医疗保险异地就医申请表
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
联系电话
1
中南大学湘雅二医院
三级
申请理由
及本人意
见
签字盖章年月日
单位（异
地安置）
或转出医
院（转诊）
意见
签字盖章盖章 年 月 日
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表(总1页)
湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表
异地就医申请号：打印时间：2016-10-14
姓名
公民身份证号码
性别
出生日期
公务员级别
00
人员类别
异地就医类别
转外地异地就医
联系电话
参保单位名称
居民地址
有效时间
参保地经办机构
联系
电话
就诊地经办机构
联系电话
就诊医院
医院名称
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表
合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面）
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院（精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确，但无治疗手段的，可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》，经本市定点三级医院(精神病在专科医院）签署意见后，报合肥市医疗保险管理中心审核，审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。
未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用，医疗保险基金不予支付。
另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。
3、参保人员在转入医院一次住院终结后，按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的，须在住院前出示出院小结（病历）复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付，医疗终结一个月内，凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结（盖章）、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等，到合肥市医疗保险管理中心结算。
未按规定时间内结算的，医疗保险基金不予支付。
5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。
6、参保人员异地转院住院费用，基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
联系电话：*************。
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
申请人（代办人）
签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：姓名Leabharlann 社会保障号码(身份证号码)
联系电话
备案情形
□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他（请注明：）
备案起止时间
年月日至年月日
异地联系地址
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医费用刷卡结算执行就医地目录，参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
户籍地址：
居住地址：
申请医疗机构信息：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
申请就医信息：
就医科室：
就诊医生姓名：
初步诊断：
就医时间：
住院治疗开始时间：
住院治疗结束时间：
是否手术治疗：
手术名称：
手术时间：
患者住院号：
患者门诊号：
申请理由：
（请详细说明申请异地就医的原因，例如当地医疗资源紧张、需要特殊的医疗技术、对儿童、孕妇、老年人等特殊人群的医疗需求）本人郑重声明，所填写的全部内容真实、准确，对所提供的相关证明材料的真实性负责。
如有虚假不实之处，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批单位：
审批人：
审核意见：
审批日期：
注意事项：
1.本申请表为北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申请专用，需由患者本人填写。
2.请务必填写完整、准确的信息，如有遗漏或填写错误，会影响审批结果。
3.申请人需确保所提供的相关证明材料真实可靠，如有虚假不实的情况，将承担相应的法律责任和经济赔偿。
4.申请人需保留好相关证明材料的原件，以备日后需要。
5.申请人所提供的个人信息只用于医疗保险异地就医的审批及相关事务处理，保密处理。
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交至所在居民社区或经办机构，经审核通过后，会有相关工作人员通知申请人具体的就医流程和相关费用结算事宜。
特此申请。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。
基本医疗保险参保人员异地就医审批表
参保人员 姓名 参保人员 身份证号码
职工个人医保号 居民家庭账户医保号
职工工作单位 居民户口所在单位
拟就医医院
异地就医理由（由所在单位人力资源、人事部门填写）：
工作单位负责人意见：
工作单位人力资源或政工人事部门（盖章） 年月日
参保人员（或亲属）意见：
异地就医医院： 医院等级： 医院医保办电话：
外，后附工作单位相关证明，长期居住内地人员还需附居住地派出所或居委会相关证明。
医疗保险经办机构审批意见：
医院（盖章）
盖章
年月日
年月日
备注：1、医疗费用由本人或单位先行垫付，出院后 1 个月内由工作单位到医疗保险经办机构结算； 2、结算时应提供本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证； 3、未经批准自行异地就医的人员，所发生的医疗费用统筹基金不予支付； 4、参保人员在异地居住、出差、工作 、学习、休假的 ，期间突发疾病需治疗的，除说明理由
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医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。