第九章 胸内淋巴系统

第1分支的近端，又称动脉韧带淋巴结。可
在主动脉弓下方1～2个层面中显示。5区淋
巴结可根据升主动脉中心与胸主动脉中心
连线，与其内侧的4L（左下气管旁淋巴结） 和10L（左肺门淋巴结）区分。
6区
又称前纵隔淋巴结，
在第2线以下，升主动脉、主动脉弓或头臂
动脉外方的淋巴结。在主动脉弓上缘至心
底区域的连续层面上均可显示（图3－3－4 －7）。
图3－3－4－3 椎旁淋巴结示意图
3．膈上淋巴结 和第7肋软骨后方，中组在膈神经 进入膈面的附近和心包内，后组位 于膈脚后方（图3－3－4－4）。
图3－3－4－4 膈上淋巴结示意图
（三）脏器淋巴结横断面分布
脏器淋巴结主要分布于血管前或前 纵隔，气管、支气管、隆突下和主 动脉弓，以及食管周围和后纵隔的 各间隙内。
巴结）。
9区
，包括下肺静脉后壁及
肺门淋巴结
图3－3－3－1 增大的肺门淋巴结
第四节 断面解剖
一、横断面 （一）胸内淋巴结大小的影像学判定 正常人胸内淋巴结的大小存在个体
差异且与其所处的部位有关，如在头 臂静脉周围、横膈上方等部位的淋巴 结直径很少超过6 mm，而在右气管旁、 支气管周围等部位的直径最大常可达 11 mm。目前，影像学常以直径10 mm 或15 mm的阈值，作为判定淋巴结增大 的标准。
4区 下气管旁淋巴结，4R区在第2、3线 之间，中线右侧；4L区在第2、4线之间， 中线左侧。4R区在主动脉弓上缘至右上叶 支气管开口上缘区域的连续层面中显示， 4L区在主动脉弓上缘至左上叶支气管开口 区域的连续层面中显示。此区还包括邻近 食管旁的淋巴结。
5区
，位于动脉韧带、
主动脉、左肺动脉外侧，接近于左肺动脉
在横断面上对于纵隔淋巴结的测量， 多主张测量右侧淋巴结的短径，此测 量法对判定淋巴结增大更具预见性和 准确性。
值得一提的是，影像学仅可判断淋巴 结的大小而不能肯定增大淋巴结的性 质，因为恶性肿瘤转移的淋巴结，大 小有时可在正常范围之内，易造成假 阴性。
（二）胸壁淋巴结横断面分布
1． 胸骨旁淋巴结
2区 上气管旁淋巴结（左侧为2L，右侧 为2R），位于第1、2线之间气管两旁。在 肺尖至主动脉弓上缘区域的连续层面上， 气管中线的两侧，2R / L区淋巴结沿气管和 食管排列，包括上气管旁淋巴结和气管上 段后方的食管旁淋巴结。
3区 血管前和气管后淋巴结，中线处的 淋巴结属同侧。3区分为血管前和气管后淋 巴结。在气管后面的淋巴结称3P，上腔静 脉与头臂静脉前方的淋巴结称3A。
4．下气管旁淋巴结 结群位于气管中线右边，在沿主动脉 弓上缘切线的水平线和从右上叶支气 管上界延伸穿过右主支气管的水平线 之间，并在纵隔胸膜包绕之内；左下 气管旁淋巴结群位于气管中线左边， 在沿主动脉弓上缘切线的水平线和从 左上叶支气管上界延伸穿过左主支气 管的水平线之间，并在纵隔胸膜包绕 之内。
5．主动脉下（主肺动脉窗）淋巴结 位于动脉韧带，主动脉或左肺动脉外 侧，接近于左肺动脉第1分支，并位于 纵隔胸膜包围内。
6．主动脉旁淋巴结 动脉，主动脉弓或无名动脉的前侧和 外侧，上界为经主动脉上缘的切线。
7．隆突下淋巴结 隆突，但与叶支气管以下部位和肺内 动脉没有关系。
8．食管旁淋巴结（位于隆突以下） 淋巴结邻近食管壁，并在中线左侧或 右侧，不包括隆突下淋巴结。
第九章 胸内淋巴系统
学习目标：掌握胸内淋巴结各区
的影像学分布特点并能判别CT和 MRI上增大淋巴结的分区。
重点内容：胸壁淋巴结；脏器淋
巴结；胸内淋巴结分区 。
一、淋巴系统
淋巴系统是静脉的辅助结构，由各 级淋巴管、淋巴器官和散在的淋巴组 织构成。
血液经动脉运行到毛细血管时，部 分液体物质会透过毛细血管壁到组织 间隙，形成组织液。组织液与细胞完 成物质交换后，大部分通过毛细血管 的静脉端回收入血，小部分含水和大 分子物质的组织液进入毛细淋巴管成 为淋巴（液）。
1．1～9区淋巴结即纵隔淋巴结 在CT或MRI图像上首先确定5条，并分
别与相关结构相切的水平线，
第1线 在头臂静脉（左）上缘； 第2线 第3线 第4线 第5线
可根据上述5条线划分1～9区淋巴结即纵隔 淋巴结，由于淋巴结多为左右分布，按照 位置的不同，分别标记为L、R。
1区 最上纵隔淋巴结，在第1线以上。 在第6颈椎上缘至肺尖区域的连续层面可显 示。
（一）胸壁淋巴结
胸壁淋巴结位于脏、壁两层胸膜之间， 分为胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、膈上淋 巴结。
1．胸骨旁淋巴结 沿胸廓内血管排列。
2．肋间淋巴结 沿肋间血管排列。包括偏内的椎旁组 和偏外的肋间组。
3．膈上淋巴结 分为前组、中组和后组。前组在胸骨 剑突和第7肋软骨后方，中组在膈神经 进入膈面的附近和心包内，后组位于 膈脚后方。
（二）脏器淋巴结
根据淋巴结与胸内器官的关系和位置， 可分为纵隔前淋巴结、气管、支气管 和肺的淋巴结以及纵隔后淋巴结3组。
1．纵隔前淋巴结 位于上纵隔和前纵 隔内，在大血管和心包的前方。
2．气管、支气管和肺的淋巴结：按它 和气管、支气管或血管的关系可分为4 组。
（1）气管旁淋巴结 沿气管排列。气 管旁淋巴结、纵隔前淋巴结和胸骨旁 淋巴结的输出淋巴管汇合，称为支气 管纵隔干，左、右支气管纵隔干分别 汇入胸导管和右淋巴导管。
3．后纵隔淋巴结 位于上纵隔后部 和后纵隔内，沿胸主动脉和食管排 列（图3－3－4－6）。
气管支气管淋巴结
图3－3－4－5 气管支气管淋巴结示意图
食管 淋巴结
胸主动脉 淋巴结
图3－3－4－6 后纵隔淋巴结示意图
（四）胸内淋巴结分区的横断面分布
被AJCC及UICC采纳并得到统一的分区 法，将胸内淋巴结划分为14个区。其 中1～9区为纵隔淋巴结，10区为肺门 淋巴结，11～14区为肺内淋巴结。CT 和MRI有助于胸内淋巴结的检出，可 为临床提供有价值的淋巴结分区依据。 下面根据影像学特点，介绍胸内淋巴 结分区的横断面分布。
三、MRI检查
MRI在胸部淋巴结的显示上具有下列 优势：
①MRI的横断面、冠状面、矢状面等 多方位 成像，能多角度了解胸内淋巴 结的情况；
②MRI无需注射对比剂，依血液的流 空效应（大血管呈低信号或无信号 区），即可判断病变、增大淋巴结与 血管三者间的关系；
③能获得T1WI、T2 WI、质子密度及 血流等方面的信息，有利于对病变性 质的判断。
淋巴系统的应用优势
一、X线检查
由于胸内淋巴结多沿血管排列，位于体 腔的隐蔽处和肺门附近，与周围组织、器 官无良好的天然对比，如无增大一般在X线 检查中不易分辨。虽然普通X线片可以显示 肺门区淋巴结的增大，但对其大小的判定 缺乏准确性，更不能进行分区，因此为临 床提供的信息量有限。
二、CT检查
CT具有很好的密度分辨率，且克服了 常规X线检查影像结构重叠的缺点，并 在适当的窗宽、窗位下能清楚显示隐 蔽处增大的淋巴结，同时，还可对其 进行分区和测量。CT的增强扫描有助 于淋巴结与血管的分辨，以及对增大 淋巴结性质的判定。因此，CT是观察 和显示胸部淋巴结的重要检查手段。
9．肺韧带淋巴结 带内，包括位于下肺静脉后壁和以下 部位的淋巴结。
10．肺门淋巴结 巴结，远侧为纵隔胸膜返折处，淋巴 结邻近右侧中间支气管。
11．叶支气管间淋巴结 管之间。
12．叶支气管淋巴结 端叶支气管。
13．段支气管淋巴结 气管相邻。
14．亚段支气管淋巴结 段以下支气管。
第二节 X线、CT和MRI在胸内
1．前纵隔淋巴结 位于上纵隔和前 纵隔内，在大血管和心包的前方。
2．气管、支气管和肺的淋巴结
（1）气管旁淋巴结 沿气管排列。
（2）气管支气管淋巴结 位于气管 分叉的上、下方（图3－3－4－5）。
（3）支气管肺淋巴结 即肺门淋巴 结，位于肺门区。
（4）肺淋巴结 位于肺叶和肺段支 气管分支夹角处。
鉴于此，美国胸科协会（ATS）成立了 肺癌委员会，并于1983年提出新的胸 内淋巴结分区方案，此方案在定义各 区淋巴结时弃用了指示不清的“肺 门”，“纵隔”等用语，代之以固定 的解剖结构。
以上两种淋巴结分区方案均被胸部肿 瘤研究学者采用，因此又出现了许多 研究结果之间解释的困惑。
为了结束AJCC及ATS两种淋巴结分区系统 造成的临床研究参考标准的不统一，1997 年美国学者Mountain CF 参考以上两种方案
在显示胸内淋巴结的准确性上CT和 MRI并无显著差异，但在CT图像上表 现为多个小的邻近淋巴结，在MRI上 可呈一个大的肿块，易造成淋巴结增 大的假象。此外，MRI难以显示钙化， 使增大且有钙化的良性淋巴结被误为 恶性增大的淋巴结。
X线解剖
肺部由于具有良好的天然对比，肺内 淋巴结虽正常情况下在X线上无法显示， 但增大时仍可分辨是肺门淋巴结还是 肺内淋巴结。因纵隔内结构缺乏对比， 在普通X线片上无法显示正常淋巴结， 但增大的淋巴结可在过度曝光或体层 摄影片上显示（图3－3－3－1）。
胸主动脉
图3－3－4－8 淋巴结分区横断面（隆突下间隙层面）分布示意图
8区
，食管两侧的淋巴结，
但需除外7区淋巴结，在隆突稍下方30 mm
至膈区域的连续层面中可显示。在横断面
上，8区淋巴结位于心包后壁与脊柱胸段横
断面之间，食管胸部下段的两侧。以食管
断面中线为界，右侧属8R，左侧为8L。在
此扫描区域还可显示9区淋巴结（肺韧带淋
三、胸内淋巴结分区方法
胸内淋巴结的分区对胸部恶性肿瘤 的分期及预后具有重要意义。由日本 学者Naruke于1978年提出并发表的淋 巴结分区方案，被美国抗癌协会 （AJCC）接受，并得到普遍认同。此 方案对常见淋巴结出现部位的局部区 域作了数字命名，但缺乏精确的解剖 定位，因此造成了对此淋巴结分区方 案理解上的差异。
胸骨旁淋巴结表现为位于胸骨后、 中线两侧旁5 cm内，紧贴前胸壁的 小结节（图3－3－4－1）。