药物不良反应评价表
药品不良反应报告表 填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。
如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。
不良反应评价标准
不齐伴CHF、低血压、
昏厥、休克）
死亡
心悸
心悸
出现
出现并伴相关症状
（如眩晕，气短）
—
—
—
心律不齐—其他情形
心律不齐
轻度
中度
重度
有生命危险；导致残废
死亡
表21疼痛
级别
不良反应
简称
1
2
3
4
5
疼痛
—选择
选项见下列不良反应表格
疼痛—选择
轻微疼痛，
但不影响日常生活
中度疼痛；影响功能的
疼痛或止痛，但
>5.0′ULN ~ 20.0′ULN
>20.0′ULN
胆红素
WNL
>ULN ~ 1.5′ULN
>1.5′ULN ~ 3.0′ULN
>3.0′ULN ~ 10.0′ULN
>10.0′ULN
GGT（g -谷氨酰转肽酶）
WNL
>ULN ~ 2.5′ULN
>2.5′ULN ~ 5.0′ULN
>5.0′ULN ~ 20.0′ULN
经常入睡困难，
影响日常生活
残疾
—
注释：若疼痛或其他症状干扰了睡眠，不能按“失眠”分级，应按引起失眠的主要不良反应进行分级。
发冷/寒颤
发冷/寒颤
轻度
中度，需麻醉药
重度或延长，
对麻醉药无反应
—
—
出汗
（发汗）
出汗
轻度或偶发
经常发生或湿透
—
—
—
体重增加
体重增加
与基线值比，
相差5-＜10%
与基线值比，
药物不良反应报告表
药物不良反应报告表
药物不良反应报告表是一种重要的医学文书，它记录了药物治疗中的不良反应情况，有助于医生进行有效的治疗和防止病人出现不良后果。
以下是一份药物不良反应报告表的范例，供医生参考：
一、基本信息
姓名：xxx 性别：男/女年龄：xx岁住址：xxxxxxxx
病史：xxxxx
二、用药信息
药品名称：xxxxx 厂家：xxxxx 批号：xxxxx
用药剂量：xxxxx 用药时长：xxxxx
给药方式：口服/注射等
三、不良反应信息
表现症状：xxxxx
发生时间：xxxxx
严重程度：轻/中/重
处理方法：xxxxx
是否再次应用药品：是/否四、病人反应信息
语言描述：xxxxx
病人签字：_________
五、报告人信息
报告人姓名：xxxxx
报告人联系方式：xxxxx
报告日期：xxxxx
以上为药物不良反应报告表的基本信息和范例，医生们在进行
药物治疗时应该注意认真记录患者的药物使用情况和不良反应状况，及时进行统计和分析，以便更有效地进行治疗和预防。
同时，医生也应该积极鼓励患者配合填写不良反应报告表，共同维护医
学治疗的公平、科学和安全。
药品不良反应报告表的填写及相关注意事项
《药品不良反应/事件报告表》可大致分为报告基本情况、患者基本情况、使用药品情况、ADR过程描述、关联性评价、报告人报告单位信息六部分。
1.报告基本情况首次报告□跟踪报告□编码：是电子上报后自动形成的每份报告的唯一编码。
报告类型：新的□严重□一般□(1)严重的药品不良反应：①导致死亡危及生命②致癌、致畸、致出生缺陷③导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能损伤④导致住院时间时间延长(2)新的药品不良反应：指药品说明书中未载明的不良反应或者说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果获准频率与说明书描述不一致或者严重，按照新的药品不良反应处理。
报告单位类别：医疗机构□√经营企业□生产企业□个人□其他□2.患者相关情况患者姓名：填写患者真实全名。
①当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在妊娠期间服用药品有关时，患者是新生儿，并且将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可以药品栏中；②如果孕妇在妊娠期间服用药品出现ADR没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲；如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲；③如果新生儿和母亲都发生ADR，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。
出生日期/年龄：患者的出生年应填写4位数，如2004年。
如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄（月龄/日龄）。
体重：注意以千克（公斤）为单位。
如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。
联系方式：最好填写患者的联系电话或者移动电话。
如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。
原患疾病：患者所患的所有疾病。
若同时患有几种疾病，尽量完整填写所有疾病，建议首先填写与怀疑药品的使用相关的疾病。
疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。
既往药品不良反应/事件情况：包括药物过敏史：如选择“有”，应具体说明。
家族药品不良反应/事件：根据实际情况正确选择，如选择“有”，应具体说明。
相关重要信息：此栏的过敏史是指药物过敏史之外的其他过敏经历，如花粉过敏、牛奶过敏、花生过敏等；药物过敏史应在“既往药品不良反应/事件”一栏说明。
药品不良反应报告表、填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□《药品不良反应/事件报告表》填写说明1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应报告表填写示例及填写说明 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人药品不良反应 / 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
不良反应评价标准
与基线值比，每天排便
次数增加4～6次；需
静脉输液＜24hrs；
排泄物中度增加；
不影响日常生活
与基线值比，每天排便
次数增加≥7次；需
静脉输液≥24hrs；
需住院治疗；
排泄物重度增加；
影响日常生活
有生命危险
（如血液动力学紊乱）
死亡
注释：腹泻包括小肠或原发性结肠腹泻，和/或乳糜泻。
同样考虑：脱水、低血压
RAEB或RAEB-T
（骨髓芽细胞＜5%）
死亡
嗜中性粒细胞/
粒细胞（ANC/AGC）
嗜中性粒细胞
＜LLN-1500/mm3
＜×109/L
＜1500-1000/mm3
＜9/L
＜1000-500/mm3
＜9/L
＜500/mm3
＜×109/L
死亡
血小板
血小板
＜LLN-75，000/mm3
＜×109/L
＜75，000-50，000/mm3
溶血
仅有溶血的试验迹象
（如直接抗球蛋白试验
［DAT，Coombs'］中
有裂细胞）
红血球破坏，血红素
减少≥2gm，
无需输血
需输血或药物治疗
（如类固醇类）
溶血引发的后果
（如肾衰竭、低血压、
支气管痉挛、
紧急脾切除）
死亡
白细胞（总WBC）
白细胞
＜LLN-3000/mm3
＜×109/L
＜3000-2000/mm3
—
死亡
体重减轻
体重减轻
与基线值比，
相差5-＜10%；
无需治疗
与基线值比，
相差10-＜20%；
常见药物不良反应表
常见药物不良反应表
以下是一份常见药物的不良反应表。
请注意，这份表格列出的是一些常见的不良反应，但并不代表所有可能的不良反应。
如果您有任何用药方面的问题或疑虑，请咨询医生或药剂师。
药物名称：阿司匹林
常见不良反应：
- 胃痛和消化不良
- 出血倾向
- 过敏反应，如皮疹和呼吸困难
药物名称：布洛芬
常见不良反应：
- 胃溃疡和消化道出血
- 头痛和眩晕
- 肾功能损伤
药物名称：氨茶碱
常见不良反应：
- 心悸和心律不齐
- 头痛和失眠
- 胃肠不适和呕吐
药物名称：氯氮䓬①
常见不良反应：
- 感觉疲劳和疲乏
- 食欲减退和体重下降
- 骨质疏松和骨折风险增加
药物名称：雷米普利
常见不良反应：
- 低血压和头晕
- 咳嗽和喉咙痛
- 肾功能损害和高血钾
以上是一些常见药物的不良反应，仅供参考。
如果您在使用药物过程中出现任何不适症状，请及时咨询医生或药剂师，以便获得适当的处理和建议。
注意：本文档所列内容仅供参考，不代表所有药物的不良反应。
请在使用药物前详细阅读药品说明书，并遵循医生或药剂师的建议。
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3.當停藥或服用此藥之解藥，不良反應是否減輕？+100
4.停藥一段時間再重新服用此藥，同樣的不良反應是否再度發生？+2 -10
5.有沒有其他原因（此藥物以外）可以引起同樣之不良反應？-1+20
6.當給予安慰劑時，此項不良反應是否會再度發生？-1+10
7.此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量？+100
8.造成藥物不良反應之原因：
(1)不希望的藥理作用；(2)過敏反應；(3)特異體質；(4)劑量過高；(5)生理功能障礙；
(6)停用藥物所造成；(7)藥物治療失敗；(8)服藥錯誤；(9)嚴重藥物交互作用；(10)藥物濫用；
(11)自殺；(12)其他，請敘述
9.藥物不良反應之處置：
(1)停藥；(2)停藥，並投與解藥；(3)停藥，改變藥物治療；(4)投與解藥，並改變藥物治療；
(5)未停藥，但投與解藥；(6)減輕藥物劑量；(7)減輕藥物劑量，並投與解藥；
(8)未處理，密切觀察情況；(9)急救；(10)其他，請敘述
10.不良反應與藥物相關性之評估
□A.無法評估□B.不相關
□相關，其相關性請依下列評估表評估結果填寫：
□C.存疑□D.可能□E.極有可能□F.確定
是否不知
1.以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告？+100
8.對此病人而言，藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係？+100
9.病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應？+100
10.此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品引起的+100
總分＿＿；判斷屬於下列何者：
□0分，存疑□1-4分，可能□5-8分，極有可能 □9分，確定
參考文獻:NaranjoCA, Sellers EM,SandorP et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions.ClinPharmacolTher1981;30:239-45
藥物不良反應評估表
1.個案編號：_________
2.可疑藥物：(1)__________，可疑藥物之分類(1)
可疑藥物：(2)____，可疑藥物之分類(2)
3.藥物不良反應症狀：
COSTART：，BODY：
4.藥物不良反應是否記載於說明書□是 □ 否
5.藥物不良反應是否可預防□ 是□否
6.藥物不良反應型態ห้องสมุดไป่ตู้
11.記錄者意見
後續結果追蹤：□改善 □惡化 □不變 □無法得知
其他處置：
記錄者：日期：
藥品不良反應通報中心製, 1999.2.
A____該藥物在一般治療劑量時，正常的藥理作用過度增強產生的現象。
B該藥物在一般治療劑量正常服用時，產生非已知藥理作用的其他副作用。
7.藥物不良反應之嚴重度□ 輕度(無需治療、不用解藥）
□中度(需治療、導致住院或延長住院時間至少一天)
□重度(導致死亡、危及生命、需加護病房治療或需七天以上才能復原、造成永久性殘疾或先天性畸形)