查看有潜在安全问题危重病 标识 等，有安全告知措 人1人，有无采取有效的预 施及警示标识（6 ⑶皮肤发生褥疮（除不可避免） 防护理措施 分） ⑷发生坠床或烫伤 ⑸昏迷病人无防护角膜炎措施 5.掌握并落实专科 提问1名护士，专科常见病 疾病护理常规（6 的护理常规内容 分） ⑴无落实专科护理常规1-2处 ⑵不熟悉专科护理常规 ⑴填写字迹潦草看不清
扣分
基 础 与 专
1.抽查4个病人，一级护理2 人；二级护理2人（无一级 护理，查二级护理3人） 1.实施晨晚间护 2.患服整洁；头发清洁；胡 理，保持病人清洁 须短；指（趾）甲短清洁无 、舒适（10分） 污垢；口腔清洁无异味；口 唇无干裂；皮肤清洁无污 迹；床单位整洁、规范
2018等级医院评审标准(护理部分)
1、护理部主任.科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
优质护理-服务评价细则(2018年版)
2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求
1-7 护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
各项指标符合要求：
C
实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意
访谈护士了实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记制度流程颤仪吸引器等常用仪器和抢救设备录
附件2
优质护理服务评价细则<2018版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。b5E2RGbCAP
符合“B”，并：
A
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求
1-5 后勤保障
后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局
各项指标符合要求：
C
实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的
1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态
2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
3.护士知晓使用制度与操作规程的主要容
符合“C”，并：
B
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备
1-7 护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
各项指标符合要求：
C
实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意
访谈护士了实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记制度流程颤仪吸引器等常用仪器和抢救设备录
附件2
优质护理服务评价细则<2018版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。b5E2RGbCAP
符合“B”，并：
A
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求
1-5 后勤保障
后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局
各项指标符合要求：
C
实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的
1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态
2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
3.护士知晓使用制度与操作规程的主要容
符合“C”，并：
B
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备
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（2017 版）》有关要求。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1
项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
5 分，未达到不得分
5-2-3 具有一批
5-2-3-1 具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达到，不
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
调整护理级别。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5 分，未达到不得分
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果， 评价专科护理人才的使用情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2 分，未达到不得分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员
有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2 分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重患者）护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级
护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应；查阅督查
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
5 分，未达到不得分
5-2-4 护理人员在职教育培训与考评落实到位。
5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训落实《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》的要求， 实施临床护士能力考核。
各项指标符合要求：
C
查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经费的预算及执行情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
国（境）培训 1 个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料
临床个案追踪
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5 分，未达到不得分
5-2-2 护理人力资源实行弹
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。
基数配置参考标准（试行）》。
技术水平较高、享有一定学术 影响力的临床 护理专家。
技术水平较高，在区域范围内享有一定学术影响力的临床护理专家。
1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1
项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
5 分，未达到不得分
5-2-3 具有一批
5-2-3-1 具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达到，不
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
调整护理级别。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5 分，未达到不得分
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果， 评价专科护理人才的使用情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2 分，未达到不得分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员
有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2 分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重患者）护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级
护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应；查阅督查
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
5 分，未达到不得分
5-2-4 护理人员在职教育培训与考评落实到位。
5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训落实《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》的要求， 实施临床护士能力考核。
各项指标符合要求：
C
查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经费的预算及执行情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
国（境）培训 1 个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料
临床个案追踪
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5 分，未达到不得分
5-2-2 护理人力资源实行弹
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。
基数配置参考标准（试行）》。
技术水平较高、享有一定学术 影响力的临床 护理专家。
技术水平较高，在区域范围内享有一定学术影响力的临床护理专家。
1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。