120出诊院前急救病历

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病案号：（填写和/或钩出）患者姓名：性别：年龄：科别：科

住址单位联系电话：

发病现场：报警电话：□经120 □

来电时间：年月日时分出诊时间：时分

到达现场时间：日时分离开现场时间：日时分

送达地点：□本院□送达时间：日时分

主诉：病史提供：（□患者□亲友□他人）主要病史：

主要体征：T ℃，P 次/分，R 次/分，BP/ mmHg (kPa) 意识：□正常□模糊□瞻妄□昏迷□丧失瞳孔：□正常□扩大□缩小□不等

对光反射：□正常□迟钝□消失皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷

与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：

辅助检查：□血糖□SaO2 □心电图□其他

初步诊断：

抢救记录（包括急救措施和药物）：

院前病情转归：□好转□无变化□加重□死亡：□到达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡出诊结果：□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转送上级医院

出诊医生：出诊护士：出诊司机：