生活饮用水定期检查记录表
饮用水卫生安全巡查
• 九、从业人员卫生要求 • 十、协管任务
• 一、概述： • 生活饮用水卫生监督：生活饮用水卫生监 督，是卫生监督主体依法对集中式供水、二次 供水、管道直饮水单位 ，以及涉及饮用水卫 生安全产品的生产单位和个人遵守国家有关法 律法规情况进行监督管理的活动。 • 检查依据：目前我们针对生活饮用水及涉 水产品检查主要依据《生活饮用水卫生监督管 理办法》2016年修改，2016年6月1日施行， 《辽宁省生活饮用水卫生管理条例》2018年2 月施行，《二次供水设施卫生规范中华人民共 和国国家标准》《涉及饮用水卫生安全产品生 产企业卫生规范》《生活饮用水集中式供水单 位卫生规范》等
• 七、二次供水卫生要求 • 一般卫生要求 • 1、设施周围环境整洁，排水条件良好， 供水设施运转正常 • 2、设施与饮用水接触表面须保证外观 良好，光滑平整，不对饮水水质造成影响 • 3、通过设施所供给居民的饮水感官性 不应对人产生不良影响，不含有危害人体 健康的有毒有害物质，不引起肠道传染病 发生或流行，
•
Hale Waihona Puke 同时新出台的《辽宁省生活饮用水管理条例》 第 十五条 二次供水设施管理单位应当履行设施的日常维 护职责，每日对水质进行消毒剂余量检测并记录备查； 每半年进行一次常规水质检测，并将检测结果在二十四 小时内予以公示；每年自行或者委托专业技术服务机构 对贮水设施进行不少于一次的全面清洗、消毒。 • 清洗、消毒应当符合相关操作流程，保证消毒效果， 清洗、消毒后水质经检验合格方可供水。 • 业主发现二次供水水质疑似受到污染的，可以向业 主委员会或者社区报告，也可以直接向所在地人民政府 及其有关部门举报；业主委员会或者社区有权要求二次 供水设施管理单位对疑似受到污染的水质进行检测，二 次供水设施管理单位应当立即进行检测，并将检测结果 在二十四小时内予以公示。 • 执法人员在对二次供水单位进行检查时，要对供水 单位的基本情况进行详细记录，同时也要要求二次供水 单位做好管理档案，确保工作落到实处。
生活饮用水卫生管理档案
生活饮用水卫生管理档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：濮阳市华龙区卫生监督所制档案目录档案内容真实性填报承诺书华龙区卫生监督所：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求供水管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。
对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。
档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：承诺单位（公章）：承诺日期：年月日供水单位简介单位外观照片单位供水设施产权证明文件产权单位和受委托管理供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同物业管理单位的营业执照复印件单位法定代表人身份证复印件供水卫生许可证复印件生活饮用水供水单位基本情况登记表供水类别：( )供水单位内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）委托书华龙区卫生监督所：按照生活饮用水卫生安全属地化监督管理的原则，供水设施产权单位和其委托管理的物业公司是供水卫生安全管理第一责任人的责任，负责对单位内部供水设施日常检查、维修、请有资质的单位对水箱水池进行清洗消毒、负责组织单位供管水人员进行健康体检和卫生知识培训、对水质检验结果和设施清洗情况进行公示、按照卫生监督机构的要求建立供水卫生监督档案、负责供水设施的安全防护工作。
卫生监督机构依据《中华人民共和国传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》、《预防性健康体检管理办法》等法律法规的规定监督供水单位的合法供水行为。
学校饮水卫生管理自查表
是□否口
最近一次清洗消毒时间：
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是□否□
水质是Байду номын сангаас定期检验
是□否口
最近一次水质检测时间
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是口否口
检验机构名称：
CMA证书号：检测报告编号：
桶装水饮水机
有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求
是□否口
是口否口
消毒频率：
最近一次清洗消毒时间：
饮用水突发事件发生及处置
制度
有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》
是□否口
报告与处置
近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生
是□否口
发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告
是口否口
突发事件填否的，此项可不填
是口否口
管理制度
配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理
是口否口
管理人员名单：联系方式：
有健全的学校饮水卫生管理制度
是口否口
人员卫生
直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录
是口否口
人员名单：健康合格证有效期：
培训时间：
索证管理
索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件
是口否口
发生突发事件时依照预案进行有效处置
是□否口
检查人：检查时间：年月日
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□否口
产品名称、型号：卫生许可批件号：
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
SSOP验证记录表
编号：QP/DG-17-01
确认类型：■定期验证 □其他：
验证人员：夏丽丹验证日期：2017-3-19
验证项目
单项验证结论
备 注
1 加工用水的安全
是否使用加工用水
公共用水，每年经国家相关检测部门测试符合生活饮用水水质标准
自备水
自备加工用水，每半年经国家有关部门测试，符合生活饮用水水质标准
如使用手套，加工用手套应为浅色、防水、耐磨、宜清洁，或一次性手套
工作衣、帽、鞋清洁卫生
符合
3 防止交叉感染
个人卫生
制定并公布明确的个人卫生制度
良好的如厕习惯
不佩戴首饰或易脱落的其他饰物
根据生产生产需要穿着适合作业的清洁外套，戴帽子、口罩
不在暴露的食品或设备附近饮食或吸烟
生产生产前后，或被污染时，生产人员的手（手套）进行了清洗，并进行了必要的消毒
车间内、车间入口处、淋浴室、卫生间等处应设有洗手、消毒设施
使用非手动开关
洗手、消毒水温度适宜，有良好的消毒效果
有适宜的干手设施或设备
பைடு நூலகம்符合
验 证 项 目
单项验证结论
备 注
卫生间
卫生设施清洁、齐全
水冲式厕所，污水排放通畅
与车间相连的卫生间的门不能直接开向食品加工区域
卫生间有良好的排气装置，其空气不得排向车间
□没有严格执行SSOP。
□其他：
不同批次、品种生产过程中有严格分离
原料、包装物及污染物没有一起存放，没有交叉污染
不使用不清洁的包装材料
生产车间有严密的防蝇、防虫、防鼠、防尘设施，防止外来污染
在各个不同的场所及关键卫生控制步骤，设有警示牌
加工人员进行了生产技术及生产卫生操作知识的培训
饮用水卫生安全巡查制度模版(3篇)
饮用水卫生安全巡查制度模版南安市自来水公司取水口水源保护区巡查制度第一条为加强取水口水源地保护区的日常巡查和监督管理，及时发现、制止、处理和报告保护区内发生的各种破坏水环境违法行为，防范水污染事件的发生，确保饮用水源的安全、洁净，根据《南安市区饮用水水源保护区管理办法》，结合我站实际情况，特制定本制度。
第二条巡查范围(一)取水口等重点区域范围。
美林玉叶一级泵房取水口、西溪泵房取水口。
(二)水源一级保护区范围。
水库库面及水库正常高水位以上____米范围以内陆域；玉叶村上游____米处以下河面及两岸各____米范围以内陆域；东溪桥溪东溪桥大桥以下河面及两岸各____米范围以内陆域；主流环库公路下庵村上游____米以下河面及两岸各____米范围以内陆域。
第三条破坏水环境、污染水源的行为主要包括：(一)向水体内排放污水；(二)在水源保护区范围内堆放、倾倒、排放污染水体的化工原料、矿物油类、工业废渣、生活垃圾、粪便等物体；(三)在水源保护区范围内清洗贮存油类或有毒污染物的车辆、容器；(四)在水源保护区范围内进行毒鱼、电鱼、炸鱼、养殖投料、滥用化肥、倾倒施工垃圾、施工排污、喷洒____和高残留农药等行为；(五)在水源保护区范围内设置排污口；(六)在水源一级保护区范围内新建、扩建与供水设施和保护水源无关的建设项目；(七)其他破坏水环境、污染水源的行为。
第四条水源保护区巡查由我站综合监管科负责____实施，我站行政负责人为巡查总负责人，综合监管科负责人为第一责任人。
水源保护区巡查组组长为综合监管科负责人，成员为综合监管科人员。
管理站值班人员协助巡查组参与取水口等重点区域范围巡查。
第五条水源保护区巡查采用步巡、车巡、查相结合的方式。
其中取水口等重点区域范围巡查采用步巡方式；水库水源一级保护区范围采用陆路车巡和水域快艇巡查相结合；水库水源二级保护区范围采用车巡方式。
第六条水源保护区巡查采取定期巡查和不定期巡查、重点巡查和一般巡查相结合的办法，做到每日一小巡，每周一大巡，每月一次全面巡查。
生活饮用水卫生安全巡查
《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》
第六条 社区卫生服务机构提供以下公共服务： ……
（十一）协助处置辖区内的突发公共卫生事件。 （十二）政府卫生行政部门规定的其他公共服务。
饮用水卫生安全巡查内容
协助对农村集中式供水、城市二次供水和学校供 水进行巡查；
协助开展水质抽检；
发现异常情况及时报告； 协助开展供水单位从业人员业务培训。
饮用水卫生安全巡查内容
一、服务对象 辖区内居民。 二、饮用水卫生安全巡查 （一）现场巡查内容 1.农村集中式供水单位 农村集中式供水，是指农村地区从水源集中取水， 通过输配水管网送到用户或公共取水点的供水方 式。为用户提供日常饮用水的供水站和为公共场 所、居民区提供分质供水也属于集中式供水。农 村集中式供水单位主要有乡镇水厂、村供水设施， 企事业单位建设的集中式供水设施。主要监督巡 查内容有：
山东省卫生厅卫生监督所 二○一二年十一月 济南
主要内容
相关法律法规及政策依据
饮用水卫生监督协管流程 饮用水卫生安全巡查内容 饮用水卫生安全知识
Hale Waihona Puke 相关法律法规及政策依据 《中华人民共和国传染病防治法》 《生活饮用水卫生监督管理办法》
《山东省农村公共供水管理办法》等。
《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国传染病防治法》
第七十三条第一款和第二款规定：“违反本法规 定，有下列情形之一，导致或者可能导致传染病 传播、流行的，由县级以上人民政府卫生行政部 门责令限期改正，没收违法所得，可以并处五万 元以下的罚款；已取得许可证的，原发证部门可 以依法暂扣或者吊销许可证；构成犯罪的，依法 追究刑事责任：
《生活饮用水卫生监督管理办法》
重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表
附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。
一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。
2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。
10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。
二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。
2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。
生活饮用水卫生监督
卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。
2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。
3、类别按被监督单位所属行业填写。
公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。
生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。
职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。
放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。
学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。
医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。
传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。
采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。
生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。
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周河九年制学校生活饮用水定期检查记录表
检查内容存在问题拟整改措施整改时间整改单位
责任人饮用水是否来
源正常渠道
水井、水塔周边
是否存在污染
水井、水塔有无
加盖、加锁
检查人签名：学校主管领导签名:
20 年月日
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周河九年制学校生活饮用水定期检查记录表
检查内容存在问题拟整改措施整改时间整改单位
责任人饮用水是否来
源正常渠道
水井、水塔周边
是否存在污染
水井、水塔有无
加盖、加锁
检查人签名：学校主管领导签名:
20 年月日。