管道燃气入户安全检查登记表
使用燃气场所安全检查表
14 用气灶具是否自带熄火保护装置
安全管 理情况
15
负责人、从业人员是否参加安全教育培训，掌握燃气的危 害性及防爆措施
16 燃气安全使用制度是否上墙
17 是否落实专人每天对燃气进行检查并有检查记录
检查情况汇总：
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
检查人员签名：
被查单位负责人签字：
（6）开关、照明等电气设备均为防爆型；
（7）电气线路穿管敷设；
（8）气瓶间外应有“严禁烟火”标识；
□瓶装 □管道 检查情况
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
气瓶存放数量
9
在密闭房间内使用燃气是否安装机械送排风系统、燃气浓 度报警器、手动快速切断阀和紧急自动切断阀
10 是否配备灭火器材
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □不涉及 □是 □否
11 气瓶是否在检验合格有效期内
□是 □否
气瓶和 用气设 备质量
12 是否安装减压阀，连接坚固
13
钢瓶供应多台液化石油气灶具的，是否采用硬管连接，并 将用气设备固定。
50公斤： 个 15公斤： 个 具体情况
检查内容及标准
瓶装液化气存量超过420 千克时，气瓶间设置除附合第6条 规定，还应符合下列要求： 7 （1）是否单独设置，
检查情况
□是 □否 □是 □否
储存使 用安全
条件
（2）与其他民用建筑保持10米以上来自全间距 8 燃气使用场所是否自然通风良好，并设有排风扇
单位名称
燃气使用场所安全检查表
入户安全检查确认单
23 热水器四周安全间距是否合格
24 是否使用大功率燃气设备
25 是否一表供两户
26 是否使用双能源
正常 封闭 改动
正常
不正常
暗埋 封闭 改动 改管 标准
暗埋 封闭 改动 改管 标准
暗埋 封闭 改动 改管 标准
违规私接
否
软管三通 羊角阀
否
暗埋 封闭 改动 泄漏 标准
是 否 无自接阀
暗埋 封闭 泄漏 正常
注：和△两个图标同时出现时，燃气灶部分勾选 热水器部分勾选△
客户签名：
安检人员签名：
证明人签名：
（用户拒绝签字时由安检工作人员签字确认）
服务电话：
恩施人和天然气有限公司
填写说明：
1、检查内容按用户实际情况填写；并在检查结果栏打√
2、用户燃气设备检查存在安全隐患的，需当面向用户解释清楚，并请用户签字确认。
15 嵌入式燃气灶是否使用燃气专用金属波纹管
16 嵌入式燃气灶下发橱柜是否通风
17 集成灶燃气连接管与烟道、电源是否有防护
18 是否安装国家明令禁止的直排式燃气热水器
19 热水器是否安装烟道：烟道式 强排式
20 烟道是否直通到室外
21 烟道安装是否穿越客厅、浴室、卫生间
22 燃气热水器安装位置是否符合安全标准
检查地址：
入户安全检查确认单
检查日期： 年 月
日
小区
栋 门 号 用户姓名：
联系电话：
序 号
检查项目及内容
本次检查结果
1 燃气表是否被封闭或改动
2 燃气表是否运转正常
3 是否暗埋、封闭或改动：户内立管 入户管
4 表前阀是否暗埋、封闭、改动、泄漏
5 表后阀是否暗埋、封闭、改动、泄漏
燃气安全检查验收表
燃气安全检查验收表
一、检查地点
[填写检查地点]
二、检查日期
[填写检查日期]
三、检查人员
[填写检查人员姓名]
四、检查内容及结论
1. 室内燃气管道
- 检查燃气管道连接是否牢固，有无漏气现象。
- 检查燃气管道是否安装有适当的阀门，是否正常开启关闭。
- 检查燃气管道是否经过防腐处理，表面是否损坏。
- 结论：[填写结论]
2. 燃气计量表和表箱
- 检查燃气计量表是否安装牢固，读数是否准确。
- 检查燃气计量表是否有破损或其他异常情况。
- 检查燃气表箱是否密封正常。
- 结论：[填写结论]
3. 燃气具及烟道
- 检查燃气具连接是否安全可靠，有无漏气现象。
- 检查燃气具是否有破损或其他异常情况。
- 检查烟道是否疏通畅通，有无堵塞。
- 结论：[填写结论]
4. 排风设施
- 检查排风设施是否正常工作，排风管道是否通畅。
- 检查排风设施是否有破损或其他异常情况。
- 结论：[填写结论]
5. 燃气泄漏报警装置
- 检查燃气泄漏报警装置是否正常工作，是否有声音或光线报警。
- 检查燃气泄漏报警装置是否有破损或其他异常情况。
- 结论：[填写结论]
五、存在问题及处理意见[填写存在的问题及处理意见]
六、检查人员签字
[填写检查人员签字和日期]。
燃气管理安全检查表正确填写
燃气管理安全检查表正确填写燃气管理安全检查表（示例）编号：2021-001日期：2021年1月1日检查人员：张三被检单位：XXX小区燃气管理中心一、场所安全1. 室内设备是否完好，无明显损坏或老化现象。
2. 管道是否固定可靠，无松动或漏气现象。
3. 密闭空间是否通风良好，无异味或有害气体。
4. 燃气仪表、燃气灶具、燃气热水器等设备是否正常使用，无明显故障。
5. 是否存在非法改装燃气设备或私拉乱接燃气管线等违规行为。
二、供气安全1. 燃气管线是否与非燃气管道隔离，确保安全距离。
2. 燃气管道是否按照规定采用合格材料安装，并进行正确接口处理。
3. 燃气管网监测设备是否正常运行，检测数据是否符合要求。
4. 燃气管道是否有防腐蚀措施，无明显腐蚀或渗漏问题。
5. 燃气压力调整装置是否正常工作，保持合适的燃气供应压力。
三、用气安全1. 是否有燃气泄漏的危险迹象，如明显气味、燃气泄露报警器报警等。
2. 是否存在火源距燃气设备的安全距离不足或燃气设备周围存在易燃物品。
3. 是否存在长时间未使用或长时间高负荷使用的燃气设备，需进行检修或维护。
4. 燃气设备是否使用合格的燃气表，且表盘是否工作正常、读数准确。
5. 用户是否用气不当，如开启未使用的燃气设备、未关闭燃气阀门等。
四、应急措施1. 是否制定了燃气泄漏应急预案，包括报警流程、疏散措施等。
2. 是否备有燃气泄漏报警器、灭火器等应急设备，且定期检查维护。
3. 是否进行了员工燃气安全培训，提高应急处理能力。
4. 是否与相关燃气管理部门保持联系，定期进行安全排查和演练。
五、其他安全问题（可根据实际情况添加其他安全问题）备注：以上检查结果仅为示例，实际填写需根据实际情况进行详细记录。
若发现问题，应及时通知相关部门或负责人，进行整改或维修。
以上为燃气管理安全检查表的示例内容，通常情况下，需要根据具体燃气管理单位的实际情况进行填写，以保证安全检查的全面性和有效性。
填写时应详细记录每一项检查内容，如有问题应及时通知相关人员并进行整改和维修。
管道燃气居民用户安全检查表(一户一表)
9
燃具安全
安装使用符合气源要求、有熄火保护装置的燃器具且不得超期使用。
10
设施保护
未发现擅自变动户内燃气设施和燃气计量装置的情况.
11
协议及培训
供气企业与用户签订安全供、用气协议，定期入户安检：用户熟悉燃气设施和消防设施使用，熟知安全规定和应急处置流程。
4
管道安全
燃气管道标识清晰，管道及附件与电器线缆、其他管道以及厨房设施的间距符合要求，外观无明显腐蚀、污垢，未被占压和包封。
5
泄漏报警
正确安装可燃气体报警装置，设备完好有效、正常工作O
6
紧急切断
室外引入管设有紧急自动切断阀且运行正常。
7
快速切断
燃具引入管应安装手动快速切断阀旦运行正常。
8
燃器具连接管
管道燃气居民用户安全检查表（一户一表）
用户姓名及联系方式：供气单位：
用户详细地址：
序号
检查项目
检查内容及标准
问题描述
I
通风及排烟
用气房间通风良好或设置满足通风需求的机械送排风装置；燃具上方应设置有效排除燃烧烟气设施。
2
火源Байду номын сангаас一
同一房间不得使用两种及以上火源（气源3
3
管道设置
不得设置在封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室。
检查人（签名）：用户（签名）；检查时间:
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
C
现场检查
管道上设有防攀爬措施
4.5减震措施
C
现场检查
管道支架有减震措施
5
运行管理
5.1竣工资料
B
查阅竣工资料
管道竣工图纸和资料齐全
5.2巡线制度
B
查阅巡线制度
制定有巡线制度，明确巡线内容、巡线频次、信息反馈、隐患处理等要求
5.3巡线人员和设备
B
现场检查
配备有专门的巡线人员、巡线工具、泄漏检查设备等
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
序号
检查单元
检查项目
类型
检查方法
检查内容
检查情况
1
埋地管道
1.1建构筑物占压
A
对照竣工图沿线观察，必要时进行管位探测
无建构筑物占压燃气管道
1.2安全间距
A
对照竣工图沿线观察或借助GIS系统
燃气管道与建、构筑物或相邻管道之间的间距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006第6.3.3条的规定（见附录A6）
7
危旧管道改造
7.1危旧管道信息
B
查阅危旧管道统计表
有危旧管道统计表，清楚建设时间、长度、管径、连接方式等基本情况
7.2改造计划
B
查阅危旧管道改造计划
制定有危旧管道改造计划，明确改造期限和改造范围
检查人（签名）：检查时间：
2.5过路架空管道
A
现场检查并测量
燃气管道与铁路、道路、电缆及其他管道交叉时的垂直净距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006表6.3.15的要求，跨越铁路、道路的管道有醒目的限高标志和防撞措施
2.6穿墙保护措施
B
燃气安全日常检查记录
燃气安全日常检查记录燃气安全日常检查记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX小区/办公楼/学校参与人员：安全巡检员XX、燃气责任人XX检查内容：1. 燃气管道及阀门检查a. 检查燃气管道是否存在裂纹或其他损坏情况，并进行修复；b. 检查燃气阀门是否正常开关，并清理阀门周围的杂物；c. 检查燃气管道和阀门的密封性能，确保无气体泄漏存在。
2. 燃气灶具及热水器检查a. 检查燃气灶具和热水器是否燃烧充分，并观察火焰颜色是否正常（蓝色为正常）；b. 检查燃气灶具和热水器是否存在漏气现象，并使用漏气探测器进行检测；c. 清理燃气灶具和热水器的灰尘及其他杂物。
3. 燃气报警器检查a. 检查燃气报警器是否正常运行，并测试报警器的声音是否清晰；b. 更换燃气报警器的电池，确保正常工作。
4. 通风设施检查a. 检查燃气使用区域的通风设施是否完好，并清理通风口和通风管道内的堵塞物；b. 检查通风设备是否正常工作，确保空气流通畅通。
5. 安全宣传与培训a. 进行燃气安全宣传工作，提醒用户注意燃气安全知识，如燃气泄漏的危害、紧急处理方法等；b. 对小区/办公楼/学校的居民/员工进行燃气安全培训，提高燃气安全意识。
6. 其他事项a. 查看燃气供应方是否定期进行燃气管道检修，了解检修情况及结果。
检查结果：1. 燃气管道及阀门：未发现燃气管道及阀门的裂纹、损坏等情况，密封性能良好。
2. 燃气灶具及热水器：燃气灶具和热水器燃烧充分，火焰颜色正常；未发现漏气现象。
3. 燃气报警器：燃气报警器正常运行，声音清晰。
4. 通风设施：燃气使用区域的通风设施完好，通风口和管道通畅。
5. 安全宣传与培训：对居民/员工进行了燃气安全宣传和培训。
6. 其他事项：燃气供应方已定期进行燃气管道检修，检修结果良好。
改进建议：1. 建议小区/办公楼/学校定期组织燃气安全演练，提高应急处理能力。
2. 提醒用户定期更换燃气灶具和热水器的阀门和软管，确保使用安全。
管道燃气用户户内燃气设施安全检查记录表格模板
9、我公司人员是否进行安全使用宣传并发放《燃气用户手册》（是、否）
为了您使用燃气的安全，接此通知后，请根据相关规范和标准进行整改，或拨打咨询服务电话7637119，我公司将为您提供服务。
检查人员：用户签字：检查日期：年月日
管道燃气用户户内燃气设施安全检查记录表
6、管道灶具与其它能源是否同室放置。（是、否）
7、在燃气设施上是否搭接地线或悬挂重物。（是、否）
8、安装燃气器具的房间是否做卧室。（是、否）
9、我公司人员是否进行安全使用宣传并发放《燃气用户手册》（是、否）
为了您使用燃气的安全，接此通知后，请根据相关规范和标准进行整改，或拨打咨询服务电话7637119，我公司将为您提供服务。
供气单位：宁陵奥德燃气有限公司
用户姓名
用户电话
用户编号
用户地址
小区号楼单元室
总购气量
总用气量
剩余气量
检
查
内
容
1、表、灶阀、立管阀是否漏气。（是、否）
2、软管是否老化、穿墙、超过2米。（是、否）
3、两端是否管箍紧固。（是、否）
4、是否私拆、改、移、涂燃气设施或器具。（是、否）
5、燃气管道、阀门、表具是否被密封、遮掩。（是、否）
检查人员：用户签字：检查日期：年月日
是否9我公司人员是否进行安全使用宣传并发放燃气用户手册是否为了您使用燃气的安全接此通知后请根据相关规范和标准进行整改或拨打咨询服务电话7637119我公司将为您提供服务
管道燃气用户户内燃气设施安全检查记录表
供气单位：宁陵奥德燃气有限公司
用户姓名
用户电话
用户编号
用户地址
小区号楼单元室
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燃气使用区域有无易燃 易爆物
无口 有口
灶具房间高度是否低于
2.2m
低于口 不低于□
燃具
八八、、/、 使用 检杳
燃具是否符合气源种类
符合口 不符合□
安装位置是否符合规范
符合口 不符合□
使用环境的通风状况
良好口 一般口 不良口
燃具使用火焰是否正常
正常口 不正常□
泄
漏
检
测
户内管件接头（含管）
泄漏口 不泄漏□
育，请尊敬的用户在我司人员检查完毕后，核对填写内容的真实并签名确认，谢 谢您的合作！
用户意见：
用户（签名）检查人员（签名）
管道燃气入户安全检查登记表
检查单位：检查日期：年 月 日
用户姓名
家庭地址
联系通口
表号读数
检 查项 目
检查情况记录
备注
安全 用气 常识
燃气使用安全注意事项
清楚口 不太清楚口 不清楚□
出现漏气的紧急处理方 法
清楚口 不太清楚口 不清楚□口
其它
燃气 使用 环境
燃气使用区域有无第二 火源
燃具设施接头（含管）
泄漏口 不泄漏□
燃气表及其表接头
泄漏口 不泄漏□
表前阀及其气嘴阀
泄漏口 不泄漏□
燃气 表具 及阀 门检 查
表具位置的通风状况
良好口 一般口 不良口
表前阀、灶前阀是否便于 启闭
便于口 不便于□
表壳锈蚀程度
无口 一般口 严重□
铅封/计数器/表壳是否 完好
完好口 不完好□
计量是否正常（小火转 动）
正常口 不正常□
其它
室内 管道 检杳
管道有无私自改动
无口
有口
燃气管道是否牢固
牢固口
不牢固□
管道穿墙、楼层有无套管
无口
有口
燃气管道有无搭接重物
无口
有口
燃气管道有无锈蚀现象
无口
有口
燃气管道外观有无损坏
无口
有口
胶管是否老化
否口
是口
胶管与管道、燃具连接处
有无管卡固疋
无口
有口
其它
备注：根据国家相关规定需对燃气用户作上列安全检查和安全用气常识宣传、教