异地居住人员异地就医登记备案表
异地居住人员异地就医登记备案表
填表日期
注：本表一式三份，参保地医疗保险经办机构两份，个人留存一份。
异地居住人员异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
1、职工医保
2、城乡居民医保
身份证号
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
1、新增
2、变更
社会保障号码
社会保障卡号
（可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
（现住址）
参保地行政区 划名称
参保地行政区
划代码
联系电话
手机
转往省（市、区） 名称
地区（市、州） 名称
县（区） 名称
就医地行政区
划名称
就医地行政区 划代码
异地居住地定 点医疗机构
医疗机构名称
医疗机构 编码
医疗机构 级别
医疗机构盖章
年月日
年月日
年月日
异地居住地医疗保险经办机构
（盖章）
ห้องสมุดไป่ตู้年 月日
所在单位 （盖章） 年 月日
参保地医疗保险经办机构
（盖章）
年 月日
(范本)广州异地就医备案登记表
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转Fra bibliotek证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表全集文档
广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
异地就医备案申请表(居民)
3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。
基本医疗[]
邮政编码 大病保险[]
特殊疾病病种 户口所在地社区居委会（村委章：
签章：
单位经办人签 字：
系统加注标 识人员签 字： 20 年 月 日
经办人电话：
20 年 月 日 医保经办机构人签字：
备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。
2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。
四川省巴中市医疗保险参保居民
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：
姓名
性别
男[]女[]
年龄
身份证号
固定电话
手机
社保卡号
医保卡号
人员性质
居民[]
家庭地址
申请原因
长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]
异地安置 省内安置[] 省外安置[]
居住地省市名 称
异地居住详细地址
待遇享受类别
河南省异地就医登记备案表
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
经办日期:
河南省异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
.职工医保□
.城乡居民医保□
人员类别
.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.异地长期工作人员□.转诊（急诊）人员□
登记类别
.新增□
.变更□
社会保障号码（身份证号）
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话
手机
转往省
地区(市、县)
县（区）
温馨提示
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年月日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
广东省异地就医备案登记表、承诺书
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。
深圳市异地就医备案登记表
深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。
本人选定的医疗机构为①、②、③。
本人（被委托人）签名填表日期经办机构: 联系电话：经办日期:深圳市异地就医备案登记表□基本医疗保险一档姓名性别险种□基本医疗保险二档□基本医疗保险三档□异地安置退休人员人员类别□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员登记类别□新增□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号( 可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1 联系电话 2转往省（市、区）地区( 市、州)县（区）温馨提示1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
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备案编号：_____________
姓 名 性 别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保
身份证号 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 1.新增 2.变更
人员类别
登记类别
社会保障号码 参保地 家庭住址 参保地区行政 区划名称 联系电话 转往省（市、 区）名称 就医地行政 区划名称 医疗机构名称 地区(市 、州)名 称
月
日
参保地医疗保险经办机构 （盖章） 年 月 日
填表日期
社会保障卡卡号 (可选） 异地联系地址 （现住址） 参保地区行政 区划代码 手 机 县（区） 名称 就医地行政 区划代码 医疗机构编码 医疗机 构级别 医疗机构盖章
年 异地居住地 定点医疗机构
年 异地居住地医疗保险经办机构 （盖章） 年 本人（被委托人） 签名 月 日 所在单位 （盖章） 年 月 日