山大二院质控办主任
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明山大二院作为一家三级综合医院，其评审标准条款评价要素与方法说明对医疗质量和标准起着重要的作用。
以下是对于这些要素和方法的说明：一、医疗质量评价要素1.临床效果评估：评估疗效的好坏，包括病情缓解、康复情况以及患者满意度等。
评估方法：通过视察、随访以及患者满意度调查等方式进行评估。
2.医疗安全评估：评估医疗过程中的安全性，包括手术风险、感染控制等。
评估方法：通过查阅病历资料、手术报告等进行评估。
3.医疗质控评估：评估医院的质控措施的实施情况，包括病案管理、药品管理等。
评估方法：通过检查各项制度、文件以及评审人员的访谈等方式进行评估。
4.医疗资源评价：评估医院的人力、物力和财力等资源配置情况。
评估方法：通过查阅财务报表、检查人员编制等方式进行评估。
5.患者权益保护评估：评估医院对患者权益的保护情况，包括信息安全、隐私保护等。
评估方法：通过查阅相关政策文件、患者投诉处理情况等方式进行评估。
二、评价方法说明1.数据收集：评审人员通过查阅医疗记录、质控报告、财务报表等方式，收集与评估要素相关的数据。
2.问卷调查：评审人员可以设计问卷，通过随访或者在院患者进行调查，了解患者对医疗质量和标准的评价。
3.视察访谈：评审人员可以进行实地视察，对医院的各项工作进行观察和访谈，了解实际情况。
4.文件查阅：评审人员可以查阅医院的各类文件和制度，了解医院的政策和管理情况。
以上方法可以综合运用，互相印证，确保评价结果的客观性和准确性。
在评价过程中，评审人员应具备相关的医疗背景和评审经验，以确保评价的科学性和权威性。
总之，山大二院三级综合医院的评审标准条款评价要素和方法说明对于评估医疗质量和标准起到了重要作用，在评价过程中，应充分运用各种评估方法，确保评价结果的客观性和准确性，以提升医院的质量和标准水平。
神经外科二级护理质控方式在提高临床护理质量中的作用
神经外科二级护理质控方式在提高临床护理质量中的作用作者：纪雪梅梅喜庆孙晓娜来源：《中国卫生产业》 2014年第22期纪雪梅梅喜庆孙晓娜青岛大学医学院第二附属医院护理部（青岛市中心医院），山东青岛 266042[摘要] 目的探讨科室内部二级护理质控方式，有效提高临床护理质量。
方法在神经外科实行科室二级质控管理，成立科室质控小组。
采用护士长一级质控与绩效奖金挂钩，质控小组二级开放式质控不纳入绩效的考核模式对护理质量进行管理。
结果改进后的质控模式极大地调动护理人员工作积极性，质控成绩较改进前有明显提高。
结论科室内部二级质控模式的实施能够切实促提升护理质量，在临床护理工作中作用显著。
[关键词] 神经外科；护理；质量管理；二级质控管理;护理质量[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0117-02护理质量管理是临床护理工作的核心内容，是保证患者护理安全的重要措施。
科室护理质控是医院护理质控的基础环节，它能够从根本上反应临床护理存在的问题。
科室既是医院护理制度的执行者，也是护理问题最早的发现者。
科室的质量控制和管理是提高护理质量的关键[1]。
如何正确地对科室内部护理质量进行有效地控制，持续提高护理质量，是每位护理管理者首先考虑的问题。
我院神经外科自2013年1月起改变科室质控形式，采用科室内部二级质控模式，护理质量得到有效提高，取得成果满意，报道如下。
1临床资料本科室拥有开放床位46张，护理人员21人。
职称：主管护师4人，护师12人，护士5人；学历：研究生1名，本科8人，专科10人，中专2人。
回顾性分析改进前2012年1月~12月及改进后2013年1月~10月科室质控数据，并进行比较。
2方法2.1成立科室质控小组护理部统一制定《护理持续改进质控标准》，要求对病区环境、患者安全，医院护理感染，护理文书，危重患者护理质量，基础护理，优质护理示范病区，护理技术操作，急救物品，特一级护理共9项进行质控。
关于成立护理质量与安全管理委员会的通知
关于成立护理质量与安全管理委员会的通知为进一步加强护理质量与安全管理，不断提高护理水平，加强护理质量的核心管理，减少护理不良事件发生，落实各项规章制度，保障护理安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进。
经院务会研究决定，成立医院护理质量与安全管理委员会，现将其组成人员及职责通知如下：1.组成主任委员：边子虎副主任委员：胡白娥委员：舒娟、熊晒、陈小珍、朱淑平、黄兰兰、乔宇洁、李玲芳、胡桑婷、郭琴清秘书：胡白娥（兼）2.职责2.1在分管院长领导下，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进医院整体护理质量的提高。
2.2负责草拟、制定、修改和完善医院、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，督查全院各科室落实执行情况。
2.3制定医院护理年度工作计划、护理质量和安全管理方案及持续改进方案。
2.4对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，并提出整改措施，落实整改，体现护理质量持续改进。
2.5监控各科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。
2.6对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。
2.7定期召开管理会议，总结护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。
关于健全医院感染管理组织的通知院属各科室：为切实加强医院感染管理，依据《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范》，建立医院感染管理三级质控网，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。
经院务会研究决定，各级组织人员及职责如下：一、医院感染管理委员会（一）组成主任：廖忠林副主任：许永武、边子虎、严淑香成员：熊中桃、胡白娥、章征源、邓名山、张先达、邓小兵、郑竞舟、程兆佳、周金山、汪春华、张小玲、袁海山、万赣根、张洪、陈小珍、舒娟、朱淑平、黄兰兰、乔宇洁、李玲芳、胡桑婷、郭琴清、熊晒、刘丹秘书：严淑香（兼）（二）职责1.认真贯彻医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施.2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)
医疗质量缺陷管理办法第一章总则第一条医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。
医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。
为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。
第二条本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。
第三条本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。
对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。
凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。
第四条检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。
对查实的医疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。
对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。
经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。
对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。
条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。
第二章基本要求第五条执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。
违者扣30元/例。
第六条诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。
因服务态度差引发投诉的扣30元/例。
禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。
关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知
关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2018.12.07•【字号】鲁卫办字〔2018〕234号•【施行日期】2018.12.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗质量正文关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知鲁卫办字〔2018〕234号各市卫生计生委（中医药管理局），委属（管）医疗卫生机构：为进一步健全医疗质量控制中心工作体系，提升医疗质量管理与控制水平，有效保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《山东省医疗质量控制中心管理办法》。
现印发给你们，请遵照执行。
山东省卫生健康委员会2018年12月7日山东省医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设，全面提升医疗质量安全管理水平，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本办法。
第二条质控中心指由卫生健康行政部门设立，受卫生健康行政部门（含卫生计生、中医药部门，下同）委托，承担医疗质量管理与控制工作的组织。
质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。
第三条各级卫生健康行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，组织、指导质控中心开展医疗质量管理和控制工作，推进质控管理覆盖各级各类医疗卫生机构。
第二章职责第四条省卫生健康委负责制定全省质控中心管理办法，建立健全省级质控工作体系，规划、设立省级质控中心，指导全省医疗质量管理与控制工作。
各级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设立、管理和考核等工作，定期召开工作会议，总结交流经验，研究部署质控工作。
根据质控中心所承担的任务和工作需要，给予适当的经费、政策等相关支持。
第五条质控中心经卫生健康行政部门同意或委托，承担的职责任务包括：（一）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求；（二）制定质控工作方案，开展质量评价、考核评估和督导检查，提出改进意见；（三）定期收集、汇总、分析质量管理相关指标数据，形成质控工作报告，定期发布质控工作简讯；（四）开展本专业质量管理和诊疗、技术规范化培训；（五）推进建立质控工作网络和信息化质控工作平台；（六）开展专业发展现状调查和研究；（七）完成卫生健康行政部门安排的有关任务。
医院质量控制专员管理办法
医院质量控制专员管理办法第一章总则第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。
第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。
第三条本办法适用于医院所有质量控制专员（以下简称“质控员”)。
第二章质控员定义、任职要求及分类第四条质控员全称为“质量控制专员”，英文名“QualityControlSpecialit”，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。
第五条依据我院质量控制中心规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求及政策为:（一）中级（含）及以上医、技、药系列人员;（二）原则上以年为单位进行轮派;（三）任职期间及离任后一年内，质控员发表的与质量管理相关的论文，在职称晋升中享受同等待遇对待;（四）凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技、药人员，必须担任过质控员并持有质控员任职考评合格证书，否则在晋升过程中一票否决。
第六条质控员分为两类:即由科室（医疗组）为单位上报的科室质量控制人员（以下简称“科级质控员”)，和经培训考核后遴选出的院级质控员（以下简称“院级质控员”)。
第七条质控员与本科室（专业组）的科主任（专业组长)、护士长共同组成“科室（专业组）质控小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。
第三章质控员工作职责第八条科级质控员为本科室（专业组）质控工作的主要责任人，主要协助科主任（专业组长）做好科室质量控制工作，具体职责有以下七方面内容:（一）制定计划1.年度计划:在科主任（专业组长）指导下，每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标;2.月度计划:参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报》中扣分项和我院医疗核心制度，结合科室情况，每月选定两个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“质量与安全学习与自查会”。
山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗
山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】晋卫医政[2014]15号【发布部门】山西省卫生和计划生育委员会【发布日期】2014.04.04【实施日期】2014.04.04【时效性】现行有效【效力级别】XP10山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部的通知（晋卫医政〔2014〕15号）各市卫生局、委直委管医疗机构：按照我省医疗质量控制体系建设规划，我委决定成立委医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部，依托设置单位分别为为山西医科大学第二医院（骨科、风湿免疫科）、省人民医院（神经外科）和山西医科大学第一医院（内分泌科）。
专科医疗质量控制部的设置实行动态管理，每3年为一周期。
本次确定的骨科等4个医疗质量控制部负责期限截至2017年4月。
各医疗质量控制部要严格按照原省卫生厅《关于修订山西省卫生厅医疗质量控制中心建设实施方案的通知》（晋卫办医政〔2010〕31号）要求和职责开展工作。
附件：1.骨科医疗质量控制部人员组成及设置2.神经外科医疗质量控制部人员组成及设置3.内分泌科医疗质量控制部人员组成及设置4.风湿免疫科医疗质量控制部人员组成及设置山西省卫生和计划生育委员会2014年4月4日附件1：骨科医疗质量控制部人员组成及设置一、人员组成主任：吕智教授山西医科大学第二医院副主任：马迅教授山西大医院韩树峰教授山西医科大学第一医院宋洁富主任医师山西省人民医院王东教授山西医科大学第二医院纪斌平主任医师山西华晋骨科医院杨建业主任医师潞矿集团总医院成员：赵斌主任医师山西医科大学第二医院张志强主任医师山西医科大学第二医院常文凯副主任医师山西医科大学第二医院冯晧宇副主任医师山西大医院魏杰主任医师山西省人民医院徐彬主任医师山西医科大学第一医院郭志坚副主任医师太原市中心医院张邵军主任医师武警山西省总队医院董友主任医师大同市第五人民医院沈建业主任医师朔州市第三人民医院刘晋平主任医师忻州市人民医院史宝明主任医师阳煤集团总医院。
关于成立医疗质量管理委员会通知
关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：张保才（院长）副主任：兰刚（医务科科长）唐艳（护理部主任）张淑梅（院感办主任）高俊贺（公卫办主任）吕成林（业务副院长）成员：兰刚（内科主任）吕钦奎（外科主任）孙传亮（外科副主任）高桂玲（妇产科主任）吕钦鹏（检验科主任）刘素英（彩超室主任）二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
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山大二院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华主任莅临沂水中心医院指导迎评创甲工作
5月26日，沂水中心医院邀请山东大学第二医院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华对“三级综合医院评审标准实施细则”进行解读。
全院干部职工800余人聆听了讲座。
讲座前，许玉华主任深入到急诊科、影像科、神经外科、神经内科、心内科等科室，对科室的迎评创甲工作进行了具体指导和深入调研。
讲座中，许主任结合沂水中心医院当前实际情况和评审达标要求，详细解读了《三级综合医院评审标准》（2011年版）的内涵，并就评审体会、迎评注意事项、评审模式等进行了细化讲解。
许主任采用形象生动的事例，紧密结合医院日常工作，使大家对评审标准有了更直接的理解，对促进医院等级评审工作具有积极意义。
窦忠东院长借讲座之机，针对迎评创甲工作提出了五点要求：一是要统一认识，认识到评审是一个系统，绝不单单是为了要一块“三甲”的牌子，不是为了应付评审专家，而是要通过评审这一过程，全面提升医疗质量，要借评审之机做强院之实，为沂蒙百姓提供更好地健康保障。
二是要正确认识目前状况，虽然我们的迎评创甲工作进入自查整改的第二阶段，但第一阶段的工作还存在不全面、不完整之处，对此要有清晰的认识。
三是要明确目标，划分职责，分清责任，特别是科主任、护士长一定要读透标准细则，尽职尽责地把这一工作做好。
四是要做好“流汗”“流泪”和“流血”的准备，认识到我们的工作离标准差距还很大，要想通过达标，还会有一个漫长的过程，还需要大家辛勤的付出和努力。
五是要放眼未来、立足现在，从现在开始丢掉幻想、懈怠，真抓实干，踏踏实实地做好迎评创甲工作。