特种作业申请表格模板
特殊工种特种作业人员资质报审表(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)
特殊工种特种作业人员资质报审表（范本）-实用文件整理
工程名称：
（2022 年参考新模板）
编号：
致：
项目监理机构
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
现报上本工程特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重
新统计并上报。
附件：相关资格证件。
姓名
工种
证件编号
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日
期：
发证单位
有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）： 专业监理工程师：
日
期：
本表一式 3 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各存 1 份，承包单位存 1 份。
项目特种作业人员报审表模板
项目特种作业人员报审表
GDAQ4317
致:
（监理单位）
我方于 年 月
符合要求，请予以核验。
附: 1.项目特种作业人员登记表； 2.特种作业人员证件
日 进场的特种作业人员如附表，人员证件齐全有效，经自检
专业监理工程师审查意见:
承包单位（项目章）： 项目负责人(注册章)：
年月日
总监理工程师审核意见:
专业监理工程师(签名)：
年月日
项目监理机构(章)： 总监理工程师(注册章)：
年月日
项目特种作业人员报审表
（监理单位） 日 进场的特种作业人员如附表，人员证件齐全有效，经自检
年月日 年月
特种作业申请表格模板
精心整理
特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位 申请人 联系电话 施工单位 施工方负责人 施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别 ）；
作业说明作业要求1. 谨3.. 2. 作3. 施 4. 在5. 气6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由 签名：日期：
精心整理
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、
宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业票填写模板
封等手段进行隔离
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
高处作业已采取防火花飞溅措施
动火点周围易燃物已清除
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）
签字： 签字： 签字： 签字：
年月日时 年月日时 年月日时 年月日时
向安全管 理部索要
吊装地点
填写作业场所名 吊装工具名称 填写吊装设备名称 作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号 必填
监护人
作业场所监护人签字
吊装指挥及特殊工种作业证号 必填
起吊重物质量（t）
作业时间
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
动火单位负责人
动火人
动火作业人员
年 月 日 时分 年 月 日 时 年 月 日 时分
分
LEL0%
LEL0%
LEL0%
爆炸、窒息、辐射等
序号 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
确认人
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（
）块
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水
年月日时 年月日时 年月日时
年 月 向日安全管时 理部索要
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人
作业单位名称
申请人
项目负责人签字 作业证编号
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
工作电压
特种作业票填写模板
作业单位名称
申请人
项目负责人签字
作业证编号
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
作业 时间 需填 写到 分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
填写接电人员名字
电工证号
填写接电人员证书编号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
签字同意
实施安全教育人 作业场所当班负责人签字 生产单位负责人意见
签字：
编制人：
时间应在 作业开始
年 月 日 时 分 时间前
工程技术部意见
签字：
年 月 日 时分
运营管理部意见
签字：
年 月 日 时分
安全管理部意见
签字：
年 月 日 时分
分管运营副总意见
签字：
年 月 日 时分
分管安全副总意见
签字：
年 月 日 时分
确认人
作业场所监 护人签字确
认
实施安全教育人 作业场所当班负责人签字 生产单位负责人意见 工程技术部意见
编制人：
签字：
年 月 日 时分
签字：
年 月 日 时分
运营管理部意见
签字：
年 月 日 时分
签字同意 时间应在 作业开始 时间前
安全管理部意见
申请单位 作业时间 作业地点
签字：
临时用电安全作业证
年 月 日 向 安时 全 分管 理部索要
24 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围
25 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
特种作业申请表2210
特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。
郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。
二、本《承诺书》同意向社会公开。
若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。
违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。
承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。
委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。
委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。
为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。
特种作业人员身体条件证明记录表模板
特种作业人员身体条件证明记录表
医生签字：
申请人签字：
申请人填报事项
基本信息
姓名性别工作单位
年龄
身份证号
学历
家庭住址
从事工种
工种名称工种工龄证书编号
发证日期
年
月
日
申
报
信
息
本人如实申报
具有
不具有
下列疾病或者情况
（照片）
器质性心脏 癫痫 美尼尔症 眩晕 癔病 震颤麻痹 精神病 突发性晕厥 痴呆 恐高症 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 其他妨碍从事本工种作业的生理疾病和缺陷
医疗机构填写事项
身高(cm)体重(kg)（医疗机构盖章）
年月日
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视力
左
矫正与否
是
否右 是 否
听力
左
上肢
左
右
右辩色力
下肢
左颈部和躯干右
心电图状况 正常 不正常贫血与否 是 否
结论。
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特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位申请人联系电话
施工单位施工方负责
人
施工方监护
人
作业地点委外施工部
门现场监护
人
动火级别
□一级、□二
级
施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明
作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，
2.高危险场所和重要场所未经批
准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工
单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安
申请单位申请人联系电话
全全面负责；
4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶
（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火
作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安
全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人安全主任审核
人事行政部总监批
准
签名：日期:□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动
火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共
区、工场、宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。