佛山市异地就医备案表(2017)
异地就医申请表2
参保人长驻异地就医须知根据基本医疗保险市级统筹有关文件规定，现对我区长驻佛山市外工作、居住、就读的参保人在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人办理如下手续：一、填写一式二份《佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表》。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过三间的各种级别当地医保定点医院（一、二、三级医院），若当地没有建立医疗保险的，必须选择镇级以上公立医院。
从2009年7月1日起，住院医疗保险按以下待遇标准执行：三、参保人选择的定点医院由该医院、当地社保（医保）机构及参保人所属单位、村（社区）盖章确认。
经我分局审批同意后，参保人因病异地住院时，必须到所选择的定点医院就医。
四、办理变更、注销异地就医定点医院手续：异地就医登记从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定的医院。
因变更工作或者定居地点的，可到我局驻各镇（街）的社保办事处填写《顺德区注销异地就医申请表》注销之前选定的医院，并重新办理异地就医的登记手续。
五、异地就医有关手续：（一）长驻市外人员发生异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，在入院三天内通知我局驻各镇（街）的社保办事处备案。
（二）报销办法：长驻市外人员异地住院出院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我局驻各镇（街）的社保办事处或驻院办公室办理报销手续。
经核算后，职工医保的报销金额划入参保人的医疗个人帐户内，居民医保报销金额划入参保人提供的本人顺德区农村信用合作社存折帐户（需提供存折帐户复印件）。
（三）异地就医参保人出院后必须持下列单证办理报销手续：1、身份证原件或复印件；2、出院证明；3、出院小结；4、发票原件（财政部门印制的医疗费用专用收据）；5、住院费用明细清单（若所住医院无电脑打印费用清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）。
参保人签名：日期：各镇（街）社保办事处联系电话：大良办事处：22683215 龙江办事处：23396061伦教办事处：27330896 杏坛办事处：27386998陈村办事处：23336398 容桂办事处：28373002北滘办事处：26326873 乐从办事处：28100809勒流办事处：25537370 均安办事处：25571788。
广东省工伤职工异地居住(就医)备案表
广东省工伤职工异地居住（就医）备案表
单位名称：
单位社保编号：
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□居民身份证； □其他
身份证件号码
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省市（县）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准和工伤康复服务项目。
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
备案有效期：长期有效；有效起止时间：____年____月____日至单位或职工提出取消备案之日止
备注：1.本表适用于没有终结工伤保险关系及在市外居住半年及以上的异地居住的工伤职工申请异地就医（含康复）时填报；
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
3．到北ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可；到省直管县就医的，备案到就医省份和相关县。
4．异地就医产生的医疗费可联网结算的，费用由参保地社会保险经办机构按照规定与就医的工伤保险服务协议机构结算。暂不能联网结算的，由参保单位或职工垫付，出院后回参保地社会保险经办机构零星报销。
3.佛山市医疗保障局相关政务服务事项办事指南
网上办理信息 收费信息 办理时间 办理地点
法定办结时限 承诺办结时限
咨询电话 监督电话
无 否 星期一至星期五：上午8:30-12:00,下午14:00-17:30 佛山市禅城区同济西路7号2号楼102 3 3 0757-12345 0757-12345
办理流程
环节顺序
首环节 第二环节 第..环节
环节名称 受理 审核 ……
末环节
办结
办理材料
材料名称
1.参保人社会 保障卡或有效 身份证明
2. 佛 山 市 基 本 医疗保险转诊 （院）备案表
材料类型 证照
申请表
3. 代 办 人 的 社 会保障卡或有 效身份证明
证照
办理人员
材料份数 1
办理时限
备注
3
因不同区局的
3
社保经办机
构，受理、审
核人员各有不
同，无法填报
各个环节所有
办理人员的姓
3.佛山市医疗保障局相关政务服务事项办事指南
主项名称 主项类别
基本医疗保险参保人员就医管理备案 公共服务
子项名称
基本医疗保险参保人员转外就医备案
设定依据
1.《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》 第八条第二款、第二条第二款、第 三十七条、第三十八条； 2.《佛山市人力资源和社会保障局 佛山市社会保险基金管理局关于进一步精 简优化异地就医备案管理工作的通知》 第一条第二款、第二条第二款； 3.《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》 第三十五条第二款、第六十九条第五款、第三十二条；
疗机构复诊住院的
1)患有恶性肿瘤或器官
移植的参保人在市外住院治疗后，出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
Hale Waihona Puke 人员类别□职工 □职工未就业配偶 □其他：
登记类别
□新增 □变更
职工未就业配 偶姓名（选填）
职工未就业 配偶身份证 号码（选填）
是否符合 生育政策
国
家
□是
□否
已生育子女
□无 □1 名□2 名 □3 名□其他____
转往省 （市、区）
案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第
30 日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：
联系电话：
经办人： 经办日期：
地区 (市、州)
县（区）
产前检查 选定医院
备案时间
□本人 □被委托人
签名
□1.计划生育 □2.产前检查 □3.生育
预计日期： ____年____月____日 预计日期： ____年____月____日 预产期： ____年____月____日
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备
佛山异地生育备案办理流程
佛山异地生育备案办理流程The process for handling the off-site maternity record in Foshan is as follows:1. Log on to the official website of Foshan Human Resources and Social Security Bureau, select "Personal Services" - "Social Insurance" - "Maternity Insurance".2. Click on "Off-site Maternity Record", fill in the relevant information and submit the application.3. After the system review is passed, print the "Foshan City Employee Basic Medical Insurance Off-site Medical Treatment Record Form".4. Bring the relevant materials to the social security agency at the place of insurance for the record formalities.5. After the social security agency's review is passed, you can receive medical treatment in different places.6. After the end of the off-site medical treatment, bring the relevant materials to the social security agency at the place of insurance for the reimbursement procedures.The required materials include:1. "Foshan City Employee Basic Medical Insurance Off-site Medical Treatment Record Form".2. Original and copy of ID card.3. Original and copy of Social Security Card.4. Diagnosis certificate, hospitalization certificate and other relevant materials issued by medical institutions.佛山异地生育备案办理流程如下：1. 登录佛山市人力资源和社会保障局官网，选择“个人服务”-“社会保险”-“生育保险”。
佛山市医疗(生育)保险参保人员转院备案表
佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表
备注：1、参保人在定点医疗机构将转诊（院）信息录入医保系统后，持本表以及身份证、病历等相关资料，到参保所在社保机构申请办理核准手续，社保机构核准后方生效，有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期失效后仍需转诊（院）的，须重新申请办理。
2、急、危、重病患者可先行转院，并委托他人在自入院之日起5个工作日内到参保所在社保机构补办转诊（院）核准手续。
3、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。
佛山市城镇职工基本医疗保险参保
佛山市城镇职工基本医疗保险参保人异地参加居民门诊申报 （单位）
佛山市（）区社会保险基金管理局:
我单位已按有关法律法规的规定，按职工本人意愿如实填报‘2015年度城
诊申报表'，如有伪造资料等违法行为,并愿承担相应的法律责任。
提示：参保人申报后按规定不符合享受当年度居民门诊的，则该参保人本
单位经办人（签名）：
联系电话： 盖公章：
年 月 日
法定代表人（签名）：
佛山市城镇职工基本医疗保险参保人异地参加居民门诊申报表
单位编码:
年度城镇职工参加居民门
日
表
门诊申报 （单位）
保人本次申报视作无效。
异地就医登记备案表
表12：忻州市异地就医登记备案表
姓名
性别
人员类别
□异地安置退 休人员
□异地长期居 住人员
□常驻异地工 作人员
□异地转诊人 员
□其他：
□职工医保
险种 □城乡居民医 保
登记类别
□新增 □变更
身份证件号码
参保地联系地 址
就医地联系地 址
联系电话1
联系电话区）
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份 即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。
□本人
填表日期
□委托人
签名 经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
温馨提示（根据各地实际情况调整需要提示的内容）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差 异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
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佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表
长驻（住）异地就医须知
一、长期异地居住180天以上的居民、退休人员和一级至四级工伤伤残职工：户籍在异地的提供参保人本人异地的户口簿；户籍不在异地的提供异地居住证或异地养老院证明。
二、单位拟派驻市外180天以上的在职职工，提供单位派驻异地工作超过180天的证明。
三、个人办理的，还需提供本人及代办人有效身份证明或社会保障卡原件及复印件；单位办理的，提供单位办理人身份证及加盖单位印章的职工身份证复印件。
四、当地已建立基本医疗保险制度的应选择基本医疗保险定点医院，由当地社会（医疗)保险经办机构审核盖章。
五、应优先选择已与佛山医保实现联网结算的医院。
如所选定医院已实现佛山医保联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用；如选定医院未实现佛山医保联网结算，出院后90天内由参保人或代办人到参保所属社保机构申请零星报销。
六、申请零星报销需要提供：(1)住院收费收据或发票、住院证明材料，以上资料应提供原件并盖有医院相关印章；(2)医疗费用收费明细清单；(3)参保人社保卡原件及复印件；(4)未领取或未激活社会保障卡的，须提供参保人本人有效身份证明及其本人的银行活期存折或借记卡的原件及复印件；（5）由他人代办的，需提供代办人身份证明原件及复印件；(6)其他相关资料。
七、参保人申请异地就医医院变更的，只需到当地社保机构对所变更的定点医院进行盖章确认，其他办理流程与首次申请时一致。
就医医院级别变更的，参保人应及时办理变更手续。
八、中途停保或变更参保单位的在职参保职工，其异地就医资格自原参保单位停保次月起失效；参保身份转变的参保人其异地就医资格自其转换身份次月起失效。
九、参保人办理异地就医手续后在选定医院发生的疾病住院、门诊特定病种及门诊慢性病种的医疗费用按规定纳入基本医疗保险的支付范围，普通门诊的医疗费不纳入基本医疗的支付范围。
十、因急诊、抢救不在选定的市外医疗机构入院的，需自入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，到参保所属社保经办机构申请办理备案手续。
十一、患有门特、门慢疾病的参保人需提供选定医院出具的近一年的诊断证明和与《佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准的通知》相符的相关病历资料参保所属社保经办机构申请办理备案手续。
十二、因意外伤害在市外医疗机构住院的参保人，在进行医疗费用核报前，须备齐参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，公安交警法院等部门出具的相关文书原件和复印件，填写《意外伤害就医审核表》到参保所属区社保经办机构办理意外伤害就医审核手续。
十三、所填写的医疗机构名称应与医疗机构发票的名称完全一致，以免影响零星报销。
十四、本表一式两联，社保机构、参保人各一联。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）
参保人（代办人）签名：日期：年月日。