非甾体类药物作用及特点
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非甾体类抗炎药临床应用要点
免疫介 导 的风湿 病 的病程 ，抗 炎只 是控 制症 状 ，不 能
从根本上控制疾病的活动度， 更不能防止疾病 的发展 。
由于 中药饮 片应 用 不便 ，使天 麻 的临床推 广 受到 定 限制 ，天 麻注射 液 由天麻 经过 现代 制药 工艺 提取 精 制 而成 ，使用 方便 ，为临床 推广应 用 带来 了更 多便
利【。天麻素是天麻的主要药物活性成分之一 ，其化 ３ 】
学结构 为 ４羟 甲基苯 甲醇 ． 一 一 １ Ｄ吡 喃葡 萄糖 甙 。天麻 ３ 素在体 内迅 速代 谢 为期活 性 中间体一 天麻 苷元 发挥 作 用 ，产 生镇 静 、安 眠和镇 痛等 中枢抑 制 作用口。近 年 】
前常用的 Ｎ Ａ Ｄ 中，双氯酚酸、 Ｓ Ｉｓ 舒林酸、 尼美舒利、 布洛 芬等 的副反应 较低 。 ２ 注意起效时间 止痛 作用起 效 快 ，一般在 用药 后 即可判 断疗效 。 所 以对 于非 炎症性 的疼痛 ，若用药 （ ～２ １ ）天无效 ， 即可 考虑 更换 药物 。而抗 炎作 用较 慢 ，往往 需要用药
药理研 究表 明，天麻 素对 中枢 神经 系统 、心血 管 系统
参考文献：
［］ 云海 ． 药理研 究 新进展 Ｉ］ 国中药杂 志 ， ０，３１： ８１０ １陶 天麻 Ｊ． 中 ２ ８ （） ０ —１ ０ ３ １ 【］ 正平 ， 裕 国． 素天 麻甙 元作 用机 制研 究［】 西医科 大学 学报 ， ２郭 钟 天麻 Ｊ． 华
的肾毒性 较大 ，不 宜长 期使用 。
临床上这类药物更是用于抗炎 （ 抗风湿 ） 在众多 ，
的 ＮＳ Ｄｓ ，应 用频 率最 高 的有 ：双氯酚 酸 、舒林 ＡＩ 中
酸 、呲 罗昔康 、布洛 芬 、萘普 生 等 。双 氯酚 酸 、舒林
非甾体类抗炎镇痛药
NSAIDs通过抑制COX影响AA代谢，减少了PGs合成，这是其抗炎、镇痛解热作用的主要机制。由于其同时抑制了正常生理需要的PGs，导致其特有的副效应。作为重要的炎性介质，PGs在炎症过程中起诸多方面的作用，如扩张血管、增加毛细血管壁的通透性、增强组胺及缓激肽类的致痛和组织肿胀作用等。因此，抑制PGs生成及其作用的发挥，可有效地抑制炎症。PGs的正常分泌对于维持细胞内环境的稳定以及细胞正常生理功能又是必需的。若PGs分泌减少，可引起胃肠道内碳酸盐水平降低，上皮细胞表面磷脂颗粒减少及粘膜缺血，从而降低粘膜的防御能力。在肾脏，如肾单位PG减少可引起血管收缩、肾血流量及肾小球滤过率下降，致排钠减少而水钠潴留，并导致肾损伤或加重原有的肾脏病变。由于上述副效应的存在，而影响到 NSAIDs的临床应用。由此可见，欲达到治疗目的的 NSAIDs药理作用，不应是抑制PG的产生而应是阻断PG的致炎作用。多年来，临床药理学家通过改变药物结构、给药途径及剂型等减少药物副作用，并已获一定效果。1990年Needleman实验研究人员发现，体外人体单核细胞和体内鼠腹膜巨噬细胞在细菌内毒素激活下，合成一种不同于以往的新的COX，即把原来的COX命名为COX-1，新的COX命名为COX-2。
吲哚美辛 →PGF代谢物
磷脂酶A2 12-脂氧酶
磷脂────→花生四烯酸 ─────→ 12-HPETE→12-HETE 改变细胞的趋活性和趋向性
↑ 15-脂氧酶 →8.15-LTB4
皮质类固醇 ─────→ 15-HPETE→14.15-LTA4
→14.15-LTB
COX-1广泛分布于PG合成细胞的内质网中，为正常细胞的组分蛋白。COX-1催化生成的PGs对维持维持胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。COX-1在正常情况下保持稳定水平，但当受到某些激素或生长因子激发时，水平可提高2～4倍。
药物化学 第八章 非甾类抗炎药
白三烯的作用
• 白三烯及其降解产物在类风湿关节液内、痛风渗出液内具有 较高的浓度。它能促进白细胞溶酶体酶的释放，导致炎症的
扩大与加剧。LTB4是目前所知的最强的白细胞趋化剂。在过
敏反应时所发现的慢反应物质（SRS-A），主要是LTC4 和 LTD4的混合物。它们对许多过敏性炎症的发生起重要作用。 因此抑制5-脂氧化酶的活性，控制白三烯的生物合成，可治疗 过敏和炎症等疾病。
P-262
一、苯胺类 (Anilines)
发展 乙酰苯胺(Acetanilide) ，1886年发现，具有很强的解热镇痛作 用，称“退热冰”并在临床上使用。后因其毒性太大，可导致 出现高铁血红蛋白和黄疸，已停用。人们认为乙酰苯胺体内代 谢得到对氨基酚，毒性较大。 非那西丁： 1887年，长期服用可致癌，已停用。 用于发热、头痛、神经痛和痛经等。
解热镇痛药
非特异性致炎物质和抗原
PG合成增加
协同作用
组织胺、缓激肽、5-HT等释放
扩张血管、毛细血管通透性 增加 、痛觉增敏
扩张血管、毛细血管通透性 增加、渗出致痛
炎症 （红斑、水肿、发热、疼痛 ）
镇痛作用特点
• 适用于中等程度的疼痛如牙痛、头痛、肌肉 痛等慢性钝痛 • 无效：创伤引起剧痛，内脏平滑肌绞痛 • 无欣快现象，无呼吸抑制作用 • 长期使用一般不产生耐受性和依赖性
抑制环氧合酶活性，使体内前列腺素的生物合成减少。前列
腺素（prostaglandins, PGs）
• 麻醉性镇痛药：
作用于中枢（全麻）或外周神经（局麻），阻断神经的传导， 使意识、感觉、反射暂时消失。
• 阿片样镇痛药：
作用于中枢神经系统，通过对痛觉中枢的选择性抑制作用，使 疼痛减轻或消除，不干扰神经冲动的传导，不影响意识、触觉 及视觉等。
非甾体抗炎镇痛药
作用
该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热 和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关 节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种 疼痛症状的缓解。 在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药 物。
药理作用： 1.解热作用
NSAIDs通过抑制中枢前列腺素的合成发挥解 热作用,这类药物只能使发热者的体温下降, 而对正常体温没有影响。解热药仅是对症 治疗，体内药物消除后体温将会再度升高， 故对发热病人应着重病因治疗，仅高热时 使用。
这类药物包括阿司匹林扑热息痛非那西丁洛芬尼美舒利罗非昔布塞来昔布等该类药物具有抗炎抗风湿止痛退热和抗凝血等作用在临床上广泛用于骨关节炎类风湿性关节炎多种发热和各种疼痛症状的缓解
非甾体抗炎镇痛药
概念
非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）是 一类不含有甾体结构的抗炎药。
甾体类抗炎药主要是指皮质激素类药物,因 其有共同的结构特点,即它们都为甾体...
注意
甾体பைடு நூலகம்药物虽然有极好的疗效,但长期使用可 引起水盐代谢和糖,脂肪、蛋白质代谢的严 重紊乱。
对于患有高血压、心脏衰竭或慢性肾脏病 的患者，勿使用非甾体类抗炎药。 所有药物均应使用最小有效剂量,并尽可能 短期使用。
一旦准备使用NSAID,需考虑以下问题:有血栓形 成风险的患者,应加用小剂量阿司匹林和质子泵抑 制剂;COX-2抑制剂会损害肾灌注、增加血压,因 此使用COX-2抑制剂应监测肾功能和血压,已有高 血压、肾脏疾病和心力衰竭的患者尤应警惕。 COX-2抑制剂使心肌梗死(MI)危险相对升高了 86%，传统的NSAIDs双氯芬酸和布洛芬也升高 了心血管疾病的危险。即使是萘普生也应该谨慎 使用。
非甾体抗炎药的分类与及应用
花 生 四 定义及机制
• COX酶：NSAIDs的主要作用靶点，PGs合成的限速酶，分为COX-1和COX-2两者亚型
• COX-1：结构型酶，在多处组织均有生理性表达，包括：胃肠道、血小板、肾脏等；其功能主要是：保 护消化道粘膜，调节肾脏血流、水及电解质平衡，防止血小板聚集及维持正常止血功能，对维持机体自
• 临床地位： 由于镇痛剂量的阿司匹林容易导致严重的消化道溃疡及出血，目前国内该药主要用于抗 血 小 板 ， 预 防 心 肌 梗 死 及 脑 梗 死 发 生 ， 每 日 剂 量 不 超 过 3 0 0 m g ； 解 热 镇 痛 时 应 避 免 用 于 儿 童 （1）
药理作用及临床应用
• 镇痛 机制：抑制炎症局部的PGs合成，作用部位主要在外周神经系统。 慢性钝痛由局部产生的某些致痛化学物（也是致炎介质）如缓激肽、PGs和组胺等作用于神经末
梢所致，PGs本身有一定的致痛作用，并显著地提高痛觉神经末梢缓激肽等致痛物质的敏感性。NSAIDs 抑制炎性局部的PGs合成，因而对致痛化学物质所致的慢性钝痛有较好的止痛效果。
致炎作用。皮内、静脉或动脉内微量注射PGE或PGI，均可引起强烈的炎症反应。在炎症组织中，包括类 风湿性关节炎的关节腔中，均发现有大量PGs。
特点：可明显缓解风湿及类风湿性关节炎、强制性脊柱炎的症状，但不能根除病因，也不能阻止病程 的发展或并发症的出现。特例：对乙酰氨基酚无抗炎作用
• 其他 试用于全身性肥大细胞增多症、家族性腺瘤性息肉病、先天性醛固酮增多症和肿瘤的化学预防
布洛芬、萘普生、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、奥沙普秦
选择性COX-2抑制药
塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布、艾托昔布、鲁米昔布
其他
尼美舒利、阿扎丙宗
• COX酶：NSAIDs的主要作用靶点，PGs合成的限速酶，分为COX-1和COX-2两者亚型
• COX-1：结构型酶，在多处组织均有生理性表达，包括：胃肠道、血小板、肾脏等；其功能主要是：保 护消化道粘膜，调节肾脏血流、水及电解质平衡，防止血小板聚集及维持正常止血功能，对维持机体自
• 临床地位： 由于镇痛剂量的阿司匹林容易导致严重的消化道溃疡及出血，目前国内该药主要用于抗 血 小 板 ， 预 防 心 肌 梗 死 及 脑 梗 死 发 生 ， 每 日 剂 量 不 超 过 3 0 0 m g ； 解 热 镇 痛 时 应 避 免 用 于 儿 童 （1）
药理作用及临床应用
• 镇痛 机制：抑制炎症局部的PGs合成，作用部位主要在外周神经系统。 慢性钝痛由局部产生的某些致痛化学物（也是致炎介质）如缓激肽、PGs和组胺等作用于神经末
梢所致，PGs本身有一定的致痛作用，并显著地提高痛觉神经末梢缓激肽等致痛物质的敏感性。NSAIDs 抑制炎性局部的PGs合成，因而对致痛化学物质所致的慢性钝痛有较好的止痛效果。
致炎作用。皮内、静脉或动脉内微量注射PGE或PGI，均可引起强烈的炎症反应。在炎症组织中，包括类 风湿性关节炎的关节腔中，均发现有大量PGs。
特点：可明显缓解风湿及类风湿性关节炎、强制性脊柱炎的症状，但不能根除病因，也不能阻止病程 的发展或并发症的出现。特例：对乙酰氨基酚无抗炎作用
• 其他 试用于全身性肥大细胞增多症、家族性腺瘤性息肉病、先天性醛固酮增多症和肿瘤的化学预防
布洛芬、萘普生、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、奥沙普秦
选择性COX-2抑制药
塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布、艾托昔布、鲁米昔布
其他
尼美舒利、阿扎丙宗
非甾体类抗炎药
非甾体抗炎药的不良反应 1.胃肠道损害 这是 NSAID 最常见的不良反应 ,阿 司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、吡罗昔康都 可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡出 血 ,甚至穿孔。有资料表明NSAID的使用使消化性溃 疡增加 3～5 倍。其中以吡罗昔康胃肠道副作用出现 频率最高 ,而布洛芬最小。
非甾体类抗炎药在临床上的应用
1.风湿性疾病：除了对乙酰氨基酚和非那西丁 外, 均有较强的抗炎、抗风湿作用 , 用于治 疗类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、 痛风关节炎、风湿性关节炎、银屑病关节炎 及其他结缔组织的关节疾病如SLE。
2.炎性疾病 NSAID 有较强的抗炎作用 ,可用于各 种局灶性和全身性感染或炎性、癌性疾病引起的发 热、肿胀和疼痛。如扁桃体炎、牙周炎、癌性发热、 血吸虫发热、 呼吸道感染和泌尿系感染等。
NSAID在冠心病患者中的使用
COX-2抑制剂与非选择性NSAID使用均与冠心病患者死 亡风险增加有关。Gislason等人分析了58000余例来自 丹麦国家注册研究的心梗患者，其中20000余例患者至 少使用一种NSAID。在这些患者中，罗非考昔的死亡风 险比为2.8，塞来昔布为2.57，布洛芬为1.5，双氯芬 酸为2.4，其他NSAID为1.29。2004年罗非考昔已被召 回。
昔康类
吡罗昔康（炎痛喜康）
非酸类
尼美舒利
环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、 罗非昔布
机制：目前的NSAIDs
花生四烯酸
目前的NSAIDs
环氧化酶 X
前列腺素
｛抗炎 止痛 胃肠道毒性 肾毒性
维持肾脏和血小板功能
炎症和疼痛
保护胃肠道粘膜
1、NSAID 的直接损伤 有的 NSAID 呈弱酸性 ,在胃酸低 pH的情况
非甾体类抗炎药的分类与临床应用(可编辑)
非甾体类抗炎药的分类与临床应用非甾体类抗炎药的分类与临床应用非甾体类抗炎药（Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs. NSAIDS 治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。
作用快，称为一线药。
仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。
NSAIDS的作用 NSAIDS除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还有抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放；高浓度改变淋巴细胞反应，抑制DNA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。
胃肠道和肾副作用常见危险因素年龄大于60岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐?2.0mg/d1，肾功下降者肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合征，充血性心衰，使用利尿剂等 NSAIDS时导致胃肠道副作用的危险因素原有溃疡及其并发症者喝酒腐蚀作用 ; 吸烟抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌同时使用皮质激素,或用华法林抗凝者大于60岁的老年人; 儿童; 孕妇大剂量或长期使用者对NSAIDS不耐受者近期出现的上腹痛合并有心血管、肾、高血压、肝病等病者胃肠道副作用的防治选用合适的药物和剂量。
副作用与用药剂量成直线关系,与用药时间成几何关系抗溃疡药物并用:H2受体阻断剂雷尼替丁,西咪替丁 ; 抗酸药物次水杨酸铋等二线药物合用:青霉胺,柳氮磺胺吡啶 SASP ,金制剂与NSAIDS合用可防止溃疡发生。
“金”能抑制幽门螺旋菌的生存 NSAIDS对肾的副作用因抑制前列腺素的合成，使肾血流减少，影响了体液和电解质紊乱。
从轻微的水钠潴留，高血钾到可逆性的急性肾功能衰竭；间质性肾炎；肾乳头坏死等。
NSAIDS其他副作用肝毒性：转氨酶升高（可逆性）；过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血。
小结剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。
在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。
不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加小结有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物有2个以上肾危险因素时，避免使用注意与其他药物的相互作用。
非甾体类抗炎药
化学结构没有可以及120位精氨酸 结合的羧基
由不同作用机制进而引发的药理学作用 选择性2抑制剂选择性及2结合
2
结构中的苯基及疏水的 (通道)结合
C端活性片段
化学结构具有(亲水端)可以和2 亲水的 (侧袋)结合
亲水的(侧袋)
120 端
亲水的磺胺基及 侧袋内的513位精氨酸、90 位组氨酸形成氢键
, . 1996 19-26;384(6610):644-8.
2酶晶体结构 美丽的蝴蝶型蛋白
由不同作用机制进而引发的药理学作用 1及2两种环氧化酶的结构特点
1
C端活性片段
疏水(通道) 523位有结构较 大的异亮氨酸() 将亲水的(侧链) 封闭
端 在120位置的精 氨酸()
腔小
2
C端活性片段 疏水(通道)
523位有结构 较小的缬氨酸 ()将亲水的(侧 链)可以形成
C端活性片段
的羧氨酸及 120位精氨酸 结合
, . 1996 19-26;384(6610):644-8.
由不同作用机制进而引发的药理学作用
化学结构中较大的磺酰侧链阻 碍塞来昔布进入1的通道
选择性2抑制剂及1结合很弱 1
C端活性片段
, . 1996 19-26;384(6610):644-8.
非甾体类抗炎药
提纲
概述 分类 作用机制 临床药理作用 不良反应
的优劣 的使用原则
概述
非甾体类抗炎药：基于抗炎作用，区别于糖皮质激素及其衍生物 具有解热、镇痛作用，绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用
的历史回顾
古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症 1763年： 向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧 1838年： 从柳树皮种提取到水杨酸， 1860年： 德国拜耳公司化学合成了水杨酸 1875年： 首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种 1899年： 德国拜耳公司 合成了乙酰水杨酸（阿司匹林） 1949年： F D A批准了第一个开始使用名称的保泰松 1960年： 纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮 1971年： 等发现抑制，使产生减少。 丙酸类、苯乙酸类、昔康类相继推出。 1991年： 等用分子克隆技术证实了有两种同工酶 1998年： 根据理论研制的首个昔布类特异性2抑制剂诞生
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全国无痛示范病房课程学习
非甾体类药物作用及特点
1
全国无痛示范病房课程学习
非甾体类抗炎药
2
全国无痛示范病房课程学习
非甾体类抗炎药与阿片类药物镇痛特点比较
非甾体类药 作用部位 下丘脑体温调节中枢
阿片类药 中枢阿片受体
用 于 镇 痛
适应症
牙痛、头痛、关节痛 等钝痛 胃肠道刺激
创伤性剧痛和内脏痛
副作用
耐受性和成瘾性
有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡
史者的 13. 5倍
18
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不同的NSAIDs对胃肠道的危险
Henry等对12种NSAIDs综合分析(meta analysis) ，不 同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在 常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数
布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 双氯芬酸 2. 3 双氯尼酸 3. 5 芬布芬 舒林酸 3. 5 6. 0 阿司匹林 4. 8 吲哚美辛 8. 0 吡罗昔康 9. 0 酮洛芬 10. 3 托美汀 11. 0 阿扎丙宗 11. 7
中国疼痛医学杂志2006,12(4),241~243
19
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不良反应大多在用药3个月内发生
不良反应以胃肠道损害最多,占57. 8 % ,其次为皮肤及附件、 呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应
不良反应预后大多较好,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊 愈或好转,只有少部分患者留有后遗症或死亡
15
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胃肠道不良反应
-其中死亡16 000人
亚太地区14个国家1826例患者的内镜检查中证实 NSAIDs引起的胃肠损害有不同的倾向 -长期使用NSAIDs约有37%的患者发现有胃十二指肠病损
-同时有24%的患者有明显的溃疡
17
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服用NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例与 未服用者比较 胃和十二指肠溃疡的发生率是未服用者的5-15倍1,2 严重胃肠道并发症的发生危险是未服用者的4倍3 服用1种以上NSAIDs者上消化道出血的相对危险性 比单用1种NSAIDs者大2倍
7
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前列腺素 与 疼痛和炎症的关系
8
NSAIDs药理作用机制
NSAIDs—COX理论的最初认识
细胞膜磷脂
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花生四烯酸代谢
↓磷酯酶A2
花生四烯酸
抑制 甾体激素
NSAID
↓环氧合酶(COX) 抑制
前列腺素
9
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环氧化酶
(COX-1)：生理 酶，功能是合成 PG来调节细胞 的正常生理活性 ，对消化道粘膜 起保护作用。
改进服药方法 与食物同时或餐后服用 与水同时服用 直位服用
一旦发现NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药
21
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减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料、 酸性饮料等 预防溃疡复发 Hp(+)者应采取清除Hp的治疗 长期服用NSAIDs应采取预防性治疗
4
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非甾体类抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)
定义—— 是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛 和解热作用的药物。
5
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NSAIDs 药理作用机制
前列腺素（prostaglandin，PG）
存在于动物和人体中的一类不饱和脂肪酸组成的具有
多种生理作用的活性物质。最早发现存在于人的精液中， 当时以为这一物质是由前列腺释放的，因而定名为前列 腺素。现已证明精液中的前列腺素主要来自精囊，除之 全身许多组织细胞都能产生前列腺素。
6
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按结构分为 A、B、C、D、E、F、G、H、I等类型。 作用极为广泛、复杂
3
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生产量位于抗感染药后居第二位 全球每天有3500万人使用NSAIDs 使用NSAIDs的人群约20~25%出现副作用 美国每年有20万例由于NSAIDs引起并发症，死亡率 ≥10%
国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出,药物不良反应的
25%是由NSAIDs引起
NSAIDs对小肠的损伤
1. 传统NSAIDs对胃部的损伤要明显大于对小肠的 损伤 2. 传统IDs通常会引起小肠狭窄
3. 停药后，引起的小肠损伤即消失
4. 小肠溃疡较胃溃疡更常见
20
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减轻NSAIDs胃肠道损害的措施
正确诊断、严格掌握NSAIDs的适应症和禁忌症
需长期治疗的，不宜使用复方制剂、宜选单一成分
22
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加用胃黏膜保护剂以减少NSAIDs 对胃肠道损害
质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/qd共8wk ,可使服用
NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达95%
H2 受体拮抗剂雷尼替丁150mg ,bid,其愈合率达53% 米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少 NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂,可明显降低双氯 芬酸的胃肠道毒副作用。
(COX-2)：病理酶 ，在炎症部位能被 诱导，使其水平急 剧升高，从而引起 炎症组织中PGE2 ，PGI2和PGE1的 含量增加，产生红 肿、水肿、痛觉过 敏和发热。.
10
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11
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NSAIDS
Cox2抑制剂
传统NSAIDS Cox2倾向性
Cox1特异性
胃肠道损害的主要症状 消化不良 上腹疼痛 恶心
食欲减退
胃肠道损害的主要病理改变 粘膜炎症或糜烂（短期服用）－粘膜下出血 溃疡（长期服用）
16
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据美国的一份医学周刊报道
-NSAIDs的消化道溃疡发生率约15% ～30%
-每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约107 000人
Cox非特异性
12
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水杨酸类
戴芬、英太青
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14
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NSAIDs不良反应国内43年文献分析
1960 - 2002 年国内医学期刊文献病例报道497篇 参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判 不良反应的指导原则进行筛选
非甾体类药物作用及特点
1
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非甾体类抗炎药
2
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非甾体类抗炎药与阿片类药物镇痛特点比较
非甾体类药 作用部位 下丘脑体温调节中枢
阿片类药 中枢阿片受体
用 于 镇 痛
适应症
牙痛、头痛、关节痛 等钝痛 胃肠道刺激
创伤性剧痛和内脏痛
副作用
耐受性和成瘾性
有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡
史者的 13. 5倍
18
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不同的NSAIDs对胃肠道的危险
Henry等对12种NSAIDs综合分析(meta analysis) ，不 同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在 常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数
布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 双氯芬酸 2. 3 双氯尼酸 3. 5 芬布芬 舒林酸 3. 5 6. 0 阿司匹林 4. 8 吲哚美辛 8. 0 吡罗昔康 9. 0 酮洛芬 10. 3 托美汀 11. 0 阿扎丙宗 11. 7
中国疼痛医学杂志2006,12(4),241~243
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不良反应大多在用药3个月内发生
不良反应以胃肠道损害最多,占57. 8 % ,其次为皮肤及附件、 呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应
不良反应预后大多较好,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊 愈或好转,只有少部分患者留有后遗症或死亡
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胃肠道不良反应
-其中死亡16 000人
亚太地区14个国家1826例患者的内镜检查中证实 NSAIDs引起的胃肠损害有不同的倾向 -长期使用NSAIDs约有37%的患者发现有胃十二指肠病损
-同时有24%的患者有明显的溃疡
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服用NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例与 未服用者比较 胃和十二指肠溃疡的发生率是未服用者的5-15倍1,2 严重胃肠道并发症的发生危险是未服用者的4倍3 服用1种以上NSAIDs者上消化道出血的相对危险性 比单用1种NSAIDs者大2倍
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前列腺素 与 疼痛和炎症的关系
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NSAIDs药理作用机制
NSAIDs—COX理论的最初认识
细胞膜磷脂
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花生四烯酸代谢
↓磷酯酶A2
花生四烯酸
抑制 甾体激素
NSAID
↓环氧合酶(COX) 抑制
前列腺素
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环氧化酶
(COX-1)：生理 酶，功能是合成 PG来调节细胞 的正常生理活性 ，对消化道粘膜 起保护作用。
改进服药方法 与食物同时或餐后服用 与水同时服用 直位服用
一旦发现NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药
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减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料、 酸性饮料等 预防溃疡复发 Hp(+)者应采取清除Hp的治疗 长期服用NSAIDs应采取预防性治疗
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非甾体类抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)
定义—— 是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛 和解热作用的药物。
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NSAIDs 药理作用机制
前列腺素（prostaglandin，PG）
存在于动物和人体中的一类不饱和脂肪酸组成的具有
多种生理作用的活性物质。最早发现存在于人的精液中， 当时以为这一物质是由前列腺释放的，因而定名为前列 腺素。现已证明精液中的前列腺素主要来自精囊，除之 全身许多组织细胞都能产生前列腺素。
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按结构分为 A、B、C、D、E、F、G、H、I等类型。 作用极为广泛、复杂
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生产量位于抗感染药后居第二位 全球每天有3500万人使用NSAIDs 使用NSAIDs的人群约20~25%出现副作用 美国每年有20万例由于NSAIDs引起并发症，死亡率 ≥10%
国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出,药物不良反应的
25%是由NSAIDs引起
NSAIDs对小肠的损伤
1. 传统NSAIDs对胃部的损伤要明显大于对小肠的 损伤 2. 传统IDs通常会引起小肠狭窄
3. 停药后，引起的小肠损伤即消失
4. 小肠溃疡较胃溃疡更常见
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减轻NSAIDs胃肠道损害的措施
正确诊断、严格掌握NSAIDs的适应症和禁忌症
需长期治疗的，不宜使用复方制剂、宜选单一成分
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加用胃黏膜保护剂以减少NSAIDs 对胃肠道损害
质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/qd共8wk ,可使服用
NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达95%
H2 受体拮抗剂雷尼替丁150mg ,bid,其愈合率达53% 米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少 NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂,可明显降低双氯 芬酸的胃肠道毒副作用。
(COX-2)：病理酶 ，在炎症部位能被 诱导，使其水平急 剧升高，从而引起 炎症组织中PGE2 ，PGI2和PGE1的 含量增加，产生红 肿、水肿、痛觉过 敏和发热。.
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NSAIDS
Cox2抑制剂
传统NSAIDS Cox2倾向性
Cox1特异性
胃肠道损害的主要症状 消化不良 上腹疼痛 恶心
食欲减退
胃肠道损害的主要病理改变 粘膜炎症或糜烂（短期服用）－粘膜下出血 溃疡（长期服用）
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据美国的一份医学周刊报道
-NSAIDs的消化道溃疡发生率约15% ～30%
-每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约107 000人
Cox非特异性
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水杨酸类
戴芬、英太青
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NSAIDs不良反应国内43年文献分析
1960 - 2002 年国内医学期刊文献病例报道497篇 参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判 不良反应的指导原则进行筛选