职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗பைடு நூலகம்，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
2023年广州职工生育保险就医确认申请表
2023年广州职工生育保险就医确认申请表随着社会的发展，保障职工的权益已经成为了各地政府的一项重要工作。
作为广州市职工生育保险制度的一部分，就医确认申请表的发布对于职工们来说具有重要意义。
下面将从表格的内容、填写要求和申请流程三个方面分析2023年广州职工生育保险就医确认申请表。
一、表格内容2023年广州职工生育保险就医确认申请表主要包括以下几个方面的内容：1. 申请人信息：包括尊称、性莂、唯一识别信息码、通联通联方式等个人基本信息。
2. 生育保险基本情况：包括参保单位、参保时间等相关信息。
3. 就医确认信息：包括医院名称、医院级别、医生尊称、就诊科室、诊断情况等就医相关信息。
4. 申请人声明：申请人签字确认，并填写申请日期。
以上内容是申请表的主要内容概括，详细内容可能会根据实际情况有所调整。
二、填写要求填写2023年广州职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要注意以下几点：1. 填写内容要真实准确，不得有任何虚假信息。
2. 填写时要认真，如有涂改应在涂改部分签字确认。
3. 签字处应由申请人本人填写并签字确认，不得代填代签。
4. 提交申请时需携带相关的医疗证明和唯一识别信息明文件。
以上是填写要求的主要内容，申请人在填写申请表时务必严格按照要求进行，以确保申请顺利进行。
三、申请流程申请人在填写完2023年广州职工生育保险就医确认申请表后，需要按照以下流程进行申请：1. 携带申请表及相关材料到当地社会保险局窗口进行申请。
2. 社会保险局工作人员会对申请表和相关材料进行审核，如果审核通过将会受理申请。
3. 社会保险局会根据审核情况进行相关的处理，并告知申请人处理结果。
申请人在申请时需要注意携带齐全相关材料，以免耽误申请时间，影响自身权益。
总结而言，2023年广州职工生育保险就医确认申请表的发布，将为广州职工们提供更加便利的申请途径，提高了申请的效率和便利性。
希望申请人在申请时能够仔细阅读相关的申请要求，按照规定填写申请表，并携带齐全相关材料进行申请，以确保申请顺利通过。
广州市职工生育保险就医确认申请表版
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
□ 怀孕 4 个月（含）以上人工流产
□ 放环
□ 取环
□ 绝育手术 □ 复通手术
年月日
本人生育保险有效缴费月数累计已达 12 个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上 内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。
申领人（代理人）签字： 年月日
以下由生育保险定点医疗机构（医保经办机构）填写
附件 2
江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码 （个人参保号）
姓名
年龄
单位名称
联系电话
社会保障卡 银行名称
金融账户账号
□境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员）
人员类别
失业人员
□退休人员
参保职工未就业配偶（配检查
□产前检查
就医确认凭证 编号和日期
□ 阴式分娩
办理意见
经办人：
（办理机构盖章） 年月日
说明：1.累计参加生育保险满 1 年的职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的， 由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
2.累计参加生育保险未满 1 年的职工施行计划生育手术的，其生育医疗费 用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满 12 个月后的 1 年内，向参保属 地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为 A4 纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正 楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
□ 剖宫产
胎儿数 个
分娩日期 年月日
待
分 生育登记证明编号
生育登记证明发证机关
遇 申
娩 出生医学证明编号
领
出具出生医学证明医疗机构
类
别
终止 □ 怀孕未满 4 个月终止妊娠
手术医疗机构名称
佛山市职工生育保险就医确认申报表
3、请慎重选择定点医疗机构, 一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的, 变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
佛山市职工生育保险就医确认申报表
单位编号
单位名称
姓名
年龄
证件号码
电话
申请项目（请在以下相应项目打勾）
产前检查
分娩
其他
预产期
办理时怀孕周数
是否异地产前Biblioteka 查产前检查医疗机构是否异地分娩
分娩医疗机构
享受待遇人员签名:
年月日
单位盖章:
年月日
以下由社会保险经办机构填写
就医确认凭证编号
办证时间
经办人
复核人
说明: 1.此表一式2份, 由参保职工填写, 申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)之欧阳学创编
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
时间：2021.03.03
创作：欧阳学
计生服务证
编号
XXXXXX
预产期
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
2024年广州市职工生育保险就医确认申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年 月 日
社保经办
机 月 日
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佛山市职工生育保险就医确认申报表
说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。
2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。
3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。
确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。
单位编号
单位名称 姓名 年龄 证件号码 电话 申请项目（请在以下相应项目打勾） 产前检查
分娩 其他 预产期
办理时怀孕周数
是否异地
产前检查
产前检查医疗机构 是否异地
分娩
分娩医疗机构 享受待遇人员签名：
年 月 日 单位盖章：
年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 就医确认凭证编号
办证时间 经办人 复核人。