黑龙江省森工林区城镇职工基本医疗保险长期异地就医申请表
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表姓名年龄医疗保险证号身份证号码联系人联系电话户籍地址区街道异地居住地址省市,县, 区街号选定医院全称三级医院医院详细地址医院联系电话选定医院全称医院详细地址二级医院医院联系电话申请理由申请人签字: 异地申请自参保人办理完异地居住就医手续当日起生效。
有效期哈尔滨市医疗保险管理中心审批盖章年月日备注:本登记表一式两份～市医疗保险管理中心和申请人各留存一份。
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地居住人员就医须知一、异地居住就医申请:1、适合人群:达到国家法定退休年龄,男年满60周岁、女年满55周岁,～且长期在异地居住的参保居民。
2、申请材料:本人,代办人,携带申请人在异地居住的有效暂住证明或申请人房屋产权证的原件及复印件、医保卡。
二、住院就医医疗管理:1、申请人在异地选定医院发生的医疗费用个人现金先行垫付～诊治终结后～携带相关材料到哈尔滨市医疗保险管理中心,道里区友谊路423号,按规定报销。
2、申请医疗费报销需提供材料:医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病历复印件,加盖医院公章,、医保卡～哈尔滨银行存折,卡,原件及复印件、代办人及开户(卡)人身份证原件及复印件、有效暂住证明或申请人房屋产权证复印件。
三、注意事项:1、申请人可在异地居住地选择两所医院作为本人就医定点医院～其中一所三级综合医院～一所为二级综合医院。
定点医院一经确定～一年内不予变更。
2、异地居住人员返回哈市居住后～应及时办理取消异地就医手续～取消后不可以再次办理异地居住就医手续。
3、申请人在办理完本项手续后～方可入院就医～未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费～医疗保险基金不予支付。
4、申请报销时间:治疗结束后至本次待遇期结束之前。
5、报销材料如需复印留存～请在申请报销前自行办理～受理报销后原报销材料不予退回～不提供报销材料查询服务。
外地就医医保申请书模板
外地就医医保申请书模板如下：
医保异地就医申请书
尊敬的医保部门：
我是（姓名），（身份证号码），现居住在（居住地），因（就医原因）需要在（异地医院名称）接受治疗。
特此向贵部门申请办理医保异地就医手续。
一、个人基本信息
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（性别）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 医保卡号码：（医保卡号码）
5. 参保地：（参保地）
二、就医信息
1. 异地医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 就医科室：（就医科室）
4. 主治医生：（主治医生姓名）
5. 预计住院时间：（预计住院时间）
三、申请理由
因（具体病情或治疗原因），我在（异地医院名称）接受治疗。
鉴于贵部门推出的医保异地就医政策，我特此申请办理相关手续，以便在异地医院享受医保待遇。
四、申请材料
1. 医保异地就医申请书
2. 身份证复印件
3. 医保卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院证明
五、承诺
我承诺在异地医院接受治疗期间，遵守医保规定，如实提供个人信息，配合医保部门进行核查。
同时，我将及时向贵部门报告就医情况，确保医保待遇的顺利享受。
敬请贵部门予以审批，并给予答复。
感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在提交申请前，请务必详细了解当地医保政策，并按照要求准备相关材料。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表精选2篇
______市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表单位名称：单位代码：姓名性别人员类别劳动保障卡号出生年月联系电话身份证号码邮政编码居住地详细地址居住地选择医疗机构名称等级一级等级二级等级三级居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位或区社会保险经办机构盖章年月日参保单位所属医疗保险经办机构盖章年月日备注：1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。
3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。
4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻外登记手续时，需提供居住地派出所出具的暂住证明。
5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。
6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构发生的医疗费用按零星报销有关规定处理。
______市城镇居民基本医疗保险门诊大病定点医疗机构变更申请表姓名性别劳动保障卡号门诊大病项目□恶性肿瘤门诊放、化疗□重症尿毒症门诊血液透析□重症尿毒症门诊腹膜透析□肾移植术后门诊抗排异治疗□血友病□再生障碍性贫血□系统性红斑狼疮（限学生儿童）原定点医疗机构现申请定点医疗机构申请人签名区社会保险所意见年月日本表由参保居民填写，区社会保险所留存。
开通异地就医结算申请书
开通异地就医结算申请书
申请人姓名: 性别:
出生日期: 联系电话:
参加医疗保险情况:
职工基本医疗保险,参保单位:
城镇居民基本医疗保险,参保地区:
新型农村合作医疗保险,参保地区:
申请开通异地就医结算的医疗机构:
医疗机构名称:
医疗机构地址:
开通异地就医结算的原因:
□长期在异地工作或居住
□长期在异地接受医疗服务
□其他原因(请说明):
申请人签名: 日期:
备注:
1.请如实填写相关信息,确保信息准确无误。
2.请附上身份证、医疗保险证等相关证明材料复印件。
3.申请获批后,可在指定医疗机构进行异地就医结算。
4.如有任何疑问,请及时与当地医疗保险经办机构联系。
医保异地报销申请书模版
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。