断肢再植手术后护理-全身情况的观察及处理
护理学基础知识：断肢再植患者的现场急救与再植后观察
护理学基础知识: 断肢再植患者的现场急救与再植后观察断肢再植患者的现场急救与再植后观察是考试中的重要考点,今天小编就来为大家梳理一下关于断肢再植患者的现场急救与再植后观察注意事项。
1.现场急救包括止血、包扎、断肢保存和快速转运, 同时要注意伤员全身情况, 有无休克。
(1)止血：损伤肢体近端断面出血以压迫包扎止血较好, 如压迫无效可应用止血带止血, 但特别注意定时放松, 以免压迫过久引起肢体坏死。
(2)包扎：止血后对断肢近端断面无菌敷料包扎, 对尚有少量组织相连可用夹板固定。
(3)断肢保存：对离断的肢体现场不做无菌处理, 严禁冲洗、浸泡、涂药, 尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体, 并立即干燥冷藏保存, 方法是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内, 再将其放入有盖的容器中, 周围加放冰块, 保持在4℃左右。
避免离断肢体直接与冰块接触发生冻伤, 同时防止离断肢体直接与冰水接触使组织细胞水肿。
如多指离断要分别包好, 并做好标记。
如断肢仍卡在机器中, 要停机将机器拆卸后取出断肢, 严禁强行拉出断肢或将机器倒转, 以免加重断肢的损伤。
(4)快速转运;离断的肢体缺血时间过长将要发生坏死, 因此要快速将离断肢体与病人同时转运到有条件的医院进行再植, 力争6小时内进行手术。
转运过程中, 严密观察病人全身情况及离断肢体的低温保存。
当离断肢体送到医院后, 迅速送至手术室并用肝素盐水灌注, 冲洗后以无菌湿纱布包好, 外用干纱布包好, 放在无菌容器中, 再放入2～4C℃冰箱内冷藏, 严禁冷冻。
如为多指离断, 分别包好并做好标记, 以便按手术进程逐个取出, 减少热缺血时间。
2.再植肢体观察：①制动及指高患肢, 患肢适当限制活动, 抬高患肢至略高于心脏水平, 利于静脉回流, 但不宜过高以免影响血供。
②局部皮温测量, 手术后10日内, 每1～2小时测量1次, 并记录, 如皮温突然下降3℃。
断肢再植的观察与护理
题目：断肢再植的观察与护理为了提高断肢再植患者术后成活率和患者术后成活质量，结合日常工作心得总结断肢再植护理要点，患肢再植术后护理和生命体征的监测，加强术后并发症的预防，指导患者功能锻炼。
体会：全面细致的观察和护理，减少术后并发症的发生，对该病的术后成活率具有重要意义。
1 目的为了提高断肢再植患者术后成活率和患者术后成活质量的护理方法，应及时发现术后并发症，以便早期治疗。
结合日常工作心得总结断肢再植护理要点：患肢护理和生命体征的监测，加强术后并发症的预防，指导患者功能锻炼。
2 术前护理2.1 现场急救全面了解病情，注意有无休克及合并伤。
肢体完全断离者先控制近端出血，断离肢体用无菌敷料或清洁布类包裹，最好不用止血带止血。
如距医院较远或天气炎热，则应将包裹之肢体再用塑料袋包严，置于碎冰中保存，勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。
对不完全离断的肢体，妥善包扎后用夹板固定，避免转运时加重组织的损伤。
2.2 术前准备了解有无断肢再植适应证，并注意其他部位的严重损伤，纠正休克。
如患者因某些原因暂不能再植，应将断离的肢体消毒后在2°～4°的冰箱里保存。
陪同患者将伤肢和离断的肢体一起照X光片，留置导尿，观察尿液情况。
抽血做交叉试验、备血、给予破抗治疗，常规进行手术前准备。
试验、备血、给予破抗治疗，常规进行手术前准备。
尽量缩短断离到再植时间，做好术前准备，迅速将患者送往手术室，争取使断肢在8 h内恢复血运。
2.3 心理安抚断肢再植患者由意外伤害所致，受伤后精神紧张，多处于恐惧、焦虑状态中，可影响术后血运的重建，影响再植肢体的成活。
针对患者的心理状态，给予患者精神鼓励，使其对治疗产生信心。
3 术后护理3.1 病室要求术后安置患者在空调房，室温控制在25 °～28 °，湿度50%～60%，禁止室内吸烟，通风2次/d，30 min/次。
断肢(指)再植手术的护理常规
断肢（指）再植手术的护理常规一、术前护理1. 现场急救（1)观察患者全身情况，判断有无休克和重要脏器损伤，积极抢救生命。
（2)断肢（指）止血：采用加压包扎夹板固定就能止血。
（3)离断肢体（指）处理：保持离断肢体干燥，冷藏（0~4℃) 保存。
2. 转运途中护理：注意平卧、保暖，建立静脉通路，观察伤员全身情况及局部渗血情况。
3. 入院后护理：手外科一般护理。
4. 断肢（指）再植时限在常温下，一般不超过6h, 如气温低或经过冷藏，则相应延长。
二、术后护理1. 按手外科一般护理及麻醉后护理2. 病房要求：安静、舒适、空气新鲜；室温维持在23~25℃;病室内严禁吸烟。
3. 体位及患手摆放：卧床休养约1周，体位以不压迫患手、舒适为宜；患手垫枕抬高，使患手略高于心脏水平。
4. 局部保暖：患手上方放置40~60W烤灯局部照射，距离为40cm左右。
5. 用药护理：（1)抗凝解痉治疗：术后常规应用抗凝解痉药物1周左右。
常用药物：右旋糖酐40、罂粟碱等。
（2)对症处理：遵医嘱用止痛药，对因卧床引起腹胀及尿潴留、便秘等，可予以热敷、按摩及缓泻剂等。
（3)禁止使用血管收缩剂，如麻黄碱、肾上腺素等。
6. 局部血循环观察：（1) 指体色泽：正常指体呈潮红色。
如指体由潮红色转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态；如指体由潮红转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍。
（2)指腹张力：正常断指血运重建后，指腹弹性正常或略高于健指，如张力过大，且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍；如张力低下，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。
（3) 毛细血管充盈试验：用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白，松压后恢复原状，时间为1~2s, 此为毛细血管充盈现象正常，如充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫，则为静脉回流障碍；如充盈现象消失或出现弹性降低，则为动脉血供障碍。
（4)指体温度：正常血运下，断指再植术后的指温与健侧指温基本相同或低于1~2℃, 如低于3~4℃或再下降说明血循环出现障碍，应酌情处理。
断肢(指)再植的护理
断肢（指）再植的护理术前护理【观察要点】1、观察患者生命征，注意有无休克。
2、观察断肢（指）损伤程度及保存情况。
【护理措施】1、患者入院后迅速了解伤情及断肢（指）的时间，迅速进行全身检查，若有休克及危及生命的并发症，应先进行抢救。
2、立即做必要的化验检查，配血及卫生处置，争取时间尽早送往手术室。
3、有条件病室应尽可能安排专门病房，室内严禁吸烟，有冷暖空调设备，要求室温在25℃左右，若无条件可准备红外线灯，一般用40—60W，距离断肢30—40cm照射，病室应每日紫外线消毒2次，定时用消毒液湿拖地板，控制探视。
术后护理【观察要点】1、全身情况观察：血容量、体温、肾功能损害、脂肪栓塞及有无出血倾向等。
2、局部观察：患肢皮肤温度、皮肤颜色、毛细血管返流时间、肿胀程度、有无血管危象。
【护理措施】1、全身（1）生命征变化：血容量不足易引起吻合血管栓塞，再植的肢体缺氧，术后数日因吸收热体温可波动在38℃左右，以后日趋正常，如发热不退，局部出现红、肿、痛，应考虑切口感染及组织移植部位液化。
（2）术后卧位10—14天，抬高患肢略高于心脏水平，有利于保持再植肢体动脉的良好充盈和静脉充分回流，不可卧于患侧，如果动脉灌注不足可平置。
（3）准确按时遵医嘱给予抗凝及血管扩张药。
（4）断肢或合并挤压伤的患者，遵医嘱予测尿量，查尿常规、血生化，观察患者神志变化。
（5）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，以免由于便秘，过分用力引起血管痉挛。
（6）做好心理护理。
（7）避免不良因素刺激引起血管痉挛，如寒冷、失眠、紧张、疼痛、吸烟等。
2、局部（1）皮温测定：每小时一次，定点、定位（指甲下0.5cm）测量并与健侧相同部位对照，术后3天后可遵医嘱酌情改为q2h—q4h 测一次，血循环良好者，局部皮温应与健侧一样或高出1—2℃，如偏低3℃则有循环障碍可能。
（2）皮肤颜色和毛细血管反应情况：正常肤色红润，按之有弹性，若肤色青紫肿胀，表示静脉回流障碍；肤色苍白，指腹瘪陷，针刺末端不出血，表示动脉供血不足。
浅谈断肢(指)再植的术后护理
浅谈断肢（指）再植的术后护理断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体在通过显微外科与骨科手术后重建其血液循环使肢体获得再生的手术。
随着显微外科与骨科技术的不断发展，为手部创伤修复开辟了广阔领域，同时也为护理的各项技能和质量迎来了更大的挑战。
断肢及断指再植的目的，不仅可以使肢体成活，还要使被修复的肢体尽可能地恢复功能断肢再植后是否能成活与术后的护理有着密切的关系。
所谓三分治疗、七分护理，由此可看出完善的护理对患者的恢复起着重要的作用。
不但要求护理人员要具有丰富的医学及护理知识、熟练的护理操作技能，还需要有极强的责任心，细致的观察力，才能与临床医生密切配合，提高断肢再植的成功率。
所以，断肢再植患者的各项术后护理工作尤为重要。
下面是笔者对于断肢（指）再植的术后护理体会。
术后护理体会1病房环境整洁保持空气流通，限制探访人员，预防交叉感染。
病房环境进行紫外线空气照射消毒，室内均禁止吸烟，室温控制在24 ～26度，湿度控制在60% ～70%。
实施隔离制度，保持室内空气清洁。
备好床旁监护仪器及吸氧装置，必要时备好烤灯。
2严密观察全身情况根据血压、尿量、心率等考虑血容量是否补足，严密观察尿量和尿内容物的变化，预防酸中毒、急性肾功能衰竭等并发症。
要注意神志及呼吸变化，必要时进行血气分析，防止脂肪栓塞的发生。
慎用升压药，防止造成再植肢体和肾脏的缺血，加重再植肢体的组织缺氧的现象。
3血运观察术后护理人员应严密观察局部血液循环情况，如发现血液循环障碍，应立即通知医生及时解决。
在术后24～72 小时内是吻合血管出现循环危象的危险期，因此应每1～2小时观察1次，其中包括：手指颜色、皮温、毛细血管反应、手指肿胀程度，以上指标应综合分析并进行正确的判断。
其中手指颜色和皮肤温度是反映皮下血运的可靠指标。
3.1正常肤色红润、有色泽、纹理清晰，动静脉痉挛或栓塞时，肤色变浅或变苍白。
静脉栓塞时，有散在淤点或颜色由暗红变为紫红、紫黑。
动脉同时痉挛或栓塞时，组织则呈灰暗色，最后变为黑色。
第三十四章 断肢(指)再植病人的护理
第三十四章 断肢再植病人的护理
二、护理评估
（四）治疗要点
1. 现场急救 包括止血、包扎、断肢（指）保存和快速转运 2. 治疗 一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT、保持室温20~25℃，卧床2~3周，禁烟 三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）
四、护理措施
（一）非手术治疗的护理及手术前护理
1. 一般护理 尽快详尽了解患者损伤及急救情况，肢体保存 方法，注意患者有无伴发性损伤 2. 全身支持 包括输血补液预防休克及肾衰竭，应用抗生素 预防感染等 3. 术前准备 皮肤准备，急查血常、血型及交叉配血，留置 尿管及送检尿标本，通知手术室及麻醉科等
外科护理
外科护理
第四级
第三十四章
断肢再植病人的护理
学习目标
1．掌握断肢（指）再植病人的护理诊断/问题、护理措施 2．熟悉断肢（指）再植病人的治疗要点、术后并发症 3．了解断肢（指）再植的分类、辅助检查 4．学会运用护理程序，对断肢（指）再植病人实施整体护理 5．具有敏锐的观察能力及解决问题的能力
第三十四章 断肢再植病人的护理
四、护理措施
（二）手术后护理
2. 病情观察 （1）全身观察 （2）再植肢体观察 3. 预防感染 4. 用药护理 5. 功能锻炼 6. 心理护理
第三十四章 断肢再植病人的护理
再植肢体的观察
①如果皮肤颜色由红润变为苍白或紫灰色，毛细血管充盈时间延 长、皮温降低、指（趾）腹塌陷干瘪、指（趾）腹切口不出血或 缓慢流出淡红色血液，动脉搏动减弱或消失，提示动脉危象，即 动脉痉挛或栓塞 ②如指（趾）腹由红润变成暗紫色、指（趾）腹张力高、毛细血 管充盈时间缩短、皮温从略升高而逐渐下降、指（趾）腹切口流 出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指（趾） 腹由紫逐渐变红，动脉搏动存在，提示静脉危象，即静脉回流障 碍。如皮温突然下降，相差3℃以上时，则提示为静脉栓塞
断肢(指)再植手术后护理：局部情况的观察及处理
断肢（指）再植手术后护理：局部情况的观察及处理局部情况的观察及处理：局部血液循环的观察皮肤温度1.正常指标再植肢(指)体的皮肤温度应在33°～35℃，与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。
2.注意事项①测量皮温(包括移植组织及健侧组织)的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。
②测定的先后次序及每次测量时间要恒定。
③压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。
3.干扰因素①室温及患肢局部温度干扰：再植的肢(指)体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部有烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。
②暴露时间的干扰：移值组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。
一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。
③减张切口的干扰：因血液循环危象而作减张切口后。
组织的渗血、渗液可干扰皮温的测定。
4.变化规律①平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差土0、5°～2、0℃以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。
②骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3°C以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。
③分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48小时后皮温相差达3℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。
皮肤颜色1.正常指标再植肢(指)体的皮肤颜色应红润。
或与健侧的皮肤的颜色相一致。
2.干扰因素①光线明暗的影响：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。
②皮肤色素的影响：皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。
3.变化规律①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。
②皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表观。
随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片．并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已近完全。
③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。
外科辅导：断肢再植的术后处理
2010年外科辅导：断肢再植的术后处理1.全身情况观察与处理断肢病人的病房应严格消毒隔离，并保持室内一定的温度(22±2℃)、湿度与适当的通风。
除了观察可能发生的颅脑、胸与腹部的重要脏器的合并损伤外，应对断肢再植术后一些重要并发症要有充分认识并及时处理，这些并发症主要有血容量不足、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞、血浆蛋白过低、水与电解质平衡失调、感染等。
2.局部情况的观察与处理再植肢体循环危象一旦发生，首先需通过观察表15-2中的指标迅速判断为动脉还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。
突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。
渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。
血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，6～10%低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。
如疑有血栓，应及时手术探查，取出血栓或切除吻合口再行缝接。
术中应注意预防再植肢体后可能出现的进行性肿胀，术后应密切注意肿胀的发展，检查病人的体位、石膏、包扎、伤口缝合是否过紧。
如术后形成血肿已压迫静脉，应及时拆除必根缝线，清除血肿，细致止血。
3.再植后伤口感染一旦感染已形成，应对部伤口行切开引流术，采用合适的抗生素局部湿敷。
经细菌培养和药敏试验后调整抗生素。
注意全身支持治疗，必要时可多次小量地输入鲜血可血浆。
4.术后的抗凝治疗问题常规静脉滴注6%低分子右旋糖酐注射液500～1000ml/日，肌肉注射妥拉苏林25mg和罂粟碱30mg/6～8h等药物。
一般不需要肝素和双香豆素之类的抗凝治疗，关键在于仔细而精确的缝合技术，而各种抗痉与抗凝剂只能起一些辅助作用，对于合并有胸腹部及颅脑损伤者，还有溃疡病、食管静脉曲张的病人，潜在着致命出血的危险，应预以充分的重视。
5.高压氧的应用正常气压下人动脉血氧含量为8.53mmol/L，而物理状态氧仅占0.13mmol/L。
高压氧在3个大气压下可达到2.01～2.68mmol/L，较常压下增加22倍。
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断肢（指）再植手术后护理
第二节全身情况的观察及处理
一、休克
（—）原因：断肢（指）再植手术后发生休克的常见原因有
1、创伤大，出血多，血容量不足而引起的低血容量休克。
2、因肢体严重创伤、高平面断离，缺血时间长，或因严重感
染使打量毒素被吸收，导致中毒性休克。
（二）常见症状:
1、休克代偿期病人情绪紧张，烦躁不安，面色苍白，虚汗不止，四肢发凉，心率加快，尿量减少，血压尚无明显变化，但由于舒张压升高而脉压差变小。
尿量减少可增加血容量和体液，心跳加快可增强心脏搏血量，以维持血压平衡。
休克代偿期是休克抢救的重要期。
2、休克抑制期病人由兴奋转为抑制，表情淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉细数微弱，血压下降，尿量减少甚至无尿。
3、休克失代偿期病人由意识朦胧—浅昏迷-—深昏迷，体温不生，脉极细弱，血压极低且心音遥远，出现溶血、贫血、黄疸、瘀斑极内脏出血倾向，最后因重要生命器官的衰竭而死亡。
（三）护理措施：
1、术后严密观察生命体征
2、留置尿管，观察没小时尿量和尿比重。
3、观察神志和皮肤粘膜色泽的改变。
4、如有休克迹象，及时通知医生协助采取积极有效的抢救措施，如输血、输液、吸氧等，使收缩压维持在13.3kpa以上，以免造成血管吻合栓塞而使手术失败。
5、观察有无中枢神经刺激症状，如神志不清，四肢痉挛、抽搐，可吐白沫，牙关紧闭，以防中毒性休克的发生。
发现时及时报告医生，以便尽快作断肢离解手术。
6、注意：不宜使用升压药。
因为升压药的周围血管收缩作用，可造成再植肢（指）体和肾脏等脏器的缺血，增加再植肢（指）体坏死和急性肾衰的发生机会。
二、急性肾功能衰竭
高位的断肢，有时容易发生记性肾功能衰竭
（一）发病原因：
1、肾缺血肢体断离的严重损伤，可导致大量失血以致休克，在
血容量不足、血循环量减少的情况下，机体为了保证脑、心等重要器官的供血，通过神经体液机制相应地使其他部位血管收缩，其中包括肾血管的收缩，致使肾缺氧、缺血。
如果血容量不足不予矫正，低血压的情况持续一段时间，由于肾小管对缺氧极其敏感，缺血3小时后即可引起肾小管的坏死和肾小管基底膜的破裂。
如果在此血容量不足的情况下应用血管收缩性升压药，则加重肾血管痉挛，加剧肾缺血和肾小管变性的过程。
2、肾毒素断肢再植术后可能对肾脏有害作用的毒性物质来自如
下几个情况：
①断离肢体缺血时间过长，组织中积蓄大量的毒性代谢产物，一旦
恢复血液循环后可大量回流入血。
②某些挤压性肢体的病人，由于广泛地存在损伤而失活的组织清创
不彻底。
从而产生大量的不完全分解产物，他别是肌红蛋白释放造成肾小管阻塞和肌红蛋白尿。
③由于伤口严重的污染及清创术不彻底而引起的细菌感染，也可产
生毒素而损害肾脏功能。
临床表现急性肾功能衰竭初期主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高血钾和酸中毒。
如能在术后严密观察，早期发现，及时而正确处理，若能安全度过10—21日，即可自愈。
（二）临床症状：
1、少尿或无尿
①少尿：24h尿量＜400ml或每h尿量＜17ml成为少尿。
②无尿：24h尿量＜100ml称无尿。
2、高血钾肌肉酸疼，手足感觉异常，脉搏变缓，心律不齐，血
钾可高至6~6.5mmol／L，提示心脏骤停的危险。
3、代谢性酸中毒恶心，呕吐，嗜睡，呼吸加深变缓。
4、氮质血症厌食，恶心，呕吐，头痛，烦躁，抽搐，昏迷等（三）护理措施：
1、记录液体出入量，并记录尿的颜色、性质、比重。
①尿量观察：注意准确记录尿量；测量的容器要统一；避免视线水
平的误差、交班的疏忽和统计误差。
②尿比重：休克前期时少尿和肾衰时少尿的治疗有着不同的原则，
而尿比重则是判断的重要依据。
休克前期时尿比重＞1.020，且不固定。
肾衰时尿比重低且固定，在1.010~1.020.多尿期尿比重常固定在1.010左右。
③尿质：正常尿和休克前期尿为透明色，尿沉淀镜检阴性。
肾衰时
肉眼观察无特殊变化，尿沉淀镜检可见肾小管细胞和管型。
多尿期镜检可见管型和多量白细胞、少量红细胞和细菌。
2、注意观察有无临床症状。
3、指导病人的饮食无钾、低蛋白、高热能饮食，并补充多种维
生素。
4、加强口腔护理、皮肤护理，防止继发感染。
5、加强液体输入的观察。