创伤失血性休克液体复苏
创伤性失血性休克如何急救护理
创伤性失血性休克如何急救护理创伤性失血性休克多是因为受到暴力击打后，病人的重要脏器受到严重损伤，机体发生大出血等，身体有效的血液循环变差，血流灌注严重缺乏。
而发生创伤后病人的生理与心理都会发生很大变化，所以身体发生代偿失调。
这个损伤过程造成病人创伤性失血性休克。
发生创伤性休克时，必须及时做出正确的急救与护理，才能挽救病人的生命，减少死亡的发生。
下面我们一起了解下创伤性失血性休克该如何急救。
一、入院前该怎样急救发生创伤性出血性休克时入院前的急救非常重要，这关系到病人远期预后的情况。
发生创伤病人多是通过救护车到医院救治的，所以进行现场抢救的医护人员一定要正确评估病人的病情，预见病人疾病的发展，进而采取合理有效的救治，降低死亡率的发生。
入院前的抢救一定是在争分夺秒下进行的，首先要抢救病人的生命，然后再进行相关治疗。
做好病人的护理体检，密切监测生命体征，认真观察病人的伤势情况，意识是否清醒等，积极解除威胁到病人生命安全的因素，快速建立静脉输液通道，做好止血与呼吸道通畅的处理，完成这些初步急救后，尽快送往医院。
有研究表明，入院前的抢救可使用7.5%的氯化钠高张性复苏，可有效改善血容量降低死亡的发生。
送病人到医院的途中，必须监测生命体征的变化，还要做好固定处理、复苏与止血等，在途中要做到不间断的抢救。
二、入院后的急救护理1、做好抢救的各项准备建立好抢救过程中的绿色通道，可通过网络系统，快速的将病人情况告知急诊室，根据了解到的病人情况做出各种抢救备品的准备，将入院前的护理体验中的各项结果与病人表现详细告知急救医生，保证准确无误的将病人信息传导给急诊室，做好抢救的准备工作。
2、护理评估接诊的护士要快速做好病人伤势的详细评估，将病人情况及时准确告诉医生。
动态监测病人生命体征、意识反应、血压变化、周围循环情况、尿量变化、心率变化以及指趾端温度等，保证可及时了解病情的发展，为抢救提供充足的数据。
3、建立病人抢救的护理组急诊室收到院前病情报告后，即刻组建一个完善的急救护理小组，人员要配备齐全，有组长、记录护士、执行护士、循环护士和助理护士等，每个组员都要清楚明白自己的职责，在进行抢救时做好自己的工作，提高抢救效率与成功率。
创伤性休克液体复苏的及护理进展
创伤性休克液体复苏的研究及护理进展谭 连关键词：液体复苏；创伤性休克；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３６．０５７文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅１２Ｃ－３４４１－０２ 创伤性休克伤情严重、复杂，原因多样，临床多见于低血容量性休克。
主要表现为机体有效循环血量锐减，全身组织血液灌流量不能满足机体需要而出现的循环功能障碍。
随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，创伤性休克病人死亡的原因不再是基础疾病，而是休克引起的循环功能紊乱［１］。
恰当、有效地进行液体复苏，其目的不是维持血压、更在于纠正组织缺氧。
现对创伤性休克液体复苏的方法、复苏液的选择、复苏过程的监测及护理阐述如下。
１ 液体复苏的方法１．１ 即时液体复苏 即时液体复苏是指在休克早期尽快给予大量液体并给予血管活性药物，维持循环容量，提升血压，恢复并维持重要器官的灌注，防止休克的进一步发展，这是休克液体复苏传统的方法。
１．２ 延迟液体复苏 延迟液体复苏又称限制性液体复苏，指机体处于活动性出血的创伤性休克，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后再进行足量液体复苏。
其主要机制是寻求复苏的“平衡点”，通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境［２，３］。
临床上多数创伤性休克是非控制出血性休克，近年研究表明，对非控制出血性休克，实行即时、正压的液体复苏对病人有害［４－６］。
大量、快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时还影响血管收缩反应，造成血栓移位，导致失血量增加。
刘磊等［７，８］认为，失血性休克在活动出血未控制前将平均动脉压控制在４０ｍｍＨｇ～６０ｍｍＨｇ（１ｍｍ－Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）较为适宜，不但能减少大量输液引起的不良后果，而且能够避免机体因补液不充分而发生不可逆的改变。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
创伤失血性休克患者的液体管理限制或开放
34美中国际创伤杂志2020年12月第19卷第1期创伤失血性休克患者的液体管理：限制或开放姜雪(西安交通大学附属红会医院急诊科710054)创伤是全球主要的死亡原因，近30%的创伤 死亡是由于失血造成的。
对于创伤失血性休克中 积极晶体复苏的经典原则的可取性已经引起了 许多关注。
最近一些研究表明，在失血性创伤中，在明确止血之前的早期容量恢复可能会导致失 血加速、体温过低和稀释性凝血病。
这篇综述讨 论了液体复苏和输血治疗严重创伤失血性休克 方案的进展和变化。
限制性液体复苏的概念也称 为允许性低血压复苏，避免了早期积极复苏的不 利影响，同时保持了短期内的低组织灌注水平。
允许性低血压是损害控制复苏策略的一部分，该 策略的要素是允许性低血压复苏,最小化晶体复 苏，识别和预防低体温，预防酸中毒以及早期使 用血液制品，以最大程度地纠正创伤后凝血病。
在全球范围内，伤害造成的死亡约占总死亡 人数的10%，占残疾调整生命年的15%叭40% 的创伤死亡归因于失血性休克或其并发症，受伤 后6h内的早期出血已成为可预防死亡的最大原 因。
在过去的40年中，针对因假定的出血而血压 过低的创伤受害者的标准方法是尽早、尽可能迅 速地输注大量液体121。
该治疗策略的目是迅速恢 复血管内体积和生命体征，使之正常并维持重要 器官灌注。
用于血液动力学不稳定的高容量静脉 输液已被大多数院前护理系统(如高级创伤生命 支持系统，A T L S)接受。
然而，最新的基础研究和 临床试验评估了这些指南的有效性，提示在控制 失血的情况下，积极的液体复苏可能是有害的，导致出血量增加，并随后导致更高的死亡率|31。
创伤失血性休克是一种威胁生命的疾病，创 伤未控制性失血性休克是以急性缺血、缺氧为特 征，因有效循环血量骤降，引起重要器官组织灌 流不足而导致的临床综合征|41。
90m m H g的收缩 压(S B P)通常用于定义低血压和休克。
但是，氧气 的输送取决于心输出量而不是血压。
多发性创伤伴失血性休克限制性液体复苏的疗效分析
创伤性休克限制性液体复苏的救治及护理进展
速度 、 液体输入 的温度及护理措施 。其 中护理措施 包括病 情观 察、 体位护理 、 液体复苏有效的判断等。认为在创伤性休克抢救 中 ， 采
用限制性液体复 苏、 控制血压 ， 既保证 了组织器官有效的血流灌注 ， 又可避免血 液过度稀释 所致的并发 症 ， 可以提 高生存 率 ， 但 目前
尚无制定统一 的指 南， 有待 于进 一步探 讨。
关键词 ： 创伤性休 克 ； 限制性液体复 苏； 护 理
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ —０ ０ １ ０ — ０ ３
创伤性休克是一种机体 代偿失 调综合 征 ， 主要 由于患者 突 遭暴 力打击 ， 重 要脏器受创 ， 出现 大出血现象 ， 致使 有效循环 血
休克患者 的低血 容量 在较 短时 间 内得 到有效 改 善 。但高 渗
氯化钠用量过大时可引起高氯性酸 中毒及低钾血症 。 目前提 倡 小剂量疗法 ， 每次输入 ２ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， 间隔 １ ５～ ２ ０ ｍ ｉ ｎ可重复 １次 ， 总
量 ＜ｌ ２ ｍ ｋ ｇ 。
造成血栓 移位 ， 导致失血量增加 ， 甚 至可能加重恶化患者的中枢 神经 、 呼吸系统功能 ， 增 加出血量 。 目前许 多专 家学 者采用限制
管 中渗 出 ， 在血 管中停 留时间长 ； 另一方面可 提高胶体 渗透压 ， 利于组织液 回到 血管 中 ， 进一 步有 效扩 容 ， 成 为 比较 理想 的 天然胶体替代 品。而高 渗氯化钠 经 乙基 淀粉 ４ ０注射 液是经 过
创伤性失血性休克液体复苏疗效观察
【 ｂｔａ ｔ Ａ ｓ ｃ】 ｒ
０ｂｅｆ ｅ ｏｅｐｏ ｅｔｅａｅｔ ｆ ｃ ｏ ｌ ｉ ｄｆ ｉ ｅｕｃｔｉｎａ ｄＡ ｇ ｓｉ ｕｄｒ ｕｅａｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｘｌｒ ｔ ｒｐｕｉ ｅｅｔ ｆｉ ｔ ｕｄｒｓｓｉ ｔ ｎ ｇｒ ｓ ｅｆ ｉ ｅ ｃｉｆｎ ｉ ｅｈ ｈ ｃ ｆ ｍ ｅ ｌ ａｏ ｅ ｖ ｌ ｓ ｔ
Ｍ Ｄ ；限制 高渗液体复 苏组死亡率为 １． ％ ，Ａ Ｆｌ例 ，Ｄ Ｃ０例 ，Ａ Ｄ 例 ，Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ２例 ７５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ１ Ｏ Ｓ０例。结论 【 关键词 】 创伤失血性休 克 ；积极 液体 复苏；限制液体复 苏；高渗液
限制性 高渗
液 体 复 苏治 疗 能 降低 未控 制 出血 的 患者 的 死 亡 率 ，限 制 性 高 渗 液 能 减 少 Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ和 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ的发 生率 ，提 高其 治 愈 率 。
实用心脑肺血管病杂 志 ２ １ ０ ０年 ６月第 １ ８卷 第 ６期
・
８７・ ２
・
急诊 急 救 ・
创 伤 性 失血 性 休 克 液体 复 苏 疗 效 观 察 பைடு நூலகம்
郭 新瑛 ，钱 吉琴 ，黄 兆 云 ，宋 文 ，李 芳
【 要】 目的 比较 限制液体复苏与积极液体复苏救 治创 伤失血性休克 的临床效果。方法 将符合 创伤失血性 摘
休克 患者随机分为限制液体复苏组 、积极液体复 苏组 、高渗 组、限制性液体 高渗 组 ，通过观 察手术前 患者死亡率 、术
后 ２ ｈ内死 亡 率及 多器 官功 能 衰竭 （ Ｄ ） 急性 呼吸 窘 迫 综 合 征 （ Ｒ Ｓ 的 发 生 率 及 等 指 标 进 行 比较 分 析 。 结 果 ４ ＭＯ Ｓ 、 Ａ Ｄ） 积 极 液 体 复 苏 组 死 亡 率 为 ３ ． ％ ，Ａ Ｆ３例 ，Ｄ Ｃ４例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ ２５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ５例 Ｄ ４例 ； 高渗 积 极 液 体 复 苏 死 亡 率 为 ３ ％ ， ０ Ａ Ｆ２例 ，Ｄ Ｃ２例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ３例 ； 限 制 性 液 体 复 苏组 死 亡 率 为 ２ ％ ，Ａ Ｆ１例 ，Ｄ Ｃ ｌ例 ，Ａ Ｄ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ３例 Ｄ ０ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ２例 ，
重症胸部创伤并创伤失血性休克限制性液体复苏的治疗效果
章志华
（ 永州市 中心医院 ， 湖南 永 州 ４ ２ ５ ０ ０ ６ ）
【 摘要 】目的 探讨限制性液体复苏治疗重症胸部创伤并
创 伤 失血 性休 克 的 临床 疗 效。 方法 选 择我 院收 治的 １ ２ ０ 例 重症
期、 快速 、 足量输液 ， 收缩压维持 Ｉ ＞９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 。
３ 讨 论
重症胸部创伤合并创伤失 血性 休克发生率较高 ， 可引起严
重并 发症 ， 如Ａ Ｒ Ｆ 、 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 、 Ｄ Ｉ Ｃ和脓毒血症 等 ， 甚 至导致死 亡 。
传统观点认为 ， 创伤失血性休克复苏 的完全 与迅 速与否与患者 病 死率有直接关 系 ， 认为创伤失血性休克后应 及早足量地给予 液体复苏 ， 被称为充分液体复苏或积极液 体复苏目 。 目前 ， 相关 研究表 明， 早期快速 、 大量 的输 入晶体液后并未达到理想效果 ，
选择 我院 ２ ０ １ １年 １月—２ ０ ｌ ２年 ２月收
治的重症胸 部创 伤并创伤失血 陛休克患者 １ ２ ０例 ， 将其随机分 为２ 组， 观察组 ６ ０例 ， 男５ Ｏ 例， 女１ ０例 ， 年龄 １ ８岁 ～ ８ ０岁 ， 平 均年龄（ ３ ７ ． ８ ±１ ２ ． ４ ） 岁， 开放性损伤 ９例 ， 闭合性损伤 ５ １例 ； 致
复 苏措 施 。 比 较 ２组 患 者 治 疗后 平 均 输 液 量 、 复 苏 开始 时 间 、 胶
脓毒血症发生率 、 治愈率及病死率 ， 并作 临床统计 。
１ ． ４ 统计学方法
２ 结 果
体 液量 、 急性呼吸窘迫综合征 （ ＡＲ ＤＳ ） 发 生率、 急性 肾功能衰竭
创伤失血性休克液体复苏
复苏液体的选择
晶体液
如生理盐水和乳酸林格氏 液，可快速补充血容量， 但可能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血浆胶体渗透 压，但可能导致过敏反应 或感染风险。
自体输血
回收失血，经过处理后再 输给患者，可减少异体输 血相关风险。
复苏目标与监测
复苏目标
维持正常血压、心率、尿量，保 证组织灌注和氧供。
监测指标
包括中心静脉压、平均动脉压、心 排出量、混合静脉血氧饱和度等， 以评估循环状态和组织灌注情况。
动态调整
根据监测结果动态调整输液速度和 种类，避免过量输液引起心肺功能 不全和水肿。
03 液体复苏的并发症与处理
心力衰竭
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液，患者心脏无法有效泵血，导致心力衰竭。
个体化液体复苏方案的研究
个体化液体复苏方案
由于不同休克患者的病因、病情和生理状况存在差异，因此需要 制定个体化的液体复苏方案。
生理指标监测
通过实时监测患者的生理指标，如血压、心率、尿量等，来评估液 体复苏的效果和调整治疗方案。
临床应用
个体化液体复苏方案有助于提高复苏效果，减少不良反应和并发症， 改善患者预后。
肾功能不全
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液， 肾脏无法正常排泄代谢废物，导致肾 功能不全。
详细描述
肾功能不全表现为尿量减少、血尿素 氮和肌酐升高、电解质紊乱等症状。 治疗上应立即停止输液，给予利尿剂 和透析治疗，同时调整饮食和药物治 疗，以保护肾脏功能。
04 液体复苏的未来研究方向
新型复苏液体的研发
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实 验室检查（如血常规、凝血功能、血 气分析等），可以对创伤失血性休克 进行诊断。
创伤失血性休克的液体复苏
创伤失血性休克的液体复苏郑州大学第二附属医院急诊科王明太创伤失血性休克的液体复苏有关资料表明２０００年后中国每年因交通事故死亡人数在１０万人上下，受伤人数５０万左右，居世界第一。
这还不包括其他创伤。
已成为城市的第四位和农村的第五位死因。
随着交通业和建筑业的快速发展，创伤的发病率还会有较大的增长。
所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。
创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是降低创伤死亡率的关键所在。
创伤失血性休克的液体复苏今天主要讨论以下几个问题:1.创伤失血性休克的抢救时机2.创伤失血性休克的主要表现3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏创伤失血性休克的抢救时机失血性休克是创伤时常见而严重的并发症，如果不及时有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF 等甚至死亡。
及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。
重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。
首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。
机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。
因此应抓紧伤后一小时的“黄金时间”进行救治。
国内外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最佳时期，即谓之“黄金1小时” 。
创伤失血性休克的主要表现创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。
其严重的容量失衡状态，一方面是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丢失等严重的液体损失；另一方面休克所致的血管麻痹扩张、容量增加、血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丢失等，致使血容量明显不足，客观表现出血压下降的状况。
创伤失血性休克的液体复苏创伤失血性休克早期救治的主要措施—液体复苏：有研究表明，在失血性休克的早期机体有着惊人的容纳能力，输入的液体中有1／2～2／3并不参与有效循环，而是外渗到第三间隙。
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高渗高胶溶液
• 小容量复苏：高渗高胶溶液7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容 了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。 • 二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起 的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗 盐水延长。而且所需容量小，便于携带。
输血及血液制品
• 随着临床实践的积累和研究的不断进展， 我们曾从输全血“进步”到成分输血，而 新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜 全血”。多项回顾性研究发现，按不同比 例为创伤失血性克患者大量输注新鲜冰冻 血浆与浓缩红细胞，比例越高则死亡率越 低。
• • • •
目前临床上检测pHi是采用间接方法 根据Henderson-Hasselbalch公式； pHi= 6.1+ lg[HCO3－/( PCO2×0.03)] 患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注 入30ml生理盐水,夹闭胃管, 30-90分钟抽 取胃液,弃去前10ml,留取后20ml。所得标 本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分 压(PCO2)。同时动脉采测血（HCO3-）浓度, pHi=6.1+1g [HCO3-/（PCO2×0.03)], • “胃管法”测定pHi 值不仅简单方便、经 济实用,而且测定结果准确可靠。
高渗晶体溶液
• 优点：高渗盐水的扩容效能远大于等渗晶 体溶液。降低颅脑损伤的颅内压。改善细 胞免疫功能及机体内炎症反应。 • 缺点：复苏持久性差。
7.5% 高渗NaCl 溶液
• 7.5% 氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透 压的8倍的压力, 输入血管后产生的渗透压梯度使 组织间液、细胞内液迅速向血管内转移, 导致血 容量扩张, 有效循环血量迅速增加; 高渗状态还 可使肿胀的血管内皮细胞收缩,毛细血管内径恢复 正常, 舒通微循环减轻心脏的前后负荷, 改善组 织灌流, 是逆转失血性休克的关键环节。但高渗 盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而高 渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时还 有医源性高渗状态和高钠血症的危险。 • 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％， 即能使循环复苏。
等渗晶体溶液
• 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液－－最常 用的液体、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有 普适性。 • 常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、 林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅 速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量 大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血管内，80% 转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水 肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、 凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部 位的再次出血。因此，主要用于补充功能性细胞外液的丢 失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的 。
• 复苏后碱缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘 迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率 均显著增加。 • 碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒 的减轻程度。
胃粘膜内pH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后 最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内 pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注 情况。pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循 环变化的敏感指标,其正常值为7.38±0. 03, 若pH < 7.32 时, 表明组织低灌注和 氧合障碍。
现今研究表明，常规监测并不能敏感 地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况， 而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏 膜内pH，可较好地反映全身或局部脏器的 灌注和细胞代谢状况。
乳 酸
血 乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常 值为1. 5 ～2mmol /L, 其水平的高低可以 直接反映休克的严重程度, 有效地指导复 苏, 客观地判断预后, 它作为复苏终点指 标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常 化是目前为止最好的确定复苏终点的指标。 纠正血清乳酸的时间对于病人的存活 至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能 衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其 恢复正常的时间，是合适的复苏终点。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。 • 优点：扩容效能强、扩容时间持久、所需 液体量小、组织水肿轻。 • 缺点：肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
• 毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿，经 充分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管 渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或 强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引 起组织灌注不足。 • 一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙， 则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋 巴系统引流来移除，这时胶体液的移除要 比晶体液慢很多，可出现持续水肿。
创伤失血性休克的复苏及监测 指标
河北省遵化市人民医院骨三科 岳晓东
• 我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤 者达数百万人，其中约有20%因未能得到及 时的救治而死亡，失血性休克占首位。选 择正确、及时、有效复苏以及尽早实施手 术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次 就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择 复苏液体、输血及临床观察终点指标进行 学习。
限制性液体复苏的液体种类
• 目前, 临床上常用于复苏的液体主要有晶 体液和胶体液两大类, 晶体液包括生理盐酐、明胶、羟乙基淀 粉、白蛋白和血液制品等。 • 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更 好。但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗 盐水--美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
• 用乳酸、碱缺失和胃粘膜内pH作为创伤病 人复苏的终点，如果在创伤后初24h内，不 能对所有组织灌注的三项指标都恢复正常， 则至少也要纠正一项。在这三项复苏终点 指标中，至少要选择一项作为复苏的终点。 《2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指 南》也明确指出将血清乳酸水平或碱缺失 作为评估和监测出血和休克程度的敏感指 标。
• 创伤失血性休克是严重威胁人类生命安全 的临床急危重症。早期恰当的复苏是降低 病死率的关键。复苏的时机？复苏液体的 选择？使容量状态恢复到何种程度？限制 性液体复苏到底可以延续多长时间？早期 复苏的目标值或终点是什么？哪种检测指 标对指导早期复苏以及后期的继续生命支 持最有价值？这些问题需要在临床工作中 不断学习、体会、总结。
• 创伤失血性休克是一种常见的临床急危重 症。它是1-44岁年龄段的第一位死因。 • 创伤失血性休克的处理原则：针对病因止 血、有效的液体复苏、快速转运。 • 创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧 急处理--液体复苏--快速转运至条件较好 的EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支 持--病情再评估。
• 在休克等应激状态下，机体为维持心脑等 所谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺 牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代 价而发生“选择性的血管收缩”从而导致 部分组织器官与全身缺血不成比例的、远 重于其他组织器官的损伤。胃肠道即是受 到这种影响的最重要的内脏器官之一。
• 胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流 再分布时, 缺血缺氧发生最早恢复最晚, 充当了MODS的“前哨”器官，因此测量胃 pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧。在 早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。 pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,特异性为100 %。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常，而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。 • 是否存在“隐性代偿性休克”，胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。 • “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位， 进而诱发严重的脓毒症和MODS。 • 为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHi至正常。
液体复苏到底该怎么实施
• 对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是 院前和院内未手术前治疗的首要措施。 • 充分（即刻）复苏 or 限制（延迟）复苏 • 晶体液 or 胶体液 • 等渗液 or 高渗液 • 采用何种监测指标？
• 充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、 尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环 血容量和使血压恢复到正常水平，以保证 组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一 步发展。为了恢复正常的血容量，需要输 注4-5倍于失血量的晶体液。
• 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽
快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理， 而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机 制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少 量液体以维持生命。 • 在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成 失血加速、不易形成凝血块或使已形成的 凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒 等不良后果。
碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无 氧代谢产物的水平, 能便利且敏感地反映 组织低灌注的程度和持续时间, 正常值为+ 3 ～ -3mmol /L。碱缺失的测定可评价休 克的严重性与复苏的完全性; 其加重大多 与进行性出血有关, 随着BE 负值的增加, 并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是 目前作为复苏终点比较理想的指标之一。
• 对于创伤出血或有明显出血危险的患者， 建议尽早给予氨甲环酸，建议在创伤后3 h 内给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注。 甚至对于创伤出血患者，建议在送往医院 的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。
液体复苏监测指标
传统观念中，休克与否及其程度是由血 压、心率和尿量等指标来判断，这一标准 对以血压过低、极度心动过速、少尿为特 征的失代偿性休克是有用的，但是大部分 创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后， 血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和 度仍然下降。休克的本质在于微循环障碍， 单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和 代谢状况。“休克深藏于组织中，不能仅 通过测血压发现休克”。
• “ 尽快处理”是限制性液体复苏所强调的, 要严格掌握时间窗, 不宜超过1h。其抢救 最有效的手段是尽早手术止血, 随后充分 液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌注 状态。 • 在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、 胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行 代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅1小 时，称为“金小时”。