医院感染个案登记表

全国医院感染横断面调查个案登记表

医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
手术是（）否（）
切口类型I类（）II类（）III类（）Ⅳ类（）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）
感染分类医院感染（）社区感染（）
医院感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
医院感染危险因素：（无论有无医院感染均应填写）
泌尿道插管有（泌尿道感染前48h内有泌尿道插管：是否）无；
动静脉插管有（血流感染前48h内有动静脉插管：是否）无；
气管切开有（肺部感染前48h内有气管切开：是否）无；
使用呼吸机有（肺部感染前48h内有使用呼吸机：是否）无；
血液透析有无；
社区感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
调查者调查日期年月日
医院感染横断面调查床旁调查表
病室应查病人数实查病人数
注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。

感染分类是指：医院感染或社区感染。

科院内感染病例个案登记表

科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。

院感登记表

医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。

感染病例则填定全表项目。

医院感染个案调查表

抗感染
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否

医院感染现患率调查个案登记表

2014年河北省医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
免疫抑制剂使用是否使用的免疫抑制剂名称
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）感染分类医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体及标本来源：
⑴⑴（标注标本来源 )，
⑵⑵（来源 )，
⑶⑶（来源 )，
社区感染部位：病原体及标本来源：
⑴⑴（来源），
⑵⑵（来源），
⑶⑶（来源），
三、病原学培养情况：
金黄色葡萄球菌是否耐甲氧西林是否耐万古霉素是否
粪肠球菌是否耐万古霉素是否
屎肠球菌是否耐万古霉素是否
鲍曼不动杆菌是否多重耐药/泛耐药是否
铜绿假单胞菌是否多重耐药/泛耐药是否
肺炎克雷伯菌是否 ESBLs(+) 是否耐碳青霉烯类是否
大肠埃希菌是否 ESBLs(+) 是否耐碳青霉烯类是否
结核分枝杆菌是否多重耐药是否
白色念珠菌是否
热带念珠菌是否
曲霉菌是否
其他，请注明
四、手术相关情况
手术：是否
手术前曾应用抗菌药物：是否
手术切口分类：ⅠⅡⅢ
Ⅰ类切口围手术期用药：是否
五、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
六、侵袭性操作相关情况
应用动静脉插管(CVC/PICC/血透)：是否
应用泌尿道插管：是否
应用呼吸机：是否
其他（请注明）：
调查者调查日期年月日。

现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。

医院感染病例登记表

中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。

4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6、医务人员在医院工作期间获得的感染。

二、下列情况不属于医院感染。

1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。

2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。

3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。

(完整word版)医院感染个案登记表

医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。