异地就医表格最新版

附件一：

安徽省基本医疗保险参保人员

异地安置（工作）申请表

注：1、退休后到阜阳市以外的异地生活且户口已转入居住地或已办理居住证的参保人员可申报异地安置。申请人须提供户籍所在地派出所户籍证明或居住证原件及复印件和本表一并报医保中心审批。

2、一年以上长期驻外工作、学习的人员需经参保单位提出申请，报医保中心审批。

3、申请人可以在居住地选择三家当地医保定点医院就医。

4、异地安置（工作）人员因病需住院治疗时，可在已选择的定点医院入院治疗。入院后3日内将入住医院的名称、科室、床位号和主治医生的姓名、电话报医保中心备案。出院后，持本人原工作单位证明、正式发票、出院小结（盖章）、费用清单（盖章）、本人银行帐户复印件到参保地医保中心报销；在异地结算联网医院住院可持社会保障卡即时结报。

5、本表一式两份，参保地医保中心、参保人员各一份。如需变更，应在一年后向参保地医保中心申请变更。

联系电话：0558-