深圳市异地就医备案登记表
工伤职工异地居住(就医)备案表
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
深圳市异地就医备案登记表
深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所
在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为
①
、②
、
③
。
承诺书
本人是参保人（监护人）________________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信
息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居
住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
参保人本人签名：
代办人/监护人签名：
年月日Biblioteka 联系电话：经办日期:
深圳市异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
社会保障号码
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□半年
□一年
□两年
□新增 □注销 □常年
联系电话
异地长期居住地址
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表全集文档
广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
2022年深圳异地就医备案该怎样申办
2022年深圳异地就医备案该怎样申办2016年年末，⼴东省异地就医结算平台已经全⾯推开，截⾄2018年1⽉19⽇，省内医疗保险异地就医直接结算上线的医疗机构已达340家。
那么，异地就医备案如何申办?在这⾥要注意，如果深圳参保⼈未按相关规定及时办理转诊或异地就医备案⼿续的，报销...想要了解更多关于深圳异地就医备案该怎样申办的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
2016年年末，⼴东省异地就医结算平台已经全⾯推开，截⾄2018年1⽉19⽇，省内医疗保险异地就医直接结算上线的医疗机构已达340家。
那么，异地就医备案如何申办?在这⾥要注意，如果深圳参保⼈未按相关规定及时办理转诊或异地就医备案⼿续的，报销⽐例将会降低。
在这340家医院<戳?查看名单>发⽣的住院医疗费⽤，符合医疗保险基⾦⽀付范围的，可直接⽤社保卡记账，报销⽐例按《深圳市社会医疗保险办法》规定应⽀付标准的90%⽀付。
参保⼈如果按照相关规定及时办理异地就医备案⼿续，发⽣的住院费⽤，报销⽐例与在深圳报销⽐例⼀致。
所以说，本市户籍参保⼈及达到法定退休年龄的参保⼈在市外长期居住，可在长期居住地选定3家当地定点医疗机构就医，并向市社保机构备案。
本市直通车企业参保⼈长期驻派，可选定3家当地定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向所属社保分局备案。
异地就医备案申办材料《深圳市社会医疗保险参保⼈异地就医定点医疗机构登记表》原件(⼀式三份)申请⼈社会保障卡(复印件⼀份，验原件)申请⼈⾝份证复印件⼀份;委托他⼈代为办理的，还应当提供受托⼈⾝份证(复印件各⼀份，验原件)和委托⼈的授权委托书(原件⼀份)内地长期居住相关证明(复印件⼀份，验原件)参保⼈携带上述材料到参保⼈属地的社会保险基⾦管理局各区社保分局、社保站医保科办理即可。
如今是⼀个法制的社会，很多与⽣活息息相关的事情都离不开法律，所以我们对⼀些平常的法律知识应该有所认识。
法律的存在可以帮助我们更好的应对⾝边的⼀些事情，如果你还有⼀些其他的想了解的知识，欢迎来店铺找律师进⾏咨询。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
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4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 、 、 。
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（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
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备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
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地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 、 、 。
本人（被委托人）
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填表日期
经办机构:
联系电话：
经办日期:
本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码